王 娟，王 軍，遲 婷，梁 瑛，曹海莉，甘曉霞

（甘肅省腫瘤醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050）

甲狀腺癌是內(nèi)分泌系統(tǒng)及頭頸部最常見的惡性腫瘤[1]，近年來相關(guān)研究結(jié)果顯示，甲狀腺癌在全世界發(fā)病率呈快速增長(zhǎng)趨勢(shì)[2-4]，居女性惡性腫瘤發(fā)病率第4位，以手術(shù)為主結(jié)合內(nèi)分泌抑制以及碘131內(nèi)照射的綜合治療是甲狀腺癌的主要治療方法，手術(shù)后患者需終身服用甲狀腺激素進(jìn)行內(nèi)分泌抑制治療。如患者疾病認(rèn)識(shí)度低，自我管理能力差，無法堅(jiān)持長(zhǎng)期合理、科學(xué)用藥，會(huì)導(dǎo)致血液中甲狀腺激素水平波動(dòng)，影響治療效果，降低生活質(zhì)量，導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加。延續(xù)護(hù)理是給予患者出院后治療、康復(fù)過程中的護(hù)理延伸，以幫助完善患者的自我管理為目的。自我管理教育突出患者在慢性病康復(fù)過程中自我管理的中心作用，提高患者自我疾病管理的能力。本研究通過對(duì)甲狀腺癌術(shù)后患者實(shí)施延續(xù)性健康教育來提高患者治療依從性，從而達(dá)到提高生存質(zhì)量的目的，顯示出較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年10月至2018年10月我科收治的76例分化型甲狀腺癌術(shù)后采用甲狀腺激素抑制治療的患者作為研究對(duì)象，符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的患者使用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（采用延續(xù)性健康教育）和對(duì)照組（采用常規(guī)護(hù)理），各38例。觀察組中男5例，女33例；年齡30～62歲，平均年齡（39.32±5.19）歲；患者疾病TNM分期為T1-2N0-2M0，Ⅰ期8例，Ⅱ期25例，Ⅲ期5例。對(duì)照組中男7例，女31例；年齡29～65歲，平均年齡（38.64±6.89）歲；患者疾病TNM分期為T1-2N0-1M0，Ⅰ期 11例，Ⅱ期23例，Ⅲ期4例。兩組患者在性別、年齡、疾病分期、手術(shù)方式方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表 1。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）入院甲狀腺細(xì)針穿刺（FNAB）細(xì)胞學(xué)診斷、術(shù)后病理診斷為甲狀腺癌患者；（2）需行甲狀腺切除手術(shù)治療者；（3）治療前無抑郁、焦慮等心理疾病病史；（4）患者具有初中以上文化程度，具有良好的理解能力；（5）無嚴(yán)重內(nèi)科疾病病史；（6）無家族性精神類病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡小于18歲或者大于70歲者；（2）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；（3）因心理、智力、語(yǔ)言溝通等各方面原因無法完成治療方案者；（4）合并嚴(yán)重心、肝、腎功能衰竭，明顯影響預(yù)后的患者。本研究獲甘肅省腫瘤醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行常規(guī)護(hù)理指導(dǎo)，包括甲狀腺癌的相關(guān)知識(shí)、頸部功能鍛煉的方法、飲食指導(dǎo)、并發(fā)癥的觀察。教育形式及時(shí)間：責(zé)任護(hù)士于患者入院時(shí)、手術(shù)前及手術(shù)后常規(guī)指導(dǎo)患者，出院時(shí)根據(jù)醫(yī)囑對(duì)患者進(jìn)行藥物服用指導(dǎo)，出院后1周內(nèi)進(jìn)行電話隨訪1次。

1.2.2 觀察組 觀察組在常規(guī)護(hù)理指導(dǎo)的基礎(chǔ)上，采用延續(xù)性健康教育方案進(jìn)行護(hù)理干頂，以電話隨訪、定期家訪、組織講座的形式進(jìn)行。分別在分化型甲狀腺癌患者出院前，出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月時(shí)進(jìn)行5次延續(xù)性健康教育干預(yù)，具體如下。

