王 瓊 葉京英 曹葆強(qiáng)

快速康復(fù)理念1997年提出，歷經(jīng)多年擴(kuò)展和臨床的實(shí)際運(yùn)用，在此基礎(chǔ)上又形成了加速康復(fù)外科理念(enhanced recovery after surgery,ERAS)。對肝膽外科患者術(shù)后實(shí)施加速康復(fù)外科其安全性及有效性已被證實(shí)[1]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC)是目前最主流、有效的診治膽囊良性疾病的手術(shù)方式，由于麻醉、術(shù)中創(chuàng)傷刺激及腹腔內(nèi)炎癥等均可產(chǎn)生疼痛、腹脹、消化運(yùn)動功能抑制[2]，影響患者術(shù)后的盡早恢復(fù)。ERAS的核心觀點(diǎn)是優(yōu)化圍手術(shù)期的管理，使患者最大獲益[3]。ERAS的實(shí)施需多個(gè)學(xué)科間密切協(xié)作，加速康復(fù)護(hù)理是其中不可或缺的組成部分。對此，蕪湖市第二人民醫(yī)院普外二科對擇期全麻下行LC術(shù)的患者引入ERAS，能促進(jìn)術(shù)后消化運(yùn)動功能的恢復(fù)，提升圍術(shù)期安全[4]，加快患者康復(fù)，臨床效果較為滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1～12月蕪湖市第二人民醫(yī)院普外二科擇期全麻下行LC的患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與ERAS組，每組30例。兩組患者的年齡、性別及手術(shù)時(shí)間進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①慢性膽囊炎合并膽囊結(jié)石者；②擇期手術(shù)者；③配合醫(yī)護(hù)工作者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①曾行腹部手術(shù)史者；②近期曾患膽管炎、膽囊炎者；③基礎(chǔ)類疾病及精神病史者；④不愿配合者。本研究患者充分了解自身義務(wù)、權(quán)利，并簽署知情同意書，且通過醫(yī)院倫理委員會審核同意。

1.3 方法 兩組患者均在全麻下行LC，手術(shù)醫(yī)師選擇本科室資歷和技術(shù)在同一水平的醫(yī)師及麻醉醫(yī)師完成。

1.3.1 對照組 給予本科室常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理路徑。①術(shù)前宣教：術(shù)前2天清淡飲食，術(shù)前10～12 h禁食、6～8 h禁飲；②術(shù)中室溫維持在24～25℃，給予蓋被及加溫毯運(yùn)用，體溫保護(hù)≥36℃，并維持至術(shù)后。③術(shù)后護(hù)理：醫(yī)囑常規(guī)禁食禁水>20 h。術(shù)后，訴口干不適，給予石蠟油棉球潤唇，術(shù)后第1天開始適量口服溫開水，評估其狀況，飲食由流質(zhì)逐步改為普食。鼓勵患者床上適度雙下肢屈伸及抬高運(yùn)動；依據(jù)患者的自覺意愿進(jìn)行下床活動，不作強(qiáng)求。術(shù)后給予鎮(zhèn)痛泵使用。

