李慧娟 劉 輝 周曙光

足月小樣兒是指胎齡為37～42周，出生體質(zhì)量<2 500 g的嬰兒，主要是由于胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育遲緩導(dǎo)致發(fā)育不良而引起的[1]。研究[2-4]表明，大多數(shù)足月小樣兒智能發(fā)育和運(yùn)動(dòng)發(fā)育均低于足月非小樣兒，有效的運(yùn)動(dòng)及智能干預(yù)可改善足月小樣兒預(yù)后效果。但已有的研究缺乏早期干預(yù)對(duì)足月小樣兒神經(jīng)行為及智能發(fā)育影響的具體評(píng)估。由此，本研究以足月小樣兒作為研究對(duì)象，探討早期綜合干預(yù)對(duì)足月小樣兒智能及運(yùn)動(dòng)發(fā)育的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年10月至2018年6月在安徽省婦幼保健院兒保科就診符合標(biāo)準(zhǔn)的60例足月小樣兒以及同期選擇參加體檢的30例足月非小樣兒為研究對(duì)象，60例足月小樣兒按隨機(jī)數(shù)字法分為醫(yī)院干預(yù)組(30例)與家庭干預(yù)組(30例)，參加體檢的30例足月非小樣兒作為對(duì)照組。3組研究對(duì)象的性別、胎齡、Apgar評(píng)分進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，醫(yī)院干預(yù)組和家庭干預(yù)組足月小樣兒的出生體質(zhì)量相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究獲我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)，所有患兒家屬均知情同意。

表1 3組研究對(duì)象一般資料比較

注：對(duì)照組為非小樣兒，只作為干預(yù)結(jié)果的對(duì)照，故未統(tǒng)計(jì)出生體質(zhì)量

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①足月小樣兒符合《實(shí)用新生兒學(xué)》中足月小樣兒的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②胎齡37～42周者；③出院時(shí)有隨訪檔案者；④依從性高，能按時(shí)進(jìn)行檢測(cè)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并先天性發(fā)育畸形者；②合并血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病史者；③有惡性腫瘤等先天性疾病及遺傳病史者；④生后已進(jìn)行早期干預(yù)治療者。

1.3 方法 對(duì)照組采用家庭常規(guī)養(yǎng)育模式，由1名醫(yī)師于出生后第42天、6個(gè)月、12個(gè)月進(jìn)行隨訪評(píng)估，進(jìn)行智能及運(yùn)動(dòng)檢測(cè)。醫(yī)院干預(yù)組患兒采用醫(yī)院干預(yù)模式，按鮑氏《新生兒行為和0～3歲教育》[1]制定早期干預(yù)方案，均由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)、有經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)醫(yī)師按照月齡訓(xùn)練患兒運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知、語(yǔ)言、交往等能力，對(duì)肢體活動(dòng)障礙、有肌張力改變的患兒做物理康復(fù)治療。同時(shí)給予強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)、糾正不良喂養(yǎng)方式、及時(shí)合理添加輔食及補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)元素等干預(yù)，再由與對(duì)照組同1名醫(yī)師進(jìn)行隨訪評(píng)估；家庭干預(yù)組由研究者與家長(zhǎng)溝通，提供訓(xùn)練方法，指導(dǎo)家長(zhǎng)在家中實(shí)施干預(yù)，并指導(dǎo)喂養(yǎng)方式、喂養(yǎng)量及喂養(yǎng)行為，每天按時(shí)進(jìn)行訓(xùn)練，2種干預(yù)均采用相同的常規(guī)干預(yù)方法。干預(yù)起始時(shí)間均為出生后第42天。