（1）出院前主動(dòng)護(hù)理干預(yù)。①評(píng)估：生活方式信息收集及評(píng)估、心理評(píng)估、頸肩功能評(píng)估和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估，根據(jù)患者的自我管理知識(shí)及行為情況為患者制訂自我管理方案。隨訪護(hù)士進(jìn)行登記，加入“蝶之翼”微信群和公眾號(hào)，詳細(xì)告知患者出院的注意事項(xiàng)，隨訪護(hù)士及時(shí)解答患者微信群中疾病相關(guān)問題。②疾病醫(yī)學(xué)管理：征得家屬同意后向患者介紹甲狀腺癌的發(fā)病因素、癥狀、體征、病程以及預(yù)后等相關(guān)知識(shí)?；颊叱鲈呵坝韶?zé)任護(hù)士評(píng)估其自我管理情況，發(fā)放甲狀腺癌防治自我管理知識(shí)手冊(cè)，避免由于聽力和溝通存在理解偏差，同時(shí)方便患者閱讀。包括：根據(jù)患者術(shù)后病理分期及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果，為甲狀腺癌患者確定復(fù)診的時(shí)間，分析患者術(shù)后出現(xiàn)頸功能障礙的原因、機(jī)制、常見問題，并教會(huì)患者頸部不適的處理方法及康復(fù)手段；告知患者定期按時(shí)服藥的重要性、注意事項(xiàng)。對(duì)患者家屬進(jìn)行相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，提高其對(duì)本病的認(rèn)知，協(xié)助患者共同管理并配合積極治療。③日常生活管理：發(fā)放個(gè)性化生活方式矯正處方，幫助患者制訂合理的健康飲食計(jì)劃，根據(jù)疾病中醫(yī)分型發(fā)放養(yǎng)身營(yíng)養(yǎng)處方，為患者量身定制合理的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，并告知患者相應(yīng)的注意事項(xiàng)。同時(shí)制訂居家護(hù)理方案，幫助患者戒除不良生活習(xí)慣，養(yǎng)成正確良好的生活習(xí)慣。④心理行為管理：出院前針對(duì)患者癌性恐懼心理開展心理干預(yù)，甲狀腺癌術(shù)后患者溝通不良情緒可能對(duì)疾病的發(fā)生及預(yù)后產(chǎn)生影響，以甲狀腺癌的整體預(yù)后良好為依據(jù)，消除患者恐懼不安的情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。對(duì)于焦慮抑郁心理中度嚴(yán)重的患者，由我院健康促進(jìn)科專職心理治療師會(huì)診，分析患者產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)性情緒的主要原因及評(píng)判嚴(yán)重程度，精準(zhǔn)對(duì)接，給予干預(yù)及心理疏導(dǎo)，提高治療依從性。對(duì)嚴(yán)重焦慮抑郁患者，及時(shí)與醫(yī)生、患者、心理咨詢師三方溝通交流，進(jìn)行信息互補(bǔ)，由心理咨詢師為患者實(shí)施個(gè)體化的、一對(duì)一的心理干預(yù)。⑤藥物安全管理：患者依從性是按照醫(yī)囑進(jìn)行治療、隨訪的一項(xiàng)重要指標(biāo)，它直接影響對(duì)所患疾病的控制率和治愈率。因此，對(duì)于依從性差的患者，通過干預(yù)改善服藥依從性非常必要。根據(jù)醫(yī)生為患者開具的口服藥醫(yī)囑，為患者制訂規(guī)范的口服藥標(biāo)簽及宣傳手冊(cè)，把定制的藥物小標(biāo)簽貼在患者相應(yīng)的口服藥盒上，并發(fā)放宣教手冊(cè)，讓患者及家屬知曉正確服藥方法。在患者出院時(shí)，詳細(xì)為患者講解各類藥品的劑量、口服時(shí)間及不良反應(yīng)，每位患者熟練掌握常規(guī)藥物的服用方法及注意事項(xiàng)，出院后3天、7天隨訪護(hù)士用電話隨訪患者安全服藥的情況、甲狀腺激素的服藥劑量準(zhǔn)確度、與食物的間隔時(shí)間、知曉藥物副作用并能自己判斷的情況。

