張 丁 鄭立山 劉 芹 張 琦 陶 清

老年手術(shù)患者術(shù)前常并存心血管系統(tǒng)疾病，如冠心病、高血壓、心律失常等，常伴有心排量下降、左室舒張功能下降、心肌供血不足、傳導(dǎo)異常等，易致圍術(shù)期心血管意外事件發(fā)生。目標(biāo)導(dǎo)向血流動(dòng)力學(xué)管理是指預(yù)設(shè)相關(guān)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)為“正常值”，以此為治療目標(biāo)的精準(zhǔn)血流動(dòng)力學(xué)管理策略。研究[1]表明，圍術(shù)期目標(biāo)導(dǎo)向血流動(dòng)力學(xué)管理能減少高?；颊咝g(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間。LiDCOrapid血流動(dòng)力監(jiān)測(cè)系統(tǒng)(英國(guó)LIDCO公司)可通過(guò)微創(chuàng)橈動(dòng)脈置管的方式，獲取多種動(dòng)態(tài)、靜態(tài)的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，而不增加醫(yī)療費(fèi)用支出。本研究探討術(shù)中LiDCOrapid監(jiān)測(cè)下目標(biāo)導(dǎo)向血流動(dòng)力管理對(duì)老年胃腸手術(shù)患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸的影響，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年2月至2019年7月入住安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，擇期行全麻下胃腸腫瘤根治術(shù)的老年患者90例，其中，男性63例，女性27例，患者年齡≥60歲，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American society of anesthesiologists,ASA)分級(jí)II～I(xiàn)II級(jí)、紐約心臟病協(xié)會(huì)(New York heart association,NYHA)分級(jí)II～I(xiàn)II級(jí)，排除術(shù)前合并嚴(yán)重心律失常、房顫及心功能不全者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為經(jīng)驗(yàn)麻醉組(E組)與LiDCOrapid監(jiān)測(cè)下目標(biāo)導(dǎo)向血流動(dòng)力學(xué)管理組(L組)，每組45例。兩組患者一般資料進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

注：BMI為體質(zhì)指數(shù)；LVEF為左心射血分?jǐn)?shù)

1.2 麻醉方法 患者入室后，開(kāi)放上肢靜脈，進(jìn)行心率(heat rate,HR)、脈搏氧飽和度、心電圖監(jiān)測(cè)，在局麻下橈動(dòng)脈穿刺置管，監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓、采用腦電雙頻譜指數(shù)(bispectral index，BIS)監(jiān)測(cè)麻醉深度。L組橈動(dòng)脈連接LiDCOrapid血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)儀?；颊咂届o后，記錄平均動(dòng)脈壓(mean artery pressure,MAP)、HR、BIS基礎(chǔ)值。麻醉誘導(dǎo)，依次靜脈注射舒芬太尼0.5g/kg、依托咪酯0.2 mg/kg、阿曲庫(kù)銨0.5 mg/kg，肌肉松弛完善后，行氣管插管，接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，設(shè)定潮氣量6～8 mL/kg、呼吸頻率8～10次/分，維持呼氣末二氧化碳分壓35～45 mmHg。術(shù)中，麻醉維持兩組患者均持續(xù)泵注異丙酚0.1～0.2 mg/(kg·min)、瑞芬太尼0.03～0.20g/(kg·min)，按需間斷追加阿曲庫(kù)銨，BIS值維持在40～60。手術(shù)結(jié)束前，兩組患者均予舒芬太尼5g靜脈注射，并接靜脈鎮(zhèn)痛泵(配方：舒芬太尼2.5～3.0g/kg +氟比洛芬酯2 mg/kg +托烷司瓊8.96 mg +生理鹽水至100 mL,2 mL/h)。術(shù)后，患者送至麻醉后蘇醒室(post anesthesia care unit,PACU)，待Staward評(píng)分達(dá)6分時(shí)，送回病房。

