王 濤 趙育弘 張文雅 徐豆豆 李巍松 王 楊

新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎(neonatal necrotizing enterocolitis, NEC)是新生兒時(shí)期致死率高的腸道炎癥性疾病，90%見(jiàn)于早產(chǎn)兒[1]，尤其是極低出生體質(zhì)量?jī)汉统统錾w質(zhì)量?jī)?。病情?yán)重者可出現(xiàn)休克、消化道穿孔、呼吸循環(huán)衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血等并發(fā)癥。據(jù)統(tǒng)計(jì)，胎齡小于29周的早產(chǎn)兒，2.8%死于NEC[2]，極低出生體質(zhì)量?jī)篘EC的病死率高達(dá)20%～30%[3]。NEC早期多數(shù)可通過(guò)內(nèi)科保守治療控制及改善，但Bell分期II期及以上的患兒必要時(shí)需手術(shù)治療。有研究[4]分析顯示，多種血清標(biāo)志物對(duì)NEC的診療、病情進(jìn)展及預(yù)后判斷有一定的指導(dǎo)意義。如腸道脂肪酸結(jié)合后蛋白(intestinal fatty acid binding protein，I-FABP)、血清淀粉樣蛋白A(serum amyloid A，SAA)、腸三葉因子( intestinal trefoil factor，ITF)對(duì)NEC診斷、嚴(yán)重程度的預(yù)測(cè)具有較好的靈敏度和特異度[5-7]；C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)增高是NEC患兒需要手術(shù)治療的高危因素[8]；降鈣素原(procalcitonin，PCT)是檢測(cè)細(xì)菌感染的診斷標(biāo)志物[9]；清蛋白及血小板(platelet，PLT)嚴(yán)重下降時(shí)，提示NEC病情惡化, 甚至有出現(xiàn)穿孔可能[10]。但由于I-FABP、ITF等檢測(cè)指標(biāo)目前在國(guó)內(nèi)各級(jí)醫(yī)院中應(yīng)用不廣泛，且價(jià)格昂貴，因此臨床上缺乏實(shí)用性。而PCT、CRP、清蛋白、PLT在絕大多數(shù)醫(yī)院普遍應(yīng)用，價(jià)格便宜，同時(shí)其及時(shí)性和有效性仍具有不可替代的優(yōu)勢(shì)，便于反復(fù)監(jiān)測(cè)，故具有很好的應(yīng)用前景。目前，國(guó)內(nèi)尚無(wú)將CRP、PCT、清蛋白、PLT作為NEC需要手術(shù)的患者把握最佳手術(shù)時(shí)機(jī)與指征的相關(guān)報(bào)道。因此, 本研究通過(guò)探討血清標(biāo)志物(PCT、CRP、清蛋白和PLT)指導(dǎo)NEC手術(shù)最佳時(shí)機(jī)，以提高NEC治愈率及減少不良預(yù)后的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年6月至2019年6月在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院新生兒科住院并診斷為NEC(II期及以上)的67例患兒臨床資料，根據(jù)患兒是否經(jīng)手術(shù)治療，將其分為手術(shù)組和非手術(shù)組。NEC分期參照《實(shí)用新生兒學(xué)》第4 版有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[11]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①新生兒入院時(shí)日齡小于2 d；②在本院確診為NEC，Bell分期II期及以上患兒。排除標(biāo)準(zhǔn)：①外院診斷NEC后轉(zhuǎn)入我院新生兒科；②合并其他感染性疾病、遺傳代謝病及染色體疾病的新生兒；③腸道先天性疾?。虎芑疾∏敖谳斪⑦^(guò)血小板和/或白蛋白的患兒；⑤診斷不明確或疑似 NEC 者。兩組患兒在性別、年齡、出生體質(zhì)量、起病時(shí)日齡、分娩方式、開(kāi)始喂養(yǎng)時(shí)間等資料的比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 67例NEC患兒基本資料比較

注：起病時(shí)日齡(保守治療前)指患兒出現(xiàn)嘔吐、腹脹、血便、腹瀉任一癥狀時(shí)的日齡[8，11-12]