采用中國(guó)科學(xué)院心理研究所和中國(guó)兒童發(fā)展中心嬰幼兒智能發(fā)育測(cè)驗(yàn)手冊(cè)進(jìn)行檢測(cè)，檢測(cè)內(nèi)容包括運(yùn)動(dòng)量表(psychomotor development index,PDI)和智力量表(mental development index,MDI)。MDI有121個(gè)項(xiàng)目，包括適應(yīng)性行為、語(yǔ)言和探索活動(dòng)，分?jǐn)?shù)越低，嬰幼兒感知覺(jué)敏銳性、辨別力及對(duì)外界反應(yīng)能力越差；PDI有61個(gè)項(xiàng)目，包括粗大運(yùn)動(dòng)、平衡協(xié)調(diào)能力及精細(xì)運(yùn)動(dòng)，分?jǐn)?shù)越低，嬰幼兒身體控制與平衡力越差。MDI、PDI均≥130分為非常優(yōu)秀，120～129分為優(yōu)秀，110～119分為中上，90～109分為中等，80～89分為中下，70～79分為臨界狀態(tài)，≤69分為缺陷。

1.4 觀察指標(biāo) 評(píng)估研究對(duì)象出生后第42天、6個(gè)月、12個(gè)月時(shí)的PDI、MDI評(píng)分。

2 結(jié)果

2.1 3組研究對(duì)象PDI評(píng)分比較 出生后第42天，對(duì)照組PDI評(píng)分均高于醫(yī)院干預(yù)組及家庭干預(yù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，醫(yī)院干預(yù)組與家庭干預(yù)組PDI評(píng)分接近，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；出生后6個(gè)月、12個(gè)月，醫(yī)院干預(yù)組PDI評(píng)分接近對(duì)照組，均高于家庭干預(yù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。對(duì)醫(yī)院干預(yù)組及家庭干預(yù)組的不同時(shí)間點(diǎn)的PDI評(píng)分進(jìn)行重復(fù)測(cè)量方差分析，球形檢驗(yàn)結(jié)果顯示,滿足球形假設(shè)(P=0.404)，對(duì)主體內(nèi)效應(yīng)的一元方差分析發(fā)現(xiàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明各時(shí)間點(diǎn)PDI指標(biāo)存在差異,且干預(yù)措施與時(shí)間對(duì)PDI評(píng)分存在交互作用。組間方差分析結(jié)果顯示，不同的干預(yù)方式對(duì)PDI評(píng)分存在差異(F=9.737，P=0.003)，醫(yī)院干預(yù)組效果優(yōu)于家庭干預(yù)組。見圖1。

表2 3組研究對(duì)象PDI評(píng)分比較分)

注：與對(duì)照組比較，#P<0.05；與醫(yī)院干預(yù)組比較，*P<0.05

圖1 PDI評(píng)分的時(shí)間與干預(yù)因素輪廓圖

2.2 3組研究對(duì)象MDI評(píng)分比較 出生后第42天，對(duì)照組MDI評(píng)分均高于醫(yī)院干預(yù)組及家庭干預(yù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而醫(yī)院干預(yù)組與家庭干預(yù)組MDI評(píng)分接近，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；出生后6個(gè)月、12個(gè)月，醫(yī)院干預(yù)組MDI評(píng)分接近對(duì)照組，均高于家庭干預(yù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。對(duì)醫(yī)院干預(yù)組及家庭干預(yù)組的不同時(shí)間點(diǎn)的MDI評(píng)分進(jìn)行重復(fù)測(cè)量方差分析，球形檢驗(yàn)結(jié)果顯示，滿足球形假設(shè)(P=0.749)，對(duì)主體內(nèi)效應(yīng)的一元方差分析發(fā)現(xiàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明各時(shí)間點(diǎn)MDI指標(biāo)存在差異，且干預(yù)措施與時(shí)間對(duì)PDI評(píng)分存在交互作用。組間方差分析結(jié)果顯示，不同的干預(yù)方式對(duì)MDI評(píng)分存在差異(F=19.764，P<0.001)。見圖2。

表3 3組研究對(duì)象MDI評(píng)分比較分)