1.3 血流動(dòng)力學(xué)管理 麻醉誘導(dǎo)前，兩組患者予5 mL/kg林格氏液[1]，然后以3 mL/(kg·h)維持[2]。L組患者根據(jù)LiDCOrapid監(jiān)測(cè)的每搏量變異率(stroke volume variation,SVV)、心臟指數(shù)(cardiac index,CI)和MAP數(shù)值實(shí)施管理：①當(dāng)SVV>12%時(shí)，快速輸注羥乙基淀粉3 mL/kg，可重復(fù)輸注；②當(dāng)SVV≤12%， CI<2.5 L/(min·m2)時(shí)，多巴酚丁胺2.0～10g/(kg·min)泵注；③若SVV≤ 12%、CI≥2.5 L/(min·m2)但MAP≤70 mmHg或基礎(chǔ)值20%，則予去氧腎上腺素40～80g靜注，可重復(fù)注射；④當(dāng)MAP>基礎(chǔ)值的20%時(shí)，靜脈注射烏拉地爾5～10 mg；心率維持在50～80次/分，HR<50次/分，靜脈注射阿托品0.3 mg；⑤當(dāng)MAP≤70 mmHg，或MAP<基礎(chǔ)值20%，且HR<50次/分時(shí)，靜脈注射麻黃堿6 mg。E組患者根據(jù)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)補(bǔ)液，維持MAP ≥70 mmHg或基礎(chǔ)值±20%水平。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者術(shù)中晶體液、膠體液、液體總輸入量、出血量及尿量，血管活性藥物使用情況，手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間、PACU留觀時(shí)間、術(shù)后首次排氣時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間。術(shù)后第24小時(shí)行動(dòng)脈血?dú)夥治?，并記錄?dòng)脈血PH值和血乳酸(lactic acid,LAC)值。記錄患者術(shù)后住院期間出現(xiàn)心肌梗死/心絞痛、心力衰竭、嚴(yán)重心律失常(引起嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙、短暫意識(shí)喪失或猝死性心律失常)及新發(fā)房顫等發(fā)生情況，記錄術(shù)后急性腎損傷、肺部感染情況和與麻醉相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中液體出入量、血管活性藥物使用及手術(shù)時(shí)間比較 與E組相比，L組患者術(shù)中膠體液輸注量、液體總量和尿量減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者術(shù)中出血量、血管活性藥物使用、手術(shù)時(shí)間組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)中液體出入量、手術(shù)時(shí)間及血管活性藥物使用情況比較

2.2 術(shù)后恢復(fù)及并發(fā)癥比較 與E組相比，L組患者術(shù)后拔管時(shí)間、PACU留觀時(shí)間縮短，術(shù)后第24小時(shí)LAC值降低，術(shù)后首次通氣時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間縮短，兩組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者術(shù)后第24小時(shí)pH值、急性腎損傷、肺部感染發(fā)生率、術(shù)后嚴(yán)重心律失常及新發(fā)房顫發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。兩組患者術(shù)后未發(fā)生心肌梗死及心絞痛、心力衰竭。

表3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)及并發(fā)癥比較

注：*為校正χ2檢驗(yàn)

