黃興華，郭義紅，趙 俐，鐘 鑫，劉珮瑜，馬秋林

(東莞市婦幼保健院，廣東 東莞 523122)

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（recurrent spontaneous abortion RSA）目前仍是世界難題,有1%～5%的女性面臨這個(gè)問題[1]。伴隨著臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展，目前對(duì)于此類疾病的認(rèn)識(shí)與了解均有了全新的突破，同時(shí)對(duì)于此類疾病的病因往往也也有了較為晚上的學(xué)說進(jìn)行認(rèn)識(shí)與解釋。與此同時(shí)也對(duì)于免疫因素在此類疾病的發(fā)生發(fā)展過程中所起到的關(guān)鍵性作用有所了解。國內(nèi)有研究指出，RSA的發(fā)生發(fā)展往往與患者的免疫因素有著較為直接的關(guān)聯(lián)性，多半的RSA往往是由于患者本身的免疫紊亂情況有著直接緊密的聯(lián)系，而絕大多數(shù)的RSA發(fā)作與患者體內(nèi)的免疫因素有著直接的關(guān)聯(lián)[2]。國內(nèi)有相關(guān)數(shù)據(jù)指出[3-6]，出現(xiàn)uRSA情況的患者往往體內(nèi)會(huì)出現(xiàn)較為明顯的免疫改變情況，體內(nèi)相應(yīng)的封閉抗體等會(huì)出現(xiàn)下降或者缺乏的情況，而抗卵巢抗體等則會(huì)出現(xiàn)升高的情況，此類的免疫情況往往會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)免疫耐受異常的，不利于胚胎著床進(jìn)而導(dǎo)致患者流產(chǎn)。目前在此類疾病的治療中多以免疫治療為主，方法有淋巴細(xì)胞主動(dòng)免疫、糖皮質(zhì)激素、靜脈注射IVIg、環(huán)孢素A、TNF-a抑制劑等治療方法；盡管治療方法很多，但迄今為止各種免疫治療方法的作用機(jī)制、治療靶點(diǎn)、治療有效性安全性依然值得推敲及探討；封閉抗體、NK細(xì)胞、T細(xì)胞免疫因子異常等與不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的病因相關(guān)性依然撲朔迷離。本文針對(duì)uRSA臨床上經(jīng)常使用的三種免疫治療方法進(jìn)行治療有效性、安全性的追蹤對(duì)比研究，再次探討封閉抗體與uRSA病因相關(guān)性及臨床開展封閉抗體檢測(cè)的必要性：

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分板2016年1月至2020年1月在東莞市婦幼保健院生殖免疫?？凭驮\的、有連續(xù)3次或3次以上、孕12周以前發(fā)生流產(chǎn)史的322例uRSA患者的治療方法及妊娠結(jié)局，322例uRSA患者均經(jīng)過系統(tǒng)流產(chǎn)病因篩查，排除了夫婦染色體異常、內(nèi)分泌異常、解剖異常、感染及血栓前狀態(tài)、抗磷脂綜合征及自身免疫性疾病導(dǎo)致的流產(chǎn)，檢測(cè)封閉抗體陰性，外周血自然殺傷細(xì)胞（natural killer，NK）升高（于黃體期抽血、抽血一周內(nèi)患者否認(rèn)有出血、感染及未進(jìn)行任何治療、檢測(cè)外周血NK細(xì)胞數(shù)量大于15%作為異常）。322例uRSA患者按照治療方法不同分為A、B、C三組，其中A組120例患者使用異體淋巴細(xì)胞主動(dòng)免疫治療(ALIT)，B組122例uRSA患者采用小劑量糖皮質(zhì)激素治療，C組80例uRSA患者采用免疫球蛋白（intravenous immunoglobulin,IVIg)治療（選擇作為B組和C組的患者是2019年2月至2020年1月在我院就診的），三組uRSA患者在妊娠后均加用了地屈孕酮口服，治療終止時(shí)間均為妊娠12周，所有患者均沒有吸煙史、酗酒史、無糖尿病、高血壓、心臟病、肝腎疾病及血液性疾病，無肝炎、結(jié)核等傳染病病史，3個(gè)月內(nèi)均無疫苗接種史。三組患者封流產(chǎn)發(fā)生次數(shù)、流產(chǎn)發(fā)生孕周、年齡等一般情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