1.2 方法 保守治療指所有NEC患兒均予以頭孢哌酮舒巴坦、甲硝唑聯(lián)合氟康唑或美羅培南抗感染，禁食，多巴胺或多巴酚丁胺改善循環(huán)，丙球或血漿支持治療等處理。分別于保守治療前、保守治療后(24～48 h)抽取患兒外周靜脈血(促凝管2 mL、EDTA抗凝血 2 mL)，按照儀器及試劑使用說(shuō)明書進(jìn)行操作，應(yīng)用美國(guó)強(qiáng)生公司Vitros-5600 全自動(dòng)生化免疫分析儀進(jìn)行C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、清蛋白檢測(cè)；美國(guó)梅里埃公司mini-VIDAS-1210全自動(dòng)免疫熒光酶標(biāo)儀進(jìn)行降鈣素原(procalcitonin，PCT)檢測(cè)；日本Sysmex公司的XE-5000全自動(dòng)血液分析儀進(jìn)行血常規(guī)檢測(cè)。

1.3 分析方法 根據(jù)是否經(jīng)過(guò)手術(shù)治療，將67例患兒分為手術(shù)組(n=26)與非手術(shù)組(n=41)，對(duì)兩組患兒保守治療前和保守治療后(24～48 h)外周靜脈血PCT、CRP、PLT、清蛋白水平進(jìn)行對(duì)比分析，對(duì)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的結(jié)果進(jìn)行受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線分析，計(jì)算其對(duì)診斷NEC需要手術(shù)的預(yù)測(cè)敏感度、特異度及約登指數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 保守治療前后CRP、PCT、PLT、清蛋白水平變化保守治療后，手術(shù)組與非手術(shù)組患兒血清CRP、PCT較治療前升高，手術(shù)組PLT、清蛋白水平較治療前降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；保守治療后，手術(shù)組患兒CRP、PCT水平高于非手術(shù)組，PLT低于非手術(shù)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2～5。

表2 兩組患兒治療前后CRP結(jié)果比較[M(P25，P75)，mg/L]

表3 兩組患兒治療前后PCT結(jié)果比較[M(P25，P75)，mg/L]

表4 兩組患兒治療前后PLT結(jié)果比較[M(P25，P75)，mg/L]

表5 兩組NEC患兒治療前后清蛋白結(jié)果比較[M(P25，P75)，mg/L]

2.2 CRP、PCT及PLT對(duì)NEC手術(shù)的預(yù)測(cè)價(jià)值 保守治療后CRP、PCT、PLT的最佳臨界值分別為27.685 mg/L、14.675 mg/L、216.00mg/L，靈敏度和特異度分別為84.6%、68.3%，73.1%、82.9%和33.3%、34.1%。見(jiàn)表6、圖1。

表6 治療后CRP、PCT及PLT對(duì)NEC手術(shù)的預(yù)測(cè)價(jià)值

注：AUC為ROC曲線下面積；CRP 為C-反應(yīng)蛋白；PCT為降鈣素原；PLT為血小板

圖1 治療后CRP、PCT、PLT對(duì)NEC手術(shù)預(yù)測(cè)的ROC

3 討論

近年來(lái)，隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，早產(chǎn)兒的存活率明顯提高，同時(shí)NEC的發(fā)生率也升高，其中20%～40%的NEC需要手術(shù)治療[1]。手術(shù)治療的時(shí)機(jī)選擇與NEC的預(yù)后關(guān)系密切，最佳手術(shù)時(shí)機(jī)的把控一直是臨床醫(yī)生面臨的難題。本研究通過(guò)檢測(cè)CRP、PCT、PLT、清蛋白等血清標(biāo)志物在需手術(shù)NEC患兒中的變化，旨在對(duì)臨床醫(yī)師把握最佳手術(shù)時(shí)機(jī)提供參考。