3 討論

臨床研究[3-8]表明，目標(biāo)導(dǎo)向血流動(dòng)力學(xué)管理有利于圍術(shù)期心、肺、腦等重要臟器功能保護(hù)，能減少麻醉和手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，促進(jìn)患者快速康復(fù)。尤其對(duì)接受大手術(shù)的老年患者，目標(biāo)導(dǎo)向血流動(dòng)力學(xué)管理可以明顯改善其術(shù)后轉(zhuǎn)歸[6,9]。不同的血流動(dòng)力學(xué)預(yù)設(shè)指標(biāo)在相關(guān)研究中得到了應(yīng)用，如中心靜脈氧飽和度、SVV、脈壓差變異率等[3-5]。本研究在不增加醫(yī)源性創(chuàng)傷和醫(yī)療支出的前提下，通過(guò)橈動(dòng)脈測(cè)壓通道，使用LiDCOrapid血流動(dòng)力監(jiān)測(cè)系統(tǒng)獲取SVV、CI、MAP、HR等指標(biāo)。SVV能反映容量負(fù)荷，預(yù)測(cè)液體反應(yīng)性；CI能反映心臟泵功能。預(yù)設(shè)SVV≤12%，CI≥2.5 L/(min·m2)為目標(biāo)，當(dāng)SVV>12%時(shí)，視為血容量不足；當(dāng)CI<2.5 L/(min·m2)時(shí)，視為心泵功能減弱[10-11]。本研究根據(jù)以上指標(biāo)，探討目標(biāo)導(dǎo)向血流動(dòng)力管理對(duì)老年胃腸手術(shù)患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸的影響。

本研究結(jié)果顯示，L組患者術(shù)中液體輸注總量、膠體液輸注量和尿量較E組減少，與相關(guān)研究[4-5,9]結(jié)果類(lèi)似。通過(guò)對(duì)L組患者術(shù)中CI、SVV、MAP等指標(biāo)變化的分析，主要進(jìn)行了增強(qiáng)心肌收縮力、收縮外周血管、擴(kuò)充血容量的干預(yù)，可能降低了手術(shù)中補(bǔ)液過(guò)多的發(fā)生率。補(bǔ)液過(guò)多，可引起組織細(xì)胞水腫，氧供需矛盾，炎癥反應(yīng)，器官功能障礙。過(guò)量補(bǔ)液，易致老年患者心臟前負(fù)荷過(guò)重，肺水增多。本研究中，L組患者術(shù)后氣管導(dǎo)管拔出更早、PACU駐留時(shí)間更短，可能與術(shù)中限制性補(bǔ)液對(duì)心肺功能的保護(hù)作用有關(guān)。對(duì)于胃腸道手術(shù)患者，胃腸道水腫可能延長(zhǎng)吻合口愈合和胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間，腸道水腫可使腸道屏障功能下降，增加全身性感染和炎癥反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后首次通氣時(shí)間是衡量腹部手術(shù)后腸道功能恢復(fù)情況的簡(jiǎn)便指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，L組患者術(shù)后首次通氣時(shí)間較E組縮短，表明目標(biāo)導(dǎo)向血流動(dòng)力學(xué)管理可能加快了術(shù)后腸蠕動(dòng)的恢復(fù)。然而，研究[3]表明，術(shù)后首次通氣時(shí)間與對(duì)照組沒(méi)有差別，可能因?yàn)橛绊憞g(shù)期腸道功能的多種因素，導(dǎo)致了不同的研究結(jié)果，有待選擇更合適的方法和評(píng)價(jià)指標(biāo)做進(jìn)一步研究。血乳酸是無(wú)氧代謝的產(chǎn)物，能比較靈敏地反映組織灌注和代謝情況。本研究結(jié)果顯示，L組患者術(shù)后第24小時(shí)LAC較E組低，表明術(shù)中目標(biāo)導(dǎo)向血流動(dòng)力學(xué)管理有利于微循環(huán)和代謝的改善。術(shù)后住院時(shí)間是衡量外科醫(yī)療質(zhì)量的重要指標(biāo)之一，本研究L組患者術(shù)后住院時(shí)間較E組縮短，可能與以上所述的各種因素有關(guān)。

綜上所述，LiDCOrapid 監(jiān)測(cè)下的目標(biāo)導(dǎo)向血流動(dòng)力學(xué)管理用于老年胃腸手術(shù)患者，可減少輸液量，縮短術(shù)后氣管導(dǎo)管拔出和PACU留觀時(shí)間，降低術(shù)后LAC水平，加快術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，縮短住院時(shí)間，有利于患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸。