李 亮，楊克平

（1.長江大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，湖北 荊州 434020；2.荊州市中心醫(yī)院心內(nèi)科，湖北 荊州 434020）

1 兩類主要的支架(裸金屬[BMS]，藥物洗脫[DES])

1.1 安全性和有效性對(duì)比

在再狹窄方面，DES明顯優(yōu)于BMS。隨機(jī)試驗(yàn)和登記一致顯示，在臨床和血管造影再狹窄方面，DES優(yōu)于BMS。BMS與支架內(nèi)再狹窄1年的血管造影率(約為10%)[1]相比約為30%[2]。盡管有這種明顯的優(yōu)勢，但DES長期安全性的不確定性依然存在。在引入DES后不久，90%的病變都使用了這些支架，但比例迅速下降到約70%。國家心血管數(shù)據(jù)登記處也證實(shí)了這一下降趨勢。在這個(gè)全國性的登記中，DES的使用率從90%以上下降到64%。該報(bào)告還指出，2009年該比例略有反彈至76%[3]。

隨機(jī)試驗(yàn)和觀察性研究的綜合薈萃分析(包括大約20萬名患者)發(fā)現(xiàn)，在適應(yīng)癥時(shí)，BMS和DES在長期死亡率和心肌梗死方面沒有顯著差異。事實(shí)上，最近的非隨機(jī)觀察研究表明，DES的使用與死亡率和MI的降低有關(guān)[4]。

1.2 BMS和DES選擇視病變特點(diǎn)而定

DES和BMS對(duì)大冠狀動(dòng)脈的療效最近在一項(xiàng)大型、前瞻性、隨機(jī)多中心試驗(yàn)中進(jìn)行了評(píng)估。BASKET-PROVE (巴塞爾支架 Kosten Effektivit?ts試驗(yàn)性前瞻性驗(yàn)證試驗(yàn))[5]隨機(jī)選擇2314名需要冠脈支架(≥3mm)的患者接受BMS(鈷鉻)、第一代藥物洗脫支架(西羅莫司洗脫支架)或第二代藥物洗脫支架(依維莫司洗脫支架)。BASKET-PROVE試驗(yàn)的結(jié)果表明，在大冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)(≥3mm)患者中，DES和BMS的死亡率和心肌梗死發(fā)生率相當(dāng)，但BMS植入后的TVR發(fā)生率明顯高于前者。這些結(jié)果不同于以往關(guān)于大血管的TVR的一些登記數(shù)據(jù)。在我們的中心，對(duì)于大的冠狀動(dòng)脈(≥3.5mm)，除了長時(shí)間病變或糖尿病患者外，我們主要采用BMS。

1.3 STMI：急性st段抬高心肌梗死

在STEMI最大的前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)“水平急性心肌梗死”(與急性心肌梗死血管重建和支架的結(jié)果相協(xié)調(diào))中，DES與BMS相比12個(gè)月的獲益局限于缺血引起的TLR的適度減少(分別為DES4.5%和BMS7.5%)[6]。在低風(fēng)險(xiǎn)再狹窄的患者(不包括參考血管直徑≤3mm、病變長度≥30mm或胰島素治療的糖尿病患者)中，DES和BMS在12個(gè)月時(shí)TLR無差異[7]。更令人困惑的是，最近一項(xiàng)比較急性心肌梗死患者中BMS和DES的研究報(bào)告了相似的死亡率和再梗死率。使用DES后1年TVR降低，但在隨后的2年隨訪中這種益處不再明顯[8]。必須考慮STEMI中DES的長期安全性。

2 其他新型冠脈支架

2.1 生物可降解支架

生物可降解支架是暫時(shí)架構(gòu)，生物可降解支架將保持血管開放，直到其任務(wù)結(jié)束；后期支架將通過生物作用吸收。使該技術(shù)優(yōu)于BMSs和DESs的BRSs的一些亮點(diǎn)是適應(yīng)性剪切應(yīng)力、晚期管腔增寬、晚期擴(kuò)張性重塑、再狹窄和晚期支架血栓形成的減少、損傷部位再干預(yù)的可能性。

2.2 形狀記憶支架

另一種可能成為未來發(fā)展趨勢的支架技術(shù)是形狀記憶支架。在理想的情況下，它具有在體溫范圍內(nèi)自我膨脹的能力[9]。形狀記憶聚合物(SMPs)是一種響應(yīng)刺激的材料，它會(huì)根據(jù)外部刺激改變形狀。它們包含一個(gè)兩相的形狀轉(zhuǎn)變:在第一階段，聚合物被固定在一個(gè)臨時(shí)的形狀。在第二階段，聚合物受到外部刺激，以恢復(fù)其永久形狀。大多數(shù)SMP都是熱敏的，即所謂的熱響應(yīng)SMP。

3 動(dòng)脈粥樣硬化病變介入治療的總結(jié)與展望

盡管血管內(nèi)支架在介入心臟病學(xué)的臨床效果方面具有革命性的作用，但與支架植入相關(guān)的并發(fā)癥仍然是一個(gè)主要問題。為了克服這些缺陷，已經(jīng)有許多報(bào)道將其作為支架設(shè)計(jì)的治療選擇。這些報(bào)道的處理方法可分為以下幾個(gè)主要類別:用改進(jìn)的聚合物涂層材料進(jìn)行表面改性、納米復(fù)合材料和組織工程技術(shù)促進(jìn)的改善表面性能的策略。還有一些是需要改進(jìn)支架的主干，如全新的覆膜支架、無聚合物支架、全新的生物可吸收和生物可降解材料等。