1.2.1 ALIT治療方法(A組) 120例封閉抗體陰性的uRSA患者的丈夫均檢測(cè)血清合格，均未攜帶相應(yīng)的傳染性病毒或者遺傳基因缺陷情況，對(duì)于出現(xiàn)缺陷的例數(shù)則進(jìn)行排除，排除后重新進(jìn)行健康血清與基因攜帶者選入，選入健康例數(shù)均進(jìn)行相應(yīng)的血清檢測(cè)，且均選擇無血緣關(guān)系的男性，排除其中的不合格者。本次研究中所選取的患者均對(duì)于本次研究知情且簽署相關(guān)同意書。為所選取的對(duì)象進(jìn)行外周靜脈血抽取，抽取量不低于20ml，隨后進(jìn)行肝素抗凝，并進(jìn)行血清制取，使得細(xì)胞內(nèi)的濃度達(dá)到指定的標(biāo)準(zhǔn)，并對(duì)于患者進(jìn)行皮下注射，注射位置選取患者的前臂外側(cè)，單次注射6%，注射完成后30min對(duì)于患者的局部反應(yīng)進(jìn)行觀察，若是患者出現(xiàn)相應(yīng)的排異反應(yīng)則進(jìn)行相應(yīng)的處理，減少患者的排異情況。為患者連續(xù)進(jìn)行為期120d的治療，每21d進(jìn)行一次注射，連續(xù)治療84d為患者進(jìn)行封閉抗體復(fù)查，觀察患者的檢查情況，檢查為陽性后需盡快進(jìn)行備孕，對(duì)于無改善患者則在備孕有同時(shí)繼續(xù)進(jìn)行免疫治療每3周1次，確診患者妊娠后，對(duì)所有妊娠者繼續(xù)進(jìn)行淋巴細(xì)胞主動(dòng)免疫治療，每2周一次直至妊娠12周結(jié)束，妊娠后所有患者均予以地屈孕酮早晚一次，一次10mg口服至妊娠12周停止。

1.2.2 小劑量糖皮質(zhì)激素治療方法（B組）對(duì)122例uRSA患者備孕當(dāng)個(gè)月月經(jīng)干凈開始每天口服5mg的醋酸潑尼松，確診妊娠后所有患者均加用地屈孕酮早晚一次，一次10mg口服至妊娠12周停止用藥。

1.2.3 IVIg治療方法（C組）對(duì)80例uRSA患者患者在確診妊娠后予以20-25g(按患者體重計(jì)算)IVIg靜脈點(diǎn)滴治療，每周使用一次至妊娠8周，確診妊娠后即予以地屈孕酮早晚一次，一次10mg口服至妊娠12周停止用藥。

1.3 觀察指標(biāo)

妊娠超過孕12周且B超未發(fā)現(xiàn)異常作為治療有效、足月分娩母嬰無并發(fā)計(jì)算活產(chǎn)率以及治療不良反應(yīng)事件為觀察指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

應(yīng)用SPSS 20.0 軟件完成統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，使用t檢驗(yàn)進(jìn)行兩組組間比較；計(jì)數(shù)資料用率表示，使用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。P值＜0.05被認(rèn)為是有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。主要療效指標(biāo)為治療有效率及活產(chǎn)率，采用R×2卡方檢驗(yàn)比較三組治療有效率及活產(chǎn)率的差異，統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)采用單側(cè)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)定為α=0.05；

表1 三組uRSA患者一般情況的比較

2 結(jié)果

2.1 A組患者治療后的結(jié)果

A組有84例成功妊娠至12周，其中76例足月分娩，母嬰無并發(fā)癥，2例早產(chǎn)（一例新生兒搶救成功存活），6例在妊娠14-26周發(fā)生流產(chǎn)，34例再次發(fā)生妊娠12周內(nèi)的流產(chǎn)（流產(chǎn)胚胎染色體異常12例），2例異位妊娠，治療有效率70.0%，活產(chǎn)率64.1%，有4例患者發(fā)生注射部位紅腫，經(jīng)處理癥狀消失；

