姚振強(qiáng)，周祖邦

（甘肅省人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

近些年來，前列腺癌的診斷率和檢出率逐年上升[1]。在發(fā)達(dá)國家，每10萬人中大概有119.9例前列腺癌患者，在我國，每10萬人中大概有1.6例前列腺癌患者[2]。超聲尤其是經(jīng)直腸超聲已成為前列腺檢查的重要手段，不僅可以鑒別良惡性，還可以對前列腺進(jìn)行活檢及治療。但是由于前列腺解剖位置特殊，超聲圖像存在一定的重疊及混淆陰影，單純經(jīng)直腸二維圖像對前列腺進(jìn)行診斷存在一定局限性[3]。隨著超聲造影（CEUS）技術(shù)的發(fā)展，其在前列腺結(jié)節(jié)診斷中的優(yōu)勢越來越明顯，主要是因?yàn)橥ㄟ^超聲造影可以觀察到前列腺惡性結(jié)節(jié)血流灌注情況，比較正常前列腺和前列腺惡性結(jié)節(jié)之間不同的血管構(gòu)架。而且通過超聲造影繪制動(dòng)態(tài)血管模式曲線（Dynamic Vascular Pattern Curve，DVPC）及時(shí)間強(qiáng)度曲線（Time-Intensity Curve，TIC），可以為前列腺惡性結(jié)節(jié)提供定量診斷[4]，但在前列腺疾病應(yīng)用中仍處于研究發(fā)展階段[5]。本研究通過經(jīng)直腸超聲二維圖像特征及CEUS特征曲線，建立Logistic回歸方程，評估該方程在前列腺結(jié)節(jié)中的應(yīng)用價(jià)值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2016年5月到2018年2月于我院就診的經(jīng)病理證實(shí)的前列腺結(jié)節(jié)218例，年齡50～82歲，平均（69.4±8.3）歲。所有患者均簽署CEUS知情同意書。其中74例為惡性結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)最大徑0.5～3.5 cm；144例為良性結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)最大徑0.3～4.3 cm。

1.2 儀器與方法

采用PhilipsEPIQ7型彩色超聲診斷儀，造影劑選用生理鹽水稀釋后的聲諾維超聲造影劑。囑患者前一天進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，擴(kuò)陰器擴(kuò)開肛門括約肌，充分消毒肛周，用經(jīng)直腸探頭獲取前列腺結(jié)節(jié)的大小、邊界、個(gè)數(shù)、形態(tài)、回聲、鈣化及血流情況，記錄數(shù)據(jù)，然后啟動(dòng)造影模式對患者行CEUS，經(jīng)靜脈（一般是肘靜脈）注射聲諾維稀釋液2.5 ml，生理鹽水5 ml沖管推送，觸發(fā)計(jì)時(shí)器并對視頻進(jìn)行錄制，選取前列腺結(jié)節(jié)中央及前列腺周圍為感興趣區(qū)，得到DVPC和TIC。

1.3 圖像診斷標(biāo)準(zhǔn)

前列腺結(jié)節(jié)描述中所涉及的邊界、形態(tài)、鈣化、血流分級[6]、增強(qiáng)水平及增強(qiáng)均勻性等非量化參數(shù)均由2位及以上高級職稱醫(yī)師共同診斷得出，而增強(qiáng)時(shí)相由計(jì)時(shí)器所顯示的時(shí)間提供。血流分級標(biāo)準(zhǔn)：血流信號豐富，2支以上CDFI（彩色多普勒血流成像）可測分支血流信號即為Ⅲ級；腺體周邊或內(nèi)部出現(xiàn)2處以上點(diǎn)狀或條狀CDFI信號即為Ⅱ級；腺體周邊或內(nèi)部探及2處或2處以下血流信號即為Ⅰ級；未探及血流信號即為0級。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 218例前列腺結(jié)節(jié)病理結(jié)果

病理結(jié)果顯示，74例前列腺惡性結(jié)節(jié)中，73例為前列腺腺細(xì)胞癌，1例為移行細(xì)胞癌。144例良性結(jié)節(jié)中，98例為前列腺良性增生，40例為前列腺上皮內(nèi)瘤，6例炎性改變。

2.2 單因素分析結(jié)果

單因素分析結(jié)果顯示，有鈣化、血流分級Ⅰ級、邊界不清、低回聲、形態(tài)不規(guī)則、低增強(qiáng)、不均勻增強(qiáng)、DVPC為正負(fù)雙向波、TIC快進(jìn)快出為診斷鑒別前列腺惡性結(jié)節(jié)的重要指標(biāo)（P<0.05）。而在診斷準(zhǔn)確率方面，結(jié)節(jié)形態(tài)不規(guī)則、低增強(qiáng)及鈣化的診斷準(zhǔn)確率分別為75.69%、73.85%和69.72%。見表1～3。

