李艷偉，劉 瑩

（內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010050）

隨著護(hù)理模式的改變，強(qiáng)化護(hù)理職業(yè)行為中的風(fēng)險(xiǎn)管理已成為提高護(hù)理質(zhì)量的重要路徑[1]。而護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理有效性的關(guān)鍵是護(hù)士對(duì)醫(yī)療行為（過(guò)程）中各種潛在風(fēng)險(xiǎn)因素的分析把握及其干預(yù)的執(zhí)行效果。然而，目前國(guó)內(nèi)有關(guān)護(hù)理實(shí)習(xí)生的臨床風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)預(yù)控培養(yǎng)仍有欠缺，相關(guān)培養(yǎng)策略亟待完善。臨床思維能力已被確認(rèn)是護(hù)理職業(yè)行為的核心素質(zhì)之一。有報(bào)道稱[2]，基于臨床思維能力培養(yǎng)的護(hù)理實(shí)習(xí)教學(xué)是醫(yī)學(xué)發(fā)展性教育的高級(jí)類階段。本課題正是依據(jù)臨床思維能力的價(jià)值內(nèi)涵，從護(hù)生技能訓(xùn)練這一主線出發(fā)，提出了臨床思維能力培養(yǎng)視角下護(hù)理實(shí)習(xí)生風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)預(yù)控高階實(shí)訓(xùn)這一主題。本文將開(kāi)展相關(guān)實(shí)訓(xùn)策略的研究并對(duì)實(shí)訓(xùn)效果進(jìn)行評(píng)估，旨在為護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理能力的教育培訓(xùn)提供實(shí)踐依據(jù)，具體報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

以目標(biāo)抽樣原則將近期進(jìn)入內(nèi)蒙古自治區(qū)3所教學(xué)醫(yī)院實(shí)習(xí)的本?？谱o(hù)生180名納入研究，年齡20～24歲，平均年齡（22.5±1.6）歲；其中女生165名，男生15名；教育層次：本科68名，?？疲ê呗毟邔＃?12名。輪轉(zhuǎn)科室包括：內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、五官科、腫瘤中心、手術(shù)室等，全部自愿接受調(diào)查與培訓(xùn)。

1.2 研究方法

1.2.1 分組 以上護(hù)生按照隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組（n=90）在依據(jù)教學(xué)大綱要求開(kāi)展常規(guī)護(hù)理實(shí)習(xí)教學(xué)的基礎(chǔ)上，將臨床風(fēng)險(xiǎn)教育列入實(shí)習(xí)教學(xué)計(jì)劃中，增加并構(gòu)建以臨床思維能力促進(jìn)為基礎(chǔ)的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)預(yù)控實(shí)訓(xùn)教學(xué)模式；對(duì)照組（n=90）沿用以“教”為中心的實(shí)習(xí)教學(xué)模式，僅進(jìn)行常規(guī)輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)及訓(xùn)練，不開(kāi)展有關(guān)風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知的專項(xiàng)實(shí)訓(xùn)。兩組護(hù)生在人口學(xué)資料及教育層次方面差異無(wú)顯著性（P>0.05），有可比性。

1.2.2 調(diào)查及評(píng)估工具（1）護(hù)生一般資料調(diào)查表：調(diào)查內(nèi)容包括性別、年齡、學(xué)歷、生源地、入科前是否接受風(fēng)險(xiǎn)管理培訓(xùn)、護(hù)理安全及臨床風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知情況等。

（2）中文版批判性思維能力測(cè)評(píng)量表（CTDI-CV）[3]：該量表是臨床思維能力評(píng)估的專門(mén)工具，包括尋找真相、開(kāi)放思想、分析能力、系統(tǒng)化能力、評(píng)判思維的自信心、求知欲與認(rèn)知成熟度7個(gè)維度，共70個(gè)條目。評(píng)分從“非常贊同”到“非常不贊同”分為6級(jí)，負(fù)性條目賦值為1～6分，正性條目反向賦分。計(jì)算總分，得分越高，說(shuō)明臨床思維能力越好。分值＜280分表示能力較差，280～349分表示能力一般，≥350分表示具有很強(qiáng)的臨床評(píng)判性思維能力。