1.3.2 ERAS組 在本科室常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理路徑基礎(chǔ)上，引入ERAS，增加了針對每位患者的個(gè)體情況制定相應(yīng)的優(yōu)化加速康復(fù)護(hù)理措施。①個(gè)性化術(shù)前健康宣教、示范，并指導(dǎo)行術(shù)前呼吸及適度體能鍛煉；②術(shù)前1天給高營養(yǎng)富含蛋白質(zhì)飲食，禁食時(shí)間縮短至術(shù)前6 h，禁飲時(shí)間縮短至術(shù)前3 h以內(nèi)，術(shù)前3 h可攝入清流汁300 mL。③早期進(jìn)食：術(shù)后8 h，可用滴管吸取溫開水從口腔緩慢滴入，每次2 mL左右[5]，給予濕潤口腔；患者無不適給予服溫開水，每次服用量20 mL左右[6]；囑患者咀嚼口香糖，此法可起到復(fù)制進(jìn)食過程，但并未實(shí)際進(jìn)食，以此來刺激消化道運(yùn)動作用的加快。術(shù)后1天進(jìn)流質(zhì)、半流飲食逐步至普食。④早期功能鍛煉：術(shù)后每2 h進(jìn)行1次自下而上順靜脈走向?qū)颊咧w實(shí)施環(huán)狀加壓肌肉運(yùn)動，每次15 min；手術(shù)當(dāng)天10 h后，鼓勵并協(xié)助床邊坐起，每次30 min；術(shù)后第1天，行床邊站立活動直至下床，促進(jìn)消化道運(yùn)動。指導(dǎo)患者先深吸氣，然后用嘴慢吐氣等呼吸鍛煉，每天3～4次。呼吸鍛煉及改變體位的運(yùn)動，可加快腹腔殘余CO2吸收和排出，減輕肩痛的發(fā)生[7]。⑤按時(shí)鎮(zhèn)痛：配合床位醫(yī)師預(yù)防性使用小劑量凱紛鎮(zhèn)痛，按時(shí)評估患者的疼痛狀況，必要時(shí)，選擇非阿片類鎮(zhèn)痛藥。⑥術(shù)后惡心、嘔吐的防治：合理預(yù)防性使用藥物，對高危因素患者可復(fù)合使用阿扎司瓊(南京正大天晴制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20163211)與奧美拉唑(江蘇奧賽康藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20059053), 或阿扎司瓊、地塞米松(國藥集團(tuán)容生制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H41020036)及奧美拉唑聯(lián)合使用。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組患者術(shù)后消化運(yùn)動功能恢復(fù)狀況、下床活動時(shí)間、疼痛、口渴、惡心嘔吐各指標(biāo)的差異。①責(zé)任護(hù)士按時(shí)巡視病房，了解患者回病房后首次恢復(fù)通氣時(shí)間、首次進(jìn)食流質(zhì)時(shí)間、首次離床活動時(shí)間及首次排便時(shí)間，并做好記錄。②采用視覺疼痛評分分別于術(shù)后第4、8、12、24及48 小時(shí)至床邊行疼痛評分，并記錄于體溫單上，總分0～10 分，其中無痛0分、輕度1～3分、中度4～6分、重度疼痛7～9分、劇痛10分。評分≤3分且能耐受視為鎮(zhèn)痛效果滿意[3]。③采用視覺模擬量表[8]于術(shù)后每個(gè)班次對患者疼痛評估1次，并記錄,評分 0～10分，輕度1～4分、中度5～6分、重度7～10分，評價(jià)內(nèi)容包括惡心嘔吐、口渴感。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后消化運(yùn)動功能恢復(fù)狀況、下床活動時(shí)間比較 ERAS組患者術(shù)后恢復(fù)通氣時(shí)間、進(jìn)食流質(zhì)時(shí)間、排便時(shí)間及下床活動時(shí)間均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后消化運(yùn)動功能、下床活動時(shí)間比較

2.2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)視覺疼痛評分比較 組內(nèi)比較，數(shù)據(jù)不滿足球形假設(shè)，以多元方差分析結(jié)果為準(zhǔn)，各個(gè)時(shí)間點(diǎn)之間比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；ERAS組處理對于視覺疼痛評分會隨時(shí)間變化而變化，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；組間比較，不同分組視覺疼痛評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05) 。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)視覺疼痛評分比較分)

注：Mauchly’s檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量為W=0.714，數(shù)據(jù)不滿足球形假設(shè)條件，使用多元方差分析方法

2.3 兩組患者術(shù)后惡心嘔吐、口渴發(fā)生情況比較 ERAS組患者術(shù)后惡心嘔吐、口渴發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后惡心嘔吐、口渴發(fā)生情況比較[例 (%)]

注：*為連續(xù)校正χ2檢驗(yàn)

