張夢(mèng)梅，楊泠，馮瑤杰，危春容，楊亞英 ,李德艷

胃癌為消化道最常見的惡性腫瘤之一，近年來我國胃癌的發(fā)病率高于世界發(fā)達(dá)及發(fā)展中國家[1-2]。根據(jù)胃癌組織的形態(tài)結(jié)構(gòu)和生物學(xué)行為可對(duì)胃癌進(jìn)行Lauren分型：腸型、彌漫型及混合型。研究表明彌漫型胃癌組織分化差，五年生存率較腸型患者低[3-5]。故對(duì)胃癌進(jìn)行Lauren分型的評(píng)估對(duì)指導(dǎo)患者預(yù)后有重要臨床意義。既往研究多應(yīng)用MSCT對(duì)胃癌的Lauren分型進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，但采用雙能CT(DECT)鑒別胃癌Lauren分型的相關(guān)研究比較少。本文旨在應(yīng)用雙能CT多模態(tài)參數(shù)定量評(píng)估胃癌的Lauren分型，旨在為臨床提供更準(zhǔn)確的輔助診斷信息。

材料與方法

1.病例資料

搜集2016年11月-2019年3月在本院確診的67例胃癌患者的病例資料。其中，男39例，女28例，年齡36～80歲，平均(55.9±10.9)歲。術(shù)后病理顯示彌漫型胃癌33例，男17例，女16例，年齡36～75歲，平均(51.0±9.7)歲；腸型胃癌19例，男14例，女5例，年齡50～80歲，平均(65.4±8.3)歲；混合型胃癌15例，男8例，女7例，年齡42～70歲，平均(55.8±8.7)歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)，并有完整的臨床資料；②有完整的CT雙能量雙期掃描資料；③術(shù)前未行新輔助化療及靶向治療等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不能進(jìn)行CT增強(qiáng)掃描；②掃描參數(shù)不符合統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)；③CT圖像上呼吸、移動(dòng)偽影過大，影響觀察和測(cè)量。所有患者檢查前簽署知情同意書。

2.檢查方法

患者檢查前禁食6～8 h，訓(xùn)練呼吸屏氣，掃描前15 min口服溫水600～800 mL作為陰性對(duì)比劑。行常規(guī)CT平掃及雙能量雙期(動(dòng)、靜脈期)增強(qiáng)掃描，掃描范圍自膈頂至恥骨聯(lián)合水平。CT平掃參數(shù)：開啟CARE Dose 4D及CARE kV，120 kV，250 mA，準(zhǔn)直寬度128×0.6 mm，轉(zhuǎn)速0.33 s/r，螺距0.85；增強(qiáng)掃描參數(shù)：選擇雙能量模式，A球管管電壓80 kV、管電流500 mA，B球管管電壓Sn140 KV、自動(dòng)管電流。增強(qiáng)掃描采用雙筒高壓注射器以3.0 mL/s的流率經(jīng)肘靜脈注入對(duì)比劑碘海醇(350 mg I/mL)，劑量1.5 mL/kg，然后注入生理鹽水30 mL；采用對(duì)比劑示蹤法(bolus tracking)觸發(fā)啟動(dòng)掃描，監(jiān)測(cè)層面為膈頂水平，ROI放置于腹主動(dòng)脈管腔內(nèi)，觸發(fā)閾值為100 HU，達(dá)閾值后延遲5和60 s分別行動(dòng)脈期、靜脈期CT增強(qiáng)掃描。

3.圖像分析

分別將動(dòng)、靜脈期80 kV及140 kV兩組薄層圖像調(diào)入雙能量后處理軟件(syngo MMWP,version 2008A;Siemens Medical Solutions)，采用“Liver VNC”模式，分別測(cè)量每個(gè)病灶的動(dòng)、靜脈期碘濃度、動(dòng)、靜脈期碘圖CT值(Overlay值)和動(dòng)、靜脈期CT值，計(jì)算動(dòng)、靜脈期CT值的差值(△CT)。ROI為圓形或橢圓形，面積70～150 mm2，避開囊變、壞死及偽影。每個(gè)病灶測(cè)量3次取平均值。計(jì)算CT平掃及雙能掃描動(dòng)脈期和靜脈期的輻射劑量，以CT平掃輻射劑量的3倍作為常規(guī)腹部三期增強(qiáng)掃描的劑量，并與動(dòng)、靜脈期雙能CT掃描的輻射劑量之和進(jìn)行對(duì)比分析。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