（3）中文版護(hù)士安全態(tài)度調(diào)查問(wèn)卷（C-SAQ）[4]：該問(wèn)卷包含團(tuán)隊(duì)協(xié)作、安全氛圍、管理感知、工作滿意度、工作條件和壓力感知6個(gè)維度，共31個(gè)條目，是醫(yī)護(hù)人員護(hù)理安全態(tài)度的主流調(diào)查工具。采用Likert 5級(jí)評(píng)分，每個(gè)條目從“非常不認(rèn)同”到“非常認(rèn)同”分別賦1～5分，得分越高代表護(hù)士安全態(tài)度越積極。

（4）臨床風(fēng)險(xiǎn)能力教學(xué)效果評(píng)估問(wèn)卷：由研究者本人在參考文獻(xiàn)[4-8]基礎(chǔ)上自行設(shè)計(jì)，內(nèi)容效度經(jīng)多次專家評(píng)議。在課程結(jié)束后，兩組護(hù)生依據(jù)量表指標(biāo)對(duì)教學(xué)模式內(nèi)容、效果的認(rèn)可度做出評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)項(xiàng)目包括：利于臨床風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知的培養(yǎng)、提升護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理的認(rèn)同感、促進(jìn)醫(yī)療糾紛的防范及處理、加深風(fēng)險(xiǎn)理論的理解與記憶、提高風(fēng)險(xiǎn)事件的觀察水平5項(xiàng)。根據(jù)“非常符合”“符合”和“不符合”給予測(cè)量，“非常符合”和“符合”選項(xiàng)合并為“認(rèn)可”。

1.2.3 調(diào)查方法 調(diào)查前，研究者采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)，解釋調(diào)查的目的、意義及標(biāo)準(zhǔn)，問(wèn)卷由研究者當(dāng)場(chǎng)回收并檢查填寫(xiě)情況，由受過(guò)專門(mén)培訓(xùn)的調(diào)查人員做好監(jiān)督及質(zhì)量控制，保證在整個(gè)資料收集過(guò)程中能?chē)?yán)格保護(hù)研究對(duì)象的隱私，全部數(shù)據(jù)經(jīng)雙人錄入和計(jì)算機(jī)邏輯核對(duì)后建立數(shù)據(jù)庫(kù)。

1.2.4 風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)預(yù)控高階實(shí)訓(xùn)的具體策略（1）高階實(shí)訓(xùn)的理念構(gòu)建。課題組成員對(duì)國(guó)內(nèi)外相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)管理、風(fēng)險(xiǎn)教育的基礎(chǔ)研究成果進(jìn)行調(diào)研，在查閱文獻(xiàn)和質(zhì)性研究的基礎(chǔ)上擬訂教學(xué)模式的理論模本和實(shí)驗(yàn)框架，進(jìn)行專家咨詢，接受教學(xué)建議，得出風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)預(yù)控教學(xué)的目標(biāo)任務(wù)及其達(dá)成度。護(hù)士長(zhǎng)及總帶教教師以充實(shí)臨床思維能力促進(jìn)為基礎(chǔ)，根據(jù)由知識(shí)記憶向思維能力轉(zhuǎn)化的路徑構(gòu)建護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)課程及教學(xué)流程，把護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、防范及處理的認(rèn)知教育融入臨床實(shí)習(xí)中，并采用團(tuán)隊(duì)合作學(xué)習(xí)的方式，通過(guò)一系列的、不斷的集體循證觀念建立、案例分析、問(wèn)題解決的實(shí)踐過(guò)程來(lái)實(shí)現(xiàn)具體教學(xué)計(jì)劃。

（2）高階實(shí)訓(xùn)的教學(xué)流程。教學(xué)流程分為“案例展示—小組思維拓展—模擬訓(xùn)練—情境化展示—教師評(píng)價(jià)及延伸”多個(gè)環(huán)節(jié)，具體為：①案例展示—小組思維拓展階段：教師針對(duì)各科室（病區(qū)）具體的疾病和（或）患者的特點(diǎn)，課前發(fā)布涉及臨床風(fēng)險(xiǎn)、護(hù)理安全的情景案例，例如進(jìn)行傷口處置或密集侵入性操作前，將可能涉及的清創(chuàng)、換藥、隔離處置、管路維護(hù)、標(biāo)本留取等過(guò)程中的熱點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題進(jìn)行典型案例預(yù)設(shè)，讓護(hù)生在實(shí)習(xí)操作中對(duì)風(fēng)險(xiǎn)知識(shí)、技能、態(tài)度等學(xué)習(xí)元素進(jìn)行自主分析、思考、討論，初步完成循證思考。②模擬訓(xùn)練—情境化展示階段：護(hù)生3名或4名為一小組，根據(jù)上一步驟自主案例分析的感性認(rèn)知情況開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理的模擬訓(xùn)練。此過(guò)程中，要重點(diǎn)還原臨床實(shí)境，不斷將臨床實(shí)例引入教學(xué)示范中，真正形成以實(shí)際臨床資源為教學(xué)腳本，使護(hù)生對(duì)訓(xùn)練任務(wù)加深理解。③教師評(píng)價(jià)及延伸階段：在總體教學(xué)進(jìn)度把握下，帶教教師針對(duì)前期模擬訓(xùn)練和情境化展示的結(jié)果進(jìn)行深入講評(píng)，對(duì)典型問(wèn)題、難點(diǎn)問(wèn)題歸納、總結(jié)并填寫(xiě)警示錄表單，以加深記憶和理解。