注：與對(duì)照組比較，#P<0.05；與醫(yī)院干預(yù)組比較，*P<0.05

圖2 MDI評(píng)分的時(shí)間與干預(yù)因素輪廓圖

3 討論

我國(guó)新生兒中,足月小樣兒的發(fā)生率約為2.45%[6]。研究[7-8]表明，足月小樣兒因?yàn)榘l(fā)育遲緩，常會(huì)造成神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育缺陷、睡眠異常，主動(dòng)和被動(dòng)肌張力異常，成年后的身高低于自身基因所決定的高度，嚴(yán)重影響患兒的生活質(zhì)量。有效的運(yùn)動(dòng)及智力干預(yù)措施，對(duì)足月小樣兒的神經(jīng)行為及智能發(fā)育具有積極意義。

本研究結(jié)果顯示，第42天時(shí)，對(duì)照組PDI和MDI評(píng)分均高于醫(yī)院干預(yù)組及家庭干預(yù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而醫(yī)院干預(yù)組與家庭干預(yù)組PDI和MDI評(píng)分接近，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明足月小樣兒的智能及運(yùn)動(dòng)發(fā)育均低于足月非小樣兒童，與相關(guān)研究[2-4]類似，可能是胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，患兒智力及運(yùn)動(dòng)能力發(fā)育不如正常足月非小樣兒，進(jìn)而導(dǎo)致PDI、MDI評(píng)分均較低。干預(yù)6個(gè)月、12個(gè)月時(shí)，醫(yī)院干預(yù)組PDI和MDI評(píng)分接近對(duì)照組，均高于家庭干預(yù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。醫(yī)院干預(yù)組及家庭干預(yù)組在干預(yù)6個(gè)月時(shí)PDI和MDI評(píng)分均高于第42天時(shí)評(píng)分，表明患兒在不同干預(yù)方式下均可不同程度的恢復(fù)智力及運(yùn)動(dòng)能力，可能是2種干預(yù)方式均消除了一些不良影響因素，如營(yíng)養(yǎng)不良、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能發(fā)育不完善等，進(jìn)而改善了患兒神經(jīng)行為及智能發(fā)育。另外，干預(yù)6個(gè)月、12個(gè)月時(shí)，醫(yī)院干預(yù)組PDI、MDI評(píng)分高于家庭干預(yù)組，可能是醫(yī)院干預(yù)模式由專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員參與制定，能更好地觀察患兒情況，對(duì)患兒病情改善具有促進(jìn)作用，同時(shí)醫(yī)院干預(yù)模式對(duì)肢體活動(dòng)障礙、有肌張力改變的患兒進(jìn)行物理康復(fù)治療，促進(jìn)其疾病恢復(fù)。重復(fù)測(cè)量方差分析結(jié)果顯示，不同干預(yù)措施對(duì)PDI和MDI評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且醫(yī)院干預(yù)組評(píng)分高于家庭干預(yù)組，表明良好和持續(xù)的早期干預(yù)能有效改善足月小樣兒的神經(jīng)發(fā)育結(jié)果，且醫(yī)院干預(yù)效果優(yōu)于家庭干預(yù)效果，可能是因?yàn)獒t(yī)院早期干預(yù)可以利用專業(yè)知識(shí)，在運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和認(rèn)知訓(xùn)練中能結(jié)合被干預(yù)兒童的具體情況制定更加個(gè)性化和系統(tǒng)化的干預(yù)計(jì)劃，以使干預(yù)更有效。

綜上所述，早期綜合干預(yù)對(duì)足月小樣兒神經(jīng)行為及智能發(fā)育有明顯的促進(jìn)作用，且醫(yī)院干預(yù)的效果更加顯著，醫(yī)師指導(dǎo)家庭干預(yù)以及醫(yī)師對(duì)家長(zhǎng)干預(yù)效果的定期督導(dǎo)檢查等措施可能有助于未來(lái)家庭干預(yù)效果的提升。