陸 樂 周凱倫 伏夢雅 劉凌昕 蔡 輝

1 病例資料

患者，女性，49歲，因“反復咳嗽、多關節(jié)腫痛半月”入院?；颊甙朐虑盁o明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，咳痰量少，無咯血，夜間較重，并出現(xiàn)雙膝關節(jié)疼痛，雙下肢浮腫，伴結節(jié)樣紅斑，見圖1，壓痛明顯，影響行走，全身乏力，晨起可稍緩解。偶有低熱，無潮熱盜汗，至我科就診?；颊卟〕讨?，無面部皮疹，無口干眼干，無上肢關節(jié)疼痛，無腰背痛。既往體健，有有機化學物質接觸史。

圖1 患者下肢結節(jié)樣紅斑

入院完善相關檢查：血常規(guī)未見明顯異常。尿常規(guī)：上皮細胞計數(shù)164.80 /μL(正常值0～10 /μL)、白細胞陽性(+)、尿膽原弱陽性(±)、白細胞計數(shù)732.0 /μL(正常值0～12 /μL)；血沉36 mm/h。生化檢查：堿性磷酸酶117 U/L(正常值35～100 U/L)、白蛋白35.3 g/L(正常值40～55 g/L)、球蛋白34.0 g/L(正常值20～30 g/L)、高密度脂蛋白膽固醇0.86 mmol/L(正常值>1.04 mmol/L)、白介素-6 24.03 ng/L(正常值<7 ng/L)、降鈣素原0.054 μg/L(正常值0～0.046 μg/L)、血管緊張素轉化酶無異常。自身抗體譜、免疫固定蛋白電泳結果未見明顯異常；結核感染T細胞4.2 pg/mL(正常值0～14 pg/mL)。腫瘤標記物：糖類抗原7.99 U/mL(正常值0～6.9 U/mL)；多次痰培養(yǎng)(-)；多次濃縮集菌結核菌檢查，未檢出抗酸桿菌。肺功能：①輕度阻塞性肺通氣功能障礙；②支氣管擴張試驗陰性。胸部CT平掃+增強檢查結果見圖2：①縱隔及兩肺門多發(fā)腫大淋巴結，兩肺多發(fā)結節(jié)，考慮結節(jié)病可能，請結合臨床；②右肺中葉、左肺上葉舌段及兩肺下葉機化性炎癥。心臟超聲：超聲心動圖大致正常。皮膚活檢病理顯示：“左下肢”皮膚活檢標本為皮膚組織，表皮角化過度，棘層細胞輕度水腫，基底層色素沉積，真皮淺層血管周圍及附屬器周圍慢性炎細胞浸潤，真皮層膠原變性。支氣管內(nèi)超聲淋巴結針吸活檢病理：“右肺中間段支氣管7組淋巴結”穿刺活檢標本為微小灶上皮樣肉芽腫性炎(未見壞死物)，伴少許纖毛柱狀上皮及少量慢性炎細胞浸潤。注：①特殊染色示：抗酸染色未找見明確抗酸桿菌，PAM(-), PAS(-)；②結核分枝桿菌檢測(PCR-熒光探針法)：陰性；③穿刺活檢標本(組織少)觀察有局限性；結合臨床不除外結節(jié)病。

圖2 兩肺門多發(fā)腫大淋巴結，兩肺多發(fā)結節(jié)

針對結節(jié)病，沒有確定性診斷性檢查。但結節(jié)病的診斷需要3要素：臨床和X線攝影表現(xiàn)符合結節(jié)病，排除可能表現(xiàn)相似的其他疾病，組織病理學檢查發(fā)現(xiàn)非干酪樣肉芽腫。符合肺門淋巴結腫大、急性多關節(jié)炎和結節(jié)性紅斑三聯(lián)征的稱之為L?fgren綜合征[1]。符合雙側肺門淋巴結腫大，關節(jié)痛，結節(jié)性紅斑三聯(lián)征，結合病理檢查結果，進行肺結核等相關疾病的鑒別診斷后，診斷為結節(jié)病(L?fgren綜合征)，給予甲潑尼龍32 mg口服后癥狀緩解，逐漸減量維持。1年后，患者再次出現(xiàn)全身乏力、咳嗽、雙膝關節(jié)疼痛，此次復查血管緊張素轉化酶升高，予加用甲氨蝶呤后，癥狀再次緩解，復查肺部結節(jié)較前明顯減少，隨訪半年，目前病情穩(wěn)定。

2 討論

結節(jié)病是一種非干酪樣肉芽腫炎性疾病，但病因不明，呈多系統(tǒng)受累。臨床主要表現(xiàn)包括：雙側肺門淋巴結腫大，肺部網(wǎng)狀影，皮膚、骨關節(jié)和/或眼部病變等肺外病變。肺部累及最為常見，癥狀包括咳嗽、呼吸困難和胸痛。胸部CT檢查在診斷中不可或缺，典型表現(xiàn)包括肺門和縱膈淋巴結腫大，支氣管血管束串珠樣增厚或不規(guī)則增厚，沿支氣管、血管及胸膜下區(qū)域分布的結節(jié)，支氣管壁增厚，磨玻璃樣不透明影，肺實質腫塊或結節(jié)性病變，偶伴有空洞等[2]。結節(jié)病的肺外表現(xiàn)亦不少見，據(jù)報道[3]，高達30%的患者有肺外癥狀。一項700多例患者臨床觀察[4]發(fā)現(xiàn)，15.9%的患者有皮膚累及，15.2%的有淋巴結腫大，11.8%的有眼部病變，11.5%的有肝臟累及，8.3%的有結節(jié)性紅斑，以及脾臟、神經(jīng)系統(tǒng)、唾液腺、骨髓等臟器累及。

結節(jié)病的臨床表現(xiàn)多種多樣，L?fgren綜合征是結節(jié)病的特殊亞型，見于5%～10%的結節(jié)病患者[5]，以急性發(fā)病為特征，包括典型的肺門淋巴結腫大、關節(jié)痛、結節(jié)性紅斑三聯(lián)征，呈多系統(tǒng)損害的特點。但其表現(xiàn)更易疑診為結締組織病。隨著時間延長，大部分患者肺門淋巴結腫大會逐漸消退；皮膚表現(xiàn)可見有壓痛的紅色皮下斑塊和結節(jié)，主要位于脛前區(qū)域，可伴有水腫和低熱，皮膚癥狀可在發(fā)病后數(shù)月消失。急性多關節(jié)炎多累及下肢關節(jié)，以踝關節(jié)最多見，多為雙側受累；偶爾會單純累及手部小關節(jié)，表現(xiàn)類似于類風濕關節(jié)炎。部分患者關節(jié)癥狀持續(xù)存在超過2年，甚至更長[6]。

關于結節(jié)病的診斷，一方面，要明確與結節(jié)病一致的臨床表現(xiàn)、影像學表現(xiàn)和病理學特征，另一方面，需排除其他引起類似臨床表現(xiàn)的疾病。常見的感染性疾病，如結核分枝桿菌感染、真菌感染，環(huán)境誘因，如異物性肉芽腫、過敏性肺炎、塵肺等，都有必要進行鑒別診斷。總之，下肢多關節(jié)疼痛伴有結節(jié)性紅斑患者，應完善胸部影像學檢查排除本病。