（3）高階實(shí)訓(xùn)的內(nèi)核要素。高階實(shí)訓(xùn)的內(nèi)核要素關(guān)鍵在于：①把握臨床思維能力培養(yǎng)這一主題，要時(shí)刻注意在情境化、案例型實(shí)踐大背景下開(kāi)展教學(xué)及訓(xùn)練，以患者需求為導(dǎo)向，有效縮短課堂與臨床的距離。尤其是當(dāng)講解各種護(hù)理高危風(fēng)險(xiǎn)因素時(shí)，主要教學(xué)語(yǔ)言一定要根據(jù)某一疾病特點(diǎn)或臨床情景來(lái)鋪設(shè)并重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)思維訓(xùn)練，讓護(hù)生始終帶著問(wèn)題學(xué)習(xí)。②形成開(kāi)放的教學(xué)空間，不斷強(qiáng)化師生間、護(hù)生間的雙向交流與合作。在具體的實(shí)操訓(xùn)練指導(dǎo)中，教師要善于充當(dāng)旁觀者，要根據(jù)護(hù)生對(duì)風(fēng)險(xiǎn)知識(shí)的認(rèn)知、內(nèi)化過(guò)程，通過(guò)研討式的互助活動(dòng)及時(shí)給予理論糾偏和引導(dǎo)，并誘導(dǎo)護(hù)生大膽反思、大膽論證，以實(shí)現(xiàn)所學(xué)知識(shí)的融會(huì)貫通。③實(shí)訓(xùn)過(guò)程中，教師要以訓(xùn)練結(jié)局來(lái)檢測(cè)護(hù)生處理風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題的思維轉(zhuǎn)化，要善于抽取護(hù)生的合理思維決策并向全組護(hù)生展示，根據(jù)護(hù)生的反饋找出本期授課中帶有普遍性的問(wèn)題，以達(dá)到教學(xué)成果標(biāo)準(zhǔn)化及示范性成果分享。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)資料納入SPSS統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，等量資料描述以（±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分率表示，結(jié)果的比較根據(jù)數(shù)據(jù)性質(zhì)采用統(tǒng)計(jì)描述、t檢驗(yàn)、方差分析或χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 課程結(jié)束后兩組護(hù)生中文版批判性思維能力測(cè)評(píng)量表（CTDI-CV）得分情況（見(jiàn)表1）

表1 兩組護(hù)生CTDI-CV得分結(jié)果（±s，分）

表1 兩組護(hù)生CTDI-CV得分結(jié)果（±s，分）

維度尋找真相開(kāi)放思想分析能力系統(tǒng)化能力評(píng)判性思維的自信心求知欲認(rèn)知成熟度總分對(duì)照組（n=90）27.54±5.13 31.02±4.73 28.37±4.31 27.82±4.51 26.15±4.03 28.43±6.37 26.01±6.72 193.12±20.03實(shí)驗(yàn)組（n=90）32.61±6.52 32.31±5.33 37.53±5.45 28.71±5.06 31.82±6.24 30.66±4.20 33.09±5.31 225.35±22.15 t P 3.046 0.925 4.244 0.743 3.043 1.128 3.152 3.267<0.05>0.05<0.05>0.05<0.05>0.05<0.05<0.05