3 討論

LC雖是微創(chuàng)技術(shù)，但其術(shù)后所產(chǎn)生的疼痛、腹脹、抑制消化運(yùn)動功能等不適反應(yīng)，均影響患者的恢復(fù)。ERAS在圍術(shù)期的臨床實(shí)踐效果已得到充分驗(yàn)證，能促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。

3.1 ERAS路徑實(shí)施能促進(jìn)消化運(yùn)動功能的恢復(fù) 最新版ERAS中國專家共識及指南提出，禁食狀態(tài)延長會致機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)產(chǎn)生，出現(xiàn)一系列不適癥狀，影響預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，ERAS組患者恢復(fù)通氣時(shí)間、排便時(shí)間及進(jìn)食流質(zhì)時(shí)間均優(yōu)于對照組，表明術(shù)后復(fù)蘇期少量口服溫開水和早期經(jīng)口進(jìn)食，能起到對胃腸平滑肌的刺激反應(yīng)，加快胃腸運(yùn)動，從而促進(jìn)消化運(yùn)動功能的恢復(fù)。另一方面，ERAS組評估患者個(gè)體特點(diǎn)，優(yōu)化圍術(shù)期的飲食干預(yù)，營養(yǎng)的補(bǔ)充有助于患者早期康復(fù)鍛煉計(jì)劃的實(shí)施[9]。本研究結(jié)果表明，ERAS組患者早期下床活動時(shí)間優(yōu)于對照組，與國內(nèi)學(xué)者[10-11]研究結(jié)果一致，提示縮短禁飲時(shí)間、早期康復(fù)鍛煉，既不增加術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)，還能降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，且能加快胃腸動力功能的恢復(fù)，利于早期康復(fù)。

3.2 鎮(zhèn)痛管理的有效實(shí)施 術(shù)后疼痛是身體受到急性創(chuàng)傷性刺激后的特殊感受，會引起諸多不適反應(yīng)。術(shù)后鎮(zhèn)痛不足、導(dǎo)管留置及輸液等導(dǎo)致活動受限，也是影響術(shù)后康復(fù)、延長住院時(shí)間的原因之一。因此，本研究ERAS組患者配合床位醫(yī)師預(yù)防性使用小劑量凱紛按時(shí)鎮(zhèn)痛，避免或盡量減少使用阿片類藥物，結(jié)果顯示，組間比較，不同分組視覺疼痛評分差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，ERAS組疼痛評分低于對照組；時(shí)間也是影響視覺疼痛評分的因素，各觀察時(shí)間點(diǎn)中，術(shù)后第8小時(shí)兩組患者視覺疼痛評分最高，后逐漸降低。分組和時(shí)間之間存在交互效應(yīng)，隨時(shí)間的延長，ERAS組與對照組視覺疼痛評分下降幅度不同，ERAS組下降幅度較大，表明ERAS組鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于對照組。與馬秀娟等[12]研究基本一致，符合ERAS措施之多模式鎮(zhèn)痛管理理念。

3.3 兩組患者術(shù)后口渴、惡心嘔吐指標(biāo)分析 ERAS組患者合理預(yù)防性使用止吐藥物及優(yōu)化護(hù)理措施，將禁食禁飲時(shí)間分別縮短至術(shù)前6 h和3 h，有利于降低患者口渴等不適反應(yīng)；使用非甾體類藥物，對高危因素患者預(yù)防性復(fù)合使用2～3種藥物，ERAS組患者不良反應(yīng)較對照組低，患者舒適度增加，與韓薔等[13]研究結(jié)果一致。

綜上所述，ERAS是目前臨床上切實(shí)可行且安全有效的圍手術(shù)期護(hù)理措施，在規(guī)范治療護(hù)理的同時(shí)體現(xiàn)個(gè)體化、最優(yōu)化，對于提高LC術(shù)后胃腸動力功能恢復(fù)的有效性確切，并能縮短在院治療、護(hù)理的時(shí)間[14]，還可降低手術(shù)應(yīng)激及不良反應(yīng)的發(fā)生，使患者受益，適宜臨床有序規(guī)范開展。