劉 莉，宋柳柳，郭 娟

（徐州市中心醫(yī)院心臟外科，江蘇 徐州 221000）

冠狀動脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG），即冠脈搭橋術(shù)，是國際上公認的治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病最有效的方法之一，指通過移植的血管（即橋血管）在升主動脈根部與梗阻的冠脈遠處之間建立一條血管通路，從而緩解梗阻處遠端的心肌缺血，提高冠脈灌注，增加心肌氧供，改善患者的預(yù)后，提高生存質(zhì)量[1]。經(jīng)典的心臟康復(fù)治療主要以運動康復(fù)為核心，旨在通過運動讓心血管系統(tǒng)的形態(tài)、功能、調(diào)節(jié)能力恢復(fù)到良好的適應(yīng)狀態(tài)，最早應(yīng)用于急性心肌梗死患者，最后擴展到經(jīng)皮冠脈介入治療術(shù)后、心臟移植術(shù)后、充血性心衰、先天性心臟病等多種心血管疾病[2-3]，CABG術(shù)后康復(fù)問題一直是臨床關(guān)注的焦點[4-8]。本研究前瞻性選取78例體外循環(huán)CABG術(shù)后患者為研究對象，隨機分為兩組，旨在探討早期運動鍛煉+個體化的心理疏導(dǎo)這種心臟康復(fù)綜合干預(yù)模式對患者的應(yīng)用效果，為臨床提供參考依據(jù)，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年8月期間我院收治的78例體外循環(huán)CABG術(shù)后患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴因冠狀動脈粥樣硬化心臟病行體外循環(huán)心臟停跳下的CABG術(shù)，取左側(cè)乳內(nèi)動脈及左側(cè)下肢大隱靜脈作為橋血管，冠脈搭橋2～4支，符合手術(shù)適應(yīng)癥[12]；⑵美國紐約心臟病協(xié)會（new york heart association，NYHA）心功能分級為Ⅱ～Ⅲ級；⑶術(shù)后意識清醒，生命體征平穩(wěn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并肝、腎、腦等臟器的嚴重疾病或其他能影響運動功能的疾?。虎莆拿せ蛘J知功能嚴重障礙，不具備基本交流溝通能力；⑶臨床資料不完整者。本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號為2019-03號），采用隨機數(shù)字表將全部患者分為觀察組與對照組，兩組各39例。兩組患者的性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、NYHA心功能分級、術(shù)中心臟停跳時間、體外循環(huán)時間等等基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，詳見表1。

表1 兩組基線資料比較

續(xù)表1 兩組基線資料比較

1.2 方法

全部患者均由同一組手術(shù)醫(yī)師完成體外循環(huán)下CABG術(shù)，對照組給予常規(guī)康復(fù)干預(yù)，包括常規(guī)藥物處理、健康教育、指導(dǎo)功能康復(fù)訓(xùn)練，并根據(jù)患者心理變化予以一般心理干預(yù)。在此基礎(chǔ)上，觀察組給予早期運動鍛煉聯(lián)合個體化的心理疏導(dǎo)，具體如下：