2.2 課程結(jié)束后兩組護(hù)生中文版護(hù)士安全態(tài)度調(diào)查問(wèn)卷（CSAQ）得分情況（見(jiàn)表2）

表2 兩組護(hù)生C-SAQ得分結(jié)果（±s，分）

表2 兩組護(hù)生C-SAQ得分結(jié)果（±s，分）

維度總分團(tuán)隊(duì)協(xié)作安全氛圍管理感知工作滿意度工作條件壓力感知對(duì)照組（n=90）3.91±0.95 3.81±1.07 3.75±1.12 4.27±0.69 4.11±0.81 4.03±0.87 3.42±1.05實(shí)驗(yàn)組（n=90）4.36±0.98 4.25±1.12 4.25±1.13 4.67±0.71 4.49±0.87 4.10±0.91 4.03±1.07 t P 2.618 2.964 3.127 2.571 2.397 1.013 3.589<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05>0.05<0.05

2.3 課程結(jié)束后兩組護(hù)生臨床風(fēng)險(xiǎn)能力教學(xué)效果評(píng)估問(wèn)卷的調(diào)查情況（見(jiàn)表3）

表3 兩組護(hù)生教學(xué)方法認(rèn)可度結(jié)果［n（%）］

3 討論

3.1 護(hù)生臨床風(fēng)險(xiǎn)教學(xué)的特點(diǎn)及必要性

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的不斷發(fā)展，對(duì)護(hù)理人員的素質(zhì)要求越來(lái)越高。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)普遍存在于醫(yī)療活動(dòng)的過(guò)程中，針對(duì)各種臨床風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)與控制，降低醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率，保障患者安全，一直是護(hù)士執(zhí)業(yè)行為的重點(diǎn)內(nèi)容，也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理管理的核心問(wèn)題[9]。實(shí)習(xí)護(hù)生正處于專業(yè)習(xí)慣、素質(zhì)養(yǎng)成的關(guān)鍵期，護(hù)理臨床風(fēng)險(xiǎn)教學(xué)是護(hù)生風(fēng)險(xiǎn)管理能力發(fā)展的重要途徑，與在崗護(hù)士相比，針對(duì)護(hù)理實(shí)習(xí)生臨床風(fēng)險(xiǎn)能力的培養(yǎng)應(yīng)更加全面、深入和具體。因此，有關(guān)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理中“護(hù)理實(shí)習(xí)生臨床風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)預(yù)控能力培養(yǎng)”應(yīng)成為醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域尤其是護(hù)理教育領(lǐng)域的一項(xiàng)重要課題。

3.2 護(hù)生風(fēng)險(xiǎn)教學(xué)引入臨床思維培養(yǎng)理論的作用及內(nèi)涵

有學(xué)者認(rèn)為[10]，針對(duì)護(hù)理實(shí)習(xí)生的風(fēng)險(xiǎn)教育應(yīng)建立在明晰模式的基礎(chǔ)上，應(yīng)根植于有意義的自我調(diào)控判斷和反思基礎(chǔ)之上。而臨床思維能力是自我專業(yè)決策、反思執(zhí)行的重要保證，與個(gè)體自身分析能力、系統(tǒng)化能力相配套[11]。在臨床風(fēng)險(xiǎn)教學(xué)中引入臨床思維能力培養(yǎng)理論，對(duì)提高護(hù)生面對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、護(hù)理安全的應(yīng)對(duì)決策能力具有重要的作用。本課題提出將臨床風(fēng)險(xiǎn)教育列入護(hù)生實(shí)習(xí)階段的專項(xiàng)培訓(xùn)中，實(shí)驗(yàn)組依據(jù)臨床思維能力的價(jià)值內(nèi)涵，根據(jù)目前護(hù)生臨床風(fēng)險(xiǎn)管理能力培養(yǎng)的教學(xué)現(xiàn)狀，從傳統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)教學(xué)不重視臨床風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知的感性了解向理性認(rèn)識(shí)進(jìn)階的缺陷出發(fā)，把風(fēng)險(xiǎn)實(shí)訓(xùn)教學(xué)的開(kāi)展、課程設(shè)置的宏觀思路定位于“臨床思維能力培養(yǎng)”這一視角之下，強(qiáng)調(diào)以完善的臨床思維啟迪來(lái)建構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)教學(xué)基本路徑，力爭(zhēng)充分整合風(fēng)險(xiǎn)教學(xué)的資源配置，使客觀的臨床環(huán)境成為啟發(fā)風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知的支撐。開(kāi)展教學(xué)時(shí)，在教師主導(dǎo)下，以開(kāi)放性的實(shí)驗(yàn)法，通過(guò)“案例展示—小組思維拓展—模擬訓(xùn)練—情境化展示-教師評(píng)價(jià)及延伸”的教學(xué)流程，使護(hù)生在學(xué)習(xí)中能夠準(zhǔn)確把握護(hù)理循證的基本規(guī)律，主動(dòng)在復(fù)雜臨床環(huán)境下對(duì)臨床風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題實(shí)施觀察、反思、分析、比較，克服了以往單一實(shí)踐教學(xué)容易使臨床思維割裂和固化的缺點(diǎn)[12]，使護(hù)生的學(xué)習(xí)潛力得到激發(fā)。