（2）出院后干預(yù)?；颊叻謩e在出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月的時(shí)間節(jié)點(diǎn)來醫(yī)院復(fù)查，并進(jìn)行自我管理干預(yù)，出院后1個(gè)月內(nèi)電話隨訪每周一次，每次30～60分鐘，出院后3個(gè)月內(nèi)電話隨訪每半月一次，每次15～30分鐘，首先評(píng)估患者自我管理方案的實(shí)施情況，針對(duì)患者在自我管理過程中存在的問題進(jìn)行相應(yīng)的指導(dǎo)，同時(shí)追蹤上次復(fù)查時(shí)存在問題的整改情況、患者對(duì)相關(guān)問題的重視程度，根據(jù)個(gè)體差異及疾病的狀態(tài)，可以適當(dāng)增加部分患者隨訪次數(shù)。

1.3 觀察與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

隨訪3個(gè)月，按照相關(guān)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定評(píng)價(jià)問卷。（1）遵醫(yī)行為：采用自制問卷，內(nèi)容分別為：按時(shí)復(fù)查、準(zhǔn)確服藥、科學(xué)飲食、良好生活習(xí)慣、定期鍛煉，每項(xiàng)0～20分，總分100分。由科研護(hù)士發(fā)放問卷，評(píng)價(jià)正確性并記錄，得分高遵醫(yī)囑行為好，得分低遵醫(yī)囑行為差。（2）健康知識(shí)熟練掌握情況：采用自定義問卷調(diào)查表，內(nèi)容分別為：基本疾病知識(shí)、內(nèi)分泌抑制治療知識(shí)、飲食方面、軀體功能恢復(fù)、生活方式，每項(xiàng)0～10分，分?jǐn)?shù)高則掌握好。（3）生活質(zhì)量調(diào)查：采用歐洲癌癥研究中心和治療組制訂的生活質(zhì)量問卷（EORTC-QLQ-C30）進(jìn)行調(diào)查，評(píng)價(jià)觀察組和對(duì)照組治療后的生活質(zhì)量[5]。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)范圍為0～100分。功能性項(xiàng)目：總體健康狀況、軀體功能、角色功能、認(rèn)知功能、情緒功能，它們的得分越高，意味患者生活質(zhì)量越好；癥狀目標(biāo)：疲勞、疼痛、失眠，它們的得分越低，意味患者生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 比較兩組患者遵醫(yī)行為

觀察組按時(shí)復(fù)查、準(zhǔn)確服藥、科學(xué)飲食、良好生活習(xí)慣、定期鍛煉得分明顯比對(duì)照組高，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者遵醫(yī)行為比較（±s，分）

表2 兩組患者遵醫(yī)行為比較（±s，分）

組別對(duì)照組觀察組人數(shù)38 38 t P按時(shí)復(fù)查14.55±1.25 19.32±1.09 17.429 0.000準(zhǔn)確服藥14.21±1.34 18.37±1.46 12.940 0.000科學(xué)飲食14.98±1.33 19.39±1.62 12.970 0.000良好生活習(xí)慣14.75±1.32 18.72±1.31 13.159 0.000定期鍛煉14.52±1.43 19.21±1.13 15.863 0.000

2.2 兩組患者健康知識(shí)掌握情況比較

觀察組患者在基本疾病知識(shí)、內(nèi)分泌抑制治療知識(shí)、生活方式及飲食方面、軀體功能恢復(fù)的評(píng)分明顯比對(duì)照組高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組健康知識(shí)掌握情況比較（±s，分）

表3 兩組健康知識(shí)掌握情況比較（±s，分）

組別對(duì)照組觀察組人數(shù)38 38 t P基本疾病知識(shí)4.12±1.27 7.63±1.15 12.629 0.000內(nèi)分泌抑制治療知識(shí)4.39±1.32 8.37±1.43 12.607 0.000生活方式4.28±1.63 7.39±1.51 8.628 0.000飲食方面4.75±1.36 7.92±1.53 9.546 0.000軀體功能恢復(fù)4.51±1.55 8.34±1.28 11.745 0.000

2.3 觀察組和對(duì)照組患者生活質(zhì)量比較

觀察組患者的總體健康狀況、軀體功能、認(rèn)知功能、角色功能和情緒功能平均得分均高于對(duì)照組（P＜0.05），而疲勞、疼痛、失眠等癥狀平均得分均低于對(duì)照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者生活質(zhì)量的比較（±s，分）