三型胃癌各項(xiàng)雙能CT參數(shù)測(cè)量值及組間比較結(jié)果見表1。彌漫型、混合型和腸型胃癌的動(dòng)、靜脈期碘濃度和Overlay值及△CT依次減小(圖1～3)，各參數(shù)在3組間的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。進(jìn)一步兩兩比較的結(jié)果見表2，彌漫型與腸型、彌漫型與混合型之間各項(xiàng)參數(shù)的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，腸型與混合型之間各項(xiàng)參數(shù)的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

對(duì)5項(xiàng)參數(shù)進(jìn)一步進(jìn)行ROC曲線分析(圖4)，按約登指數(shù)最大為原則得出診斷閾值及ROC曲線下面積(AUC)。動(dòng)脈期碘濃度和Overlay值、靜脈期碘濃度和Overlay值及△CT診斷彌漫型胃癌的AUC分別為0.736、0.709、0.944、0.927和0.858，診斷閾值分別為1.05 mg/mL、28.75 HU、1.95 mg/mL、36.70 HU和30.50 HU，其中以靜脈期碘濃度和Overlay值的診斷效能最佳。

雙能CT雙期掃描的輻射劑量為(15.82±4.47) mGy，低于常規(guī)CT三期增強(qiáng)掃描的輻射劑量(17.36±3.80) mGy，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.154，P=0.033)。

討 論

近年來我國胃癌死亡率僅次于肺癌及肝癌，位居第三位[6]，嚴(yán)重威脅我國居民的健康。Lauren分型根據(jù)胃癌組織的形態(tài)結(jié)構(gòu)和生物學(xué)行為將胃癌分為彌漫型、腸型及混合型。彌漫型胃癌無腺管結(jié)構(gòu)，癌細(xì)胞散在并呈浸潤性生長；腸型胃癌具有明顯的腺管結(jié)構(gòu)，細(xì)胞呈極性生長，可見腸上皮化生；混合型胃癌則綜合了以上兩種特征。胃癌患者的療效及預(yù)后與胃癌組織的Lauren分型密切相關(guān)。Lorenzen等[7]在一項(xiàng)局部進(jìn)展期胃癌的新輔助化療試驗(yàn)中，分析了胃癌組織Lauren分型與腫瘤病理組織對(duì)化療反應(yīng)的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)腸型腫瘤組織對(duì)化療反應(yīng)率最高，而彌漫型腫瘤組織對(duì)化療反應(yīng)率最低。一項(xiàng)Meta分析中納入了21項(xiàng)相關(guān)研究共11073例胃癌病例的資料，結(jié)果顯示腸型和彌漫型的5年生存率分別為61.7%和41.1%，相對(duì)于腸型胃癌，彌漫型胃癌的5年病死率明顯增高[8]。還有研究表明，胃癌組織Lauren分型還可與胃癌組織HER-2的表達(dá)水平聯(lián)合評(píng)估胃癌患者的預(yù)后[9]。由此可見不同胃癌Lauren分型的療效和預(yù)后存在差異，因此，術(shù)前預(yù)測(cè)胃癌Lauren分型對(duì)指導(dǎo)治療及評(píng)估預(yù)后具有重要意義。

表1 不同Lauren分型胃癌的雙能CT定量參數(shù)值及組間比較

表2 不同Lauren分型間雙能CT參數(shù)值比較的P值

術(shù)前診斷胃癌Lauren分型的金標(biāo)準(zhǔn)為胃鏡下取材活檢，但屬于侵入性檢查，且易受取材點(diǎn)位置、病人耐受性等影響。既往有研究應(yīng)用多層螺旋CT(MSCT)診斷胃癌Lauren分型，多采用病灶大小、病灶位置、強(qiáng)化方式、淋巴結(jié)分期以及表面潰瘍情況等常規(guī)形態(tài)學(xué)指標(biāo)，雖有一定意義，但缺乏定量參數(shù)及診斷閾值更準(zhǔn)確地評(píng)估胃癌Lauren分型[10-11]。雙能CT在MSCT的基礎(chǔ)上，提供了碘圖和能譜曲線，衍生的碘濃度、能譜曲線及能譜曲線斜率等定量指標(biāo)，能為胃癌病理分型及腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等提供更多的信息，能更準(zhǔn)確地對(duì)胃癌進(jìn)行術(shù)前分期及分型[12]。目前運(yùn)用雙能CT對(duì)胃癌Lauren分型的研究國內(nèi)外均少見報(bào)道。