表1 前列腺良惡性多模態(tài)超聲征象單因素分析

表2 多模態(tài)經(jīng)直腸超聲征象對前列腺結(jié)節(jié)的診斷效能[n（%）]

表3 前列腺結(jié)節(jié)TIC及DVPC類型比較

2.3 Logistic回歸模型多因素分析結(jié)果

建立Logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析，Logistic回歸模型的自變量為上述前列腺超聲特征，因變量為病理結(jié)果：Logistic（P）=7.591＋1.396×形態(tài)不規(guī)則-1.498×鈣化-1.416×低增強(qiáng)-1.024×不均勻增強(qiáng)。前列腺良性負(fù)向波及惡性正負(fù)雙向波DVPC圖見圖1。

圖1 前列腺良性負(fù)向波及惡性正負(fù)雙向波DVPC圖

分析顯示，形態(tài)不規(guī)則、鈣化、低增強(qiáng)、不均勻增強(qiáng)是前列腺惡性結(jié)節(jié)的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)（P<0.05），ROC曲線下面積為0.90，見表 4、圖 2。

表4 前列腺結(jié)節(jié)Logistic回歸分析

圖2 Logistic回歸模型鑒別前列腺結(jié)節(jié)ROC曲線

3 討論

3.1 前列腺癌早期診斷意義重大

隨著前列腺檢查手段的不斷豐富、多模態(tài)經(jīng)直腸超聲的發(fā)展，前列腺結(jié)節(jié)的檢出率有了明顯的提高[7]。前列腺癌在病理分型上以腺癌居多，上皮源性惡性結(jié)節(jié)的骨轉(zhuǎn)移發(fā)生概率高，前列腺癌的早期診斷對患者的預(yù)后有很重要的意義[8]。

3.2 DVPC與TIC曲線在前列腺癌早期診斷中的作用

2016年4月美國和歐洲泌尿外科協(xié)會(huì)兩大學(xué)會(huì)發(fā)布的《前列腺癌診療指南》[9]提出懷疑前列腺惡性結(jié)節(jié)時(shí)具有以下特點(diǎn)：血液供應(yīng)豐富、結(jié)節(jié)回聲低且回聲不規(guī)則、伴或不伴鈣化、結(jié)節(jié)邊界不清。而在前列腺惡性結(jié)節(jié)經(jīng)直腸CEUS的特點(diǎn)中，DVPC反映了前列腺惡性結(jié)節(jié)與周圍正常前列腺組織增強(qiáng)程度的相對值，在惡性組織中主要以正負(fù)雙向波（%）和正向波（%）為主，良性主要以負(fù)向波（%）為主[10]；而TIC反映了前列腺結(jié)節(jié)與周圍正常前列腺組織造影灌注速度。在惡性組織中主要以快升為主型，上述CEUS特點(diǎn)均與前列腺發(fā)生惡變后本身血管變化有關(guān)[11]，當(dāng)前列腺惡變后新生血管及分支增多，使得造影劑能夠很快進(jìn)入惡性結(jié)節(jié)內(nèi)部，TIC上升支斜率就會(huì)很大。惡變后的前列腺結(jié)節(jié)內(nèi)部也容易形成微血管動(dòng)靜脈瘺，造影劑退得很快，TIC下降支斜率也很大[12]。

3.3 建立Logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析對前列腺癌早期診斷及鑒別診斷價(jià)值較高

在超聲征象單因素分析研究中，結(jié)節(jié)的大小差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明前列腺癌的發(fā)病及良惡性與結(jié)節(jié)大小沒有必然聯(lián)系。而結(jié)節(jié)所表現(xiàn)出來的鈣化、形態(tài)不規(guī)則、低增強(qiáng)、不均勻增強(qiáng)均能夠?yàn)榍傲邢俳Y(jié)節(jié)良惡性鑒別提供證據(jù)。在診斷準(zhǔn)確率方面，結(jié)節(jié)形態(tài)不規(guī)則、低增強(qiáng)及鈣化的診斷準(zhǔn)確率分別為75.69%、73.85%、69.72%，說明結(jié)節(jié)本身的生物學(xué)特性在診斷中依然占主導(dǎo)地位。在Logistic回歸模型中，ROC曲線面積0.90，說明Logistic方程對前列腺惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷價(jià)值較高。