⑴早期運動鍛煉：從術(shù)后次日開始，待患者生命體征平穩(wěn)后，在心電監(jiān)護下即可進行運動鍛煉，包括：①床上翻身：術(shù)后3d內(nèi)在白天每隔2h翻身1次；②腹式呼吸+有效咳嗽：在白天每隔2 h 進行腹式呼吸+有效咳嗽1次，每次7～9遍，持續(xù)到術(shù)后2周。②下肢功能的床上鍛煉：術(shù)后3d內(nèi)根據(jù)足趾、踝、膝、髖等各關(guān)節(jié)的順序進行床上的主動運動（外翻、內(nèi)翻、屈伸等），2次/d，每次3～4遍，然后視情況在術(shù)后第4d開始加大床上運動量，增加蹬腿、抬腿（即模擬走路）等功能訓(xùn)練，3次/d，每次15遍。③上肢功能的床上鍛煉：術(shù)后3d內(nèi)根據(jù)手指、腕、肘、肩等各關(guān)節(jié)的順序進行床上的主動運動（外翻、內(nèi)翻、屈伸等），2次/d，每次3～4遍，然后視情況在術(shù)后第4d開始加大床上運動量，增加雙手上舉、拉伸、握拳等功能訓(xùn)練，3次/d，每次15遍。④下床活動：視情況術(shù)后第4d左右開始下床，依次進行床邊坐位、床邊站立、扶床行走、離床活動的順序進行，根據(jù)患者耐受情況選擇有氧運動方式或神經(jīng)運動，并可增加抗阻負重訓(xùn)練，原則是循序漸進，訓(xùn)練過程中密切監(jiān)測患者的生命體征，如果出現(xiàn)心慌、氣促、胸悶等癥狀或心率明顯增加（＞10%），則停止訓(xùn)練，在保證安全的情況下逐漸增加訓(xùn)練量，出院后定期進行隨訪監(jiān)督。

⑵個體化心理疏導(dǎo)：具體流程如下：①評估心理狀況，制定個體化措施：首先采用溫和的語氣與患者進行談心，評估患者的心理狀況，記錄其對CABG手術(shù)及冠心病預(yù)后的顧慮，了解其對心理干預(yù)的需求，根據(jù)患者年齡、文化背景、職業(yè)、家庭狀況等制定個體化的心理疏導(dǎo)措施。⑵心理疏導(dǎo)：首先采用溫和的語氣詢問患者術(shù)后有無不適感，站在對方的角度進行思考，向患者講述既往冠心病患者接受CABG術(shù)的成功案例，鼓勵其積極地面對疾病、進行運動鍛煉，增加治療信心，可采用聽音樂、看電影等方式進行精神放松，緩解不良情緒，并與患者親友溝通，提高社會支持度，同時監(jiān)督患者進行運動鍛煉與服藥。⑶健康教育：教育形式多樣化，通過科室錄制各項健康教育視頻，制作成二維碼宣教，提前進行圍手術(shù)期各項掃碼宣教，并向患者詳細介紹宣教內(nèi)容的流程、目的及注意事項，耐心解答疑問，可以邊操作邊向患者解釋，消除其顧慮，出院時進行充分的健康宣教，交待在家鍛煉的注意事項，同時建立微信隨訪群，方便隨訪、監(jiān)督與答疑，患者及家屬定期在群里匯報鍛煉進度及身體狀況，視情況定期門診隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）心功能：在干預(yù)前、干預(yù)后1個月采用彩色超聲多普勒超聲儀檢測每個患者的左心室射血分數(shù)（left ventricular ejection，LVEF），并進行6min 步行實驗，讓患者在溫度適宜、安靜、通風(fēng)良好的病房中沿直線盡可能快速地來回行走，避免走環(huán)形路線，計算6min的步行距離。（2）心理狀況：在干預(yù)前、干預(yù)后1個月采用Connor-Davidson心理彈性量表（Connor-Davidson Resilience Scale，CD-RISC）中文版[13]評價患者的心理彈性，該量表包括堅韌、力量、樂觀等3個維度25個條目，每個條目評為0～4分，滿分100分，總分越高表示心理彈性越強。并采用漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）與漢密爾頓焦慮量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）評價負面情緒，前者包括抑郁、有罪感、自殺等24個條目，后者包括焦慮、緊張、害怕等14個條目，總分越高分別提示焦慮、抑郁情緒嚴重。（3）生存質(zhì)量：在干預(yù)前、干預(yù)后1個月采用簡明健康調(diào)查問卷（Short Form 36 Health Survey，SF-36）評估患者的生存質(zhì)量，該量表包括軀體健康質(zhì)量（包括生理職能、生理功能、軀體疼痛、總體健康等4個維度）與精神健康質(zhì)量（包括精神健康、情感職能、社會功能、活力等4個維度）兩個模塊，總分越高分別提示生存質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