3.3 臨床思維培養(yǎng)視角下風(fēng)險(xiǎn)高階實(shí)訓(xùn)的成效與啟示

本組研究結(jié)果顯示，實(shí)習(xí)課程結(jié)束時(shí)，與對(duì)照組比較，實(shí)驗(yàn)組護(hù)生CTDI-CV測(cè)評(píng)量表中有關(guān)批判性思維能力評(píng)估的總分以及7個(gè)維度中的4個(gè)維度評(píng)分均明顯高于對(duì)照組（P<0.05），結(jié)果證實(shí)，臨床思維能力培養(yǎng)視角下護(hù)生風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)預(yù)控高階實(shí)訓(xùn)突出了護(hù)生核心能力塑造和實(shí)踐性培養(yǎng)的原則，有利于培養(yǎng)護(hù)生的護(hù)理臨床思維和決策能力。中文版護(hù)士安全態(tài)度調(diào)查結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組C-SAQ問(wèn)卷總分及部分維度指標(biāo)得分優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），體現(xiàn)出這種不同于以往的風(fēng)險(xiǎn)教學(xué)模式對(duì)護(hù)生的安全態(tài)度起到積極的影響。本研究顯示，臨床思維能力培養(yǎng)視角下護(hù)生風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)預(yù)控高階實(shí)訓(xùn)可提高護(hù)生對(duì)風(fēng)險(xiǎn)教學(xué)的認(rèn)可度。實(shí)習(xí)課程結(jié)束時(shí)，兩組護(hù)生有關(guān)臨床風(fēng)險(xiǎn)能力教學(xué)效果的評(píng)價(jià)結(jié)果也存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），實(shí)驗(yàn)組護(hù)生對(duì)教學(xué)效果的評(píng)價(jià)反饋明顯好于對(duì)照組。分析實(shí)驗(yàn)組的教學(xué)優(yōu)勢(shì)主要得益于臨床思維能力培養(yǎng)視角下的風(fēng)險(xiǎn)教學(xué)，體現(xiàn)了護(hù)理高級(jí)能力培養(yǎng)的針對(duì)性，可幫助護(hù)生在風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、預(yù)測(cè)、處置的訓(xùn)練中形成良好的臨床思維習(xí)慣，從某種意義上說(shuō)，臨床思維能力培養(yǎng)視角下護(hù)理實(shí)習(xí)生風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)預(yù)控高階實(shí)訓(xùn)遵循了臨床思維訓(xùn)練規(guī)律，推動(dòng)了實(shí)習(xí)護(hù)生對(duì)未來(lái)臨床工作的適應(yīng)力，為構(gòu)建和設(shè)計(jì)風(fēng)險(xiǎn)管理能力培養(yǎng)策略提供了啟發(fā)與預(yù)示。

4 結(jié)語(yǔ)

為了完善護(hù)理實(shí)習(xí)生的臨床風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)預(yù)控培養(yǎng)策略，以現(xiàn)有臨床教學(xué)體系為支撐，通過(guò)階段性實(shí)踐，構(gòu)建和完善一個(gè)多層次的立體的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理實(shí)踐教學(xué)機(jī)制及模式刻不容緩。本研究結(jié)果證實(shí)，在臨床思維能力培養(yǎng)視角下，加強(qiáng)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)預(yù)控的高階實(shí)訓(xùn)，可顯著提高實(shí)習(xí)護(hù)生臨床風(fēng)險(xiǎn)管理態(tài)度及能力，從而為其今后護(hù)理實(shí)踐中更好地保證醫(yī)療安全奠定基礎(chǔ)。今后應(yīng)繼續(xù)開(kāi)展相關(guān)研究，以不斷總結(jié)護(hù)生臨床風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、預(yù)測(cè)及管控能力培養(yǎng)的方法，以適應(yīng)醫(yī)院醫(yī)療和護(hù)理目標(biāo)的不斷發(fā)展。