本研究納入的病例均采用雙能CT雙能量雙期掃描，掃描時(shí)相為自動(dòng)觸發(fā)后延遲5s、60s分別行動(dòng)脈期、靜脈期雙期增強(qiáng)掃描，肝臟多期掃描中門靜脈期掃描時(shí)相為對(duì)比劑注射開始后60s[13]，本研究中靜脈期掃描時(shí)相晚于門靜脈期。本研究采用動(dòng)靜脈期碘濃度、Overlay值及△CT等定量指標(biāo)對(duì)胃癌病灶Lauren分型進(jìn)行評(píng)估。彌漫型胃癌的組織分化程度差，而腸型胃癌的組織分化相對(duì)較好[3-4]。本研究中，彌漫型胃癌的動(dòng)靜脈期碘濃度、動(dòng)靜脈期Overlay值均明顯高于腸型及混合型胃癌，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而腸型與混合型之間各項(xiàng)參數(shù)的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。既往CT灌注成像對(duì)胃癌腫瘤新生血管的研究結(jié)果表明，CT灌注參數(shù)與腫瘤新生血管及其生物學(xué)行為密切相關(guān)，且腫瘤惡性程度越高，分化程度越差，血供越豐富，血流量、血容量、表面通透性、Patlak血容量等灌注參數(shù)與胃癌組織的分化程度呈負(fù)相關(guān)[14-16]。本研究結(jié)果與上述研究結(jié)果基本相符。本研究中，彌漫型胃癌動(dòng)靜脈期碘濃度、動(dòng)靜脈期Overlay值均明顯高于腸型及混合胃癌，這可能與彌漫型胃癌較腸型及混合型胃癌組織分化差，惡性程度高，腫瘤新生血管豐富，血管通透性、血容量及血流量更高相關(guān)。本研究中彌漫型胃癌動(dòng)脈期碘濃度明顯高于腸型及混合型，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與文獻(xiàn)報(bào)道的動(dòng)脈期碘濃度僅在彌漫型與腸型之間差異有計(jì)學(xué)意義的結(jié)果稍有不符[17]。筆者分析原因，可能是病例組成的差異所致，該文獻(xiàn)中報(bào)道的病例中以腸型患者占比最大，其余兩型病例較少，而本研究中以彌漫型患者的占比最大。

有文獻(xiàn)報(bào)道，雙能CT掃描時(shí)，胃癌組織的動(dòng)脈期與靜脈期CT值之差(△CT)可以在一定程度上鑒別胃癌組織的分化程度，低分化胃癌的△CT值較大[18]。本研究中彌漫型胃癌△CT值明顯高于腸型及混合型，兩兩比較，彌漫型-腸型、彌漫型-混合型之間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。WHO組織學(xué)分型定義胃癌腫瘤基質(zhì)中細(xì)胞外粘蛋白形成一定數(shù)量(>50%)為特征的胃腺癌為粘液腺癌。因此，測(cè)量動(dòng)靜脈期CT值時(shí)可能會(huì)因粘液成分使所測(cè)得CT值較腫瘤實(shí)性部分CT值偏小而影響△CT的準(zhǔn)確度。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[19]，黏液腺癌少見，僅占所有胃癌的2.8%～6.6%。當(dāng)納入研究的樣本量較大時(shí)，黏液腺癌的測(cè)量值對(duì)整體結(jié)果的影響不大。

本研究中對(duì)輻射劑量的統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，雙能量雙期增強(qiáng)掃描的輻射劑量較普通三期增強(qiáng)掃描的輻射劑量低，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即雙能量雙期增強(qiáng)掃描在降低輻射劑量的同時(shí)可獲得更多定量診