2.2 B組治療后的結(jié)果

B組有96例成功妊娠至12周，其中84例足月分娩，母嬰無并發(fā)癥，4例早產(chǎn)（3例新生兒搶救成功存活），8例孕14-26周發(fā)生流產(chǎn)，23例再次發(fā)生妊娠12周內(nèi)的流產(chǎn)（流產(chǎn)胚胎染色體異常13例），3例異位妊娠，治療有效率78.6%,活產(chǎn)率71.3%；未出現(xiàn)不良反應(yīng)事件；

2.3 C組治療后的結(jié)果

C組有57例成功妊娠至12周，其中56例足月分娩，母嬰無并發(fā)癥，1例妊娠23周難免流產(chǎn)，22例再次發(fā)生12周內(nèi)的流產(chǎn)（8例胚胎染色體異常），1例異位妊娠，早產(chǎn)0例，治療有效率71.2%，活產(chǎn)率70%。有2例患者在輸注完畢后24小時(shí)內(nèi)有發(fā)熱出皮疹的情況，經(jīng)對(duì)癥處理后癥狀消失。

2.4 三種免疫治療方均能改善不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的妊娠結(jié)局，但三組患者治療有效率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.2653）（表2）；三組患者活產(chǎn)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.4572）（表3）；三組患者均無重大不良反應(yīng)事件發(fā)生。淋巴細(xì)胞主動(dòng)免疫治療能將封閉抗體轉(zhuǎn)為陽性，而糖皮質(zhì)激素及免疫球蛋白不能，但從治療有效性及活產(chǎn)率來分析，淋巴細(xì)胞主動(dòng)免疫治療方法并無優(yōu)勢(shì)，三種免疫治療方法中免疫球蛋白治療有效率及活產(chǎn)率并無優(yōu)勢(shì)；而淋巴細(xì)胞主動(dòng)免疫治療和小劑量糖皮質(zhì)激素治療有效率相當(dāng)。

表2 三組治療有效率的比較 例（%）

三組治療有效率差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=2.6537，P=0.2653，P＞0.05）見表2

表3 三組活產(chǎn)率及不良反應(yīng)事件的比較 例（%）

三組活產(chǎn)率差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=1.5652，P=0.4572，P＞0.05）見表3

3 討論

本文對(duì)3組uRSA患者采用的三種不同的免疫治療方法，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明三種方法均能提高uRSA的妊娠成功率，均能改善uRSA患者的妊娠結(jié)局；其中ALIT方法能將封閉抗體轉(zhuǎn)為陽性，而糖皮質(zhì)激素及IVIg不能，但從治療有效性及活產(chǎn)率來分析，ALIT治療方法并無優(yōu)勢(shì)，由此推斷封閉抗體與不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)從病因?qū)W角度上看并無密切相關(guān)性；三種免疫治療方法中IVIg治療有效率及活產(chǎn)率并無優(yōu)勢(shì)，而IVIg價(jià)格昂貴，有輸血樣風(fēng)險(xiǎn)及感染風(fēng)險(xiǎn)，還需要患者住院治療，社會(huì)效益及經(jīng)濟(jì)效益均不佳，不建議作為首選及常規(guī)治療方法；ALIT和小劑量糖皮質(zhì)激素治療有效率相當(dāng)，但ALIT治療具有一定創(chuàng)傷性，費(fèi)用也較糖皮質(zhì)激素高，亦有感染風(fēng)險(xiǎn)；小劑量糖皮質(zhì)激素治療方法相對(duì)經(jīng)濟(jì)、實(shí)惠、方便，不良反應(yīng)小，在患者沒有感染性疾病及藥物使用禁忌的基礎(chǔ)上可作為優(yōu)先選擇的治療方法；但由于是回顧性分析研究且樣本量少，不能滿足隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的設(shè)計(jì)要求，增加了研究的異質(zhì)性；另外在目前針對(duì)于此類患者的研究過程中，對(duì)于患者出現(xiàn)免疫紊亂的原因尚不明確，這在一定程度上也導(dǎo)致了治療方式選取的有限性，同時(shí)在為患者進(jìn)行治療的過程中也未發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)了較為明顯的不良反應(yīng)情況，但是依舊缺乏中長期的研究。目前針對(duì)于此類疾病已經(jīng)有了一定的免疫治療手段，雖然目前的治療效果不是盡如人意，但是基于先當(dāng)今的治療結(jié)果已然能夠提示此類治療方法的適用人群，從而基于此進(jìn)行治療效果的突破。