所有資料均采用SPSS23.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料均符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組比較采用t檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)與百分比[n(%)]表示，兩組比較采用x2檢驗。以P＜0.05視為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后的心功能比較

兩組干預(yù)前的LVEF、6min步行距離比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。組內(nèi)比較，兩組干預(yù)后的LVEF、6min步行距離均顯著高于干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。組間比較，觀察組干預(yù)后的LVEF、6min步行距離顯著高于同期對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組干預(yù)前后的LVEF、6min步行距離比較

2.2 兩組干預(yù)前后的心理狀況比較

兩組干預(yù)前的CD-RISC、HAMD、HAMA評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。組內(nèi)比較，兩組干預(yù)后的CD-RISC評分顯著高于干預(yù)前，HAMD、HAMA評分顯著低于干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。組間比較，觀察組干預(yù)后的CD-RISC評分顯著高于同期對照組，HAMD、HAMA評分顯著低于同期對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組干預(yù)前后的CD-RISC、HAMD、HAMA等各量表評分比較

2.3 兩組干預(yù)前后的生存質(zhì)量比較

兩組干預(yù)前的SF-36量表各模塊評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。組內(nèi)比較，兩組干預(yù)后的SF-36量表各模塊評分顯著高于干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。組間比較，觀察組干預(yù)后的SF-36量表各模塊評分顯著高于同期對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

CABG術(shù)是心臟外科的一項成熟的常用術(shù)式，可在體外循環(huán)和非體外循環(huán)下進行，兩者各有優(yōu)劣點，適用范圍有所差異。體外循環(huán)下行CABG術(shù)是經(jīng)典的手術(shù)方法，其優(yōu)點為術(shù)野清晰、操作更精準(zhǔn)、橋血管通暢率更高，適用于血管條件較差、病變更廣泛、累及左主干病變的患者，但創(chuàng)傷相對更大，更容易出現(xiàn)組織灌注不足、肝腎功能損害、血液稀釋、卒中等風(fēng)險；非體外循環(huán)下行CABG術(shù)則克服了上述缺點，心肌缺血再注灌損與全身炎性反應(yīng)明顯減少，但術(shù)中操作較為困難，橋血管的遠期通暢率較差，再發(fā)胸悶或心絞痛、新發(fā)心肌缺血性改變的風(fēng)險較高。因此，體外循環(huán)下行CABG術(shù)的圍手術(shù)期康復(fù)效果更差[14]，更值得臨床關(guān)注，但相關(guān)的康復(fù)報道較少，既往研究很少對其此類患者的康復(fù)治療進行單獨分析。本研究在國內(nèi)首次分析了早期運動鍛煉聯(lián)合個體化心理疏導(dǎo)這種心臟康復(fù)綜合干預(yù)模式對體外循環(huán)下行CABG術(shù)后患者的應(yīng)用效果，將78例患兒隨機分為兩組，對照組給予常規(guī)術(shù)后康復(fù)治療，觀察組在此基礎(chǔ)上實施心臟康復(fù)綜合干預(yù)模式，結(jié)果提示兩組患者干預(yù)后1個月的各指標(biāo)均有明顯改善，組間比較表明觀察組干預(yù)后的LVEF、6min步行距離、CD-RISC評分、SF-36量表各模塊評分顯著高于同期對照組，HAMD、HAMA評分顯著低于同期對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示這種心臟康復(fù)綜合干預(yù)模式能顯著改善患者的心功能、心理狀況與生存質(zhì)量，效果優(yōu)于常規(guī)術(shù)后康復(fù)模式，分析其原因，可能與早期運動鍛煉與個體化的心理疏導(dǎo)的相互協(xié)作，共同提高臨床療效。

綜上所述，早期運動鍛煉聯(lián)合個體化心理疏導(dǎo)這種心臟康復(fù)綜合干預(yù)模式能顯著改善體外循環(huán)下CABG術(shù)后患者的心功能，緩解不良情緒，提高心理彈性與生存質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。