感染和腸壁炎癥是NEC最主要病因，炎癥介質(zhì)如內(nèi)毒素、前列腺素、白三烯、多種白細(xì)胞介素、血小板活化因子、腫瘤壞死因子等參與了NEC的發(fā)病過(guò)程[11]。CRP在感染、炎癥或組織損傷時(shí)會(huì)出現(xiàn)變化。CRP在感染后6～8 h開(kāi)始升高，48～72 h達(dá)峰值，升高的程度能反應(yīng)機(jī)體炎癥反應(yīng)嚴(yán)重程度[14]。因此，CRP持續(xù)升高提示NEC的感染加重和病情的進(jìn)展。本研究中，保守治療后CRP明顯高于治療前，表明炎癥反應(yīng)的進(jìn)展過(guò)程。并且手術(shù)組患兒保守治療后的CRP明顯高于非手術(shù)組保守治療后，說(shuō)明手術(shù)組保守治療后患兒病情較非手術(shù)組嚴(yán)重。PCT對(duì)細(xì)菌感染有較好的特異性和敏感性，在機(jī)體感染后2～6 h內(nèi)快速升高，12～48 h達(dá)高峰[15]。本研究中，保守治療后PCT明顯高于治療前，且保守治療后的手術(shù)組患兒的PCT明顯高于治療后的非手術(shù)組。PCT的持續(xù)升高與細(xì)菌感染所產(chǎn)生的炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)有關(guān)。PCT越高，NEC患兒病情越重。Miner等[16]發(fā)現(xiàn)，NEC III期的PLT明顯低于II期；有研究[17]報(bào)道，清蛋白在血漿中濃度每下降10 g/L，患兒的病死率上升89%。因此，PLT與清蛋白進(jìn)行性降低，提示病情進(jìn)展惡化。本研究中，手術(shù)組患兒保守治療后的PLT、清蛋白低于保守治療前，說(shuō)明需手術(shù)的NEC患兒保守治療后PLT及清蛋白仍降低，亦證實(shí)PLT及清蛋白持續(xù)降低，患兒病情越重。

Pourcyrous 等[18]研究指出，對(duì)于已確診為NEC的患兒，通過(guò)正確合理的內(nèi)科保守治療后，如果CRP仍持續(xù)性升高，且高度提示NEC 病情加重,往往提示需手術(shù)干預(yù)。鄭澤兵等[19]通過(guò)ROC曲線分析得出PCT非手術(shù)組與手術(shù)組之間的臨界點(diǎn)為0.62 ng/mL。本研究中，手術(shù)組治療后CRP、PCT水平高于非手術(shù)組，進(jìn)一步對(duì)治療后(24～48 h)CRP、PCT、PLT檢測(cè)值進(jìn)行ROC曲線分析，得出最佳臨界值分別為27.685 mg/L、14.675 mg/L、216.00 mg/L，靈敏度和特異度分別為84.6%、68.3%，73.1%、82.9%和33.3%、34.1%。提示CRP、PCT可作為NEC患兒手術(shù)預(yù)測(cè)的血清學(xué)標(biāo)志物。PLT在對(duì)手術(shù)預(yù)測(cè)評(píng)價(jià)中，其靈敏度和特異度均低于CRP和PCT，這可能因?yàn)榛純翰∏槌掷m(xù)惡化，合并膿毒血癥、彌散性血管內(nèi)凝血導(dǎo)致PLT明顯減少時(shí)往往已喪失手術(shù)時(shí)機(jī)。因此，不建議將PLT單獨(dú)作為對(duì)NEC手術(shù)時(shí)機(jī)的預(yù)測(cè)指標(biāo)。

總之，保守治療后，CRP、PCT持續(xù)升高或不降低，PLT、清蛋白持續(xù)降低或不升，提示感染仍在加重；保守治療后CRP、PCT水平變化可輔助NEC手術(shù)時(shí)機(jī)選擇。但基于本研究樣本量較小，且采集樣本時(shí)間間隔長(zhǎng)達(dá) 24～48 h，而以上血清標(biāo)志物對(duì)NEC手術(shù)時(shí)機(jī)最佳時(shí)間點(diǎn)的選擇可能介于治療前與治療后(24～48 h)之間，故今后尚需在擴(kuò)大樣本量的同時(shí)增加采集樣本頻率，以證實(shí)本研究結(jié)論。