表4 兩組患者生活質(zhì)量的比較（±s，分）

組別觀察組對(duì)照組人數(shù)38 38 t P總體健康狀況45.12±8.29 40.56±9.46 2.235 0.028軀體功能39.11±9.51 34.33±10.68 2.060 0.043角色功能43.22±7.43 39.72±7.37 1.698 0.043認(rèn)知功能54.78±9.83 50.31±9.25 2.041 0.045情緒功能38.26±8.12 33.91±8.66 1.926 0.027疲勞21.36±7.48 25.79±8.67 2.385 0.020疼痛39.16±5.43 41.78±4.76 1.171 0.028失眠25.76±5.46 28.71±5.86 2.270 0.026

3 討論

3.1 甲狀腺癌患者健康知識(shí)掌握不全面

絕大多數(shù)分化型甲狀腺癌在規(guī)范化治療后效果好，術(shù)后獲得長(zhǎng)期生存的機(jī)會(huì)。但仍有部分患者術(shù)后復(fù)發(fā)，40年總體復(fù)發(fā)率約35%[6-8]。因患者缺乏對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的了解，過度樂觀或恐慌，造成術(shù)后不遵醫(yī)囑、不重視功能康復(fù)鍛煉、忽略術(shù)后規(guī)范化藥物治療，導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率升高，從而影響患者遠(yuǎn)期預(yù)后及生活質(zhì)量。尤其患者在沒有得到良好出院指導(dǎo)的情況下，忽略了藥物及其相關(guān)毒副作用，常因服藥方式、時(shí)間、劑量等原因出現(xiàn)內(nèi)分泌指標(biāo)不穩(wěn)定，引起較為嚴(yán)重的心理、生理紊亂的表現(xiàn)[9]，如情緒波動(dòng)、多疑、敏感、焦慮、抑郁、心慌、心悸、睡眠質(zhì)量下降等。傳統(tǒng)的治療方案以醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為主體，由于分工原因，醫(yī)生更加關(guān)注臨床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，較少關(guān)注患者心理及亞健康狀態(tài)，如果缺乏規(guī)范的綜合康復(fù)方案，將會(huì)使患者在長(zhǎng)期生存過程中出現(xiàn)生活質(zhì)量下降的態(tài)勢(shì)。

3.2 延續(xù)性健康教育提高甲狀腺癌患者治療依從性

延續(xù)性健康教育模式以患者的需求為起點(diǎn)，以多種方式逐步加深患者對(duì)自身疾病醫(yī)學(xué)科普知識(shí)的知曉率，開展針對(duì)性健康宣教，可使患者出院后獲得更加全面、科學(xué)、合理的保健知識(shí)與康復(fù)指導(dǎo)，并充分調(diào)動(dòng)患者及其家屬的積極性，提高患者的治療依從性，使延續(xù)護(hù)理的內(nèi)涵得到進(jìn)一步充實(shí)。

3.3 延續(xù)性健康教育減輕患者負(fù)性情緒，提高生存質(zhì)量

本次研究顯示：觀察組按時(shí)復(fù)查、準(zhǔn)確服藥、科學(xué)飲食、良好生活習(xí)慣、定期鍛煉得分均高于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組基本疾病知識(shí)、內(nèi)分泌抑制治療知識(shí)、生活方式、飲食方面、軀體功能恢復(fù)得分高于對(duì)照組（P＜0.05）；在生活質(zhì)量幾個(gè)領(lǐng)域的對(duì)比觀察中，觀察組患者的總體健康狀況、角色功能、軀體功能、情緒功能和認(rèn)知功能平均得分均高于對(duì)照組（P＜0.05），而疲勞、疼痛、失眠癥狀平均得分均低于對(duì)照組（P＜0.05）。分析其原因，考慮為觀察組患者負(fù)性情緒改善效果優(yōu)于對(duì)照組，進(jìn)而對(duì)角色、情緒、社會(huì)等功能產(chǎn)生積極的影響及帶動(dòng)作用，從而促使觀察組患者的生存質(zhì)量明顯優(yōu)于對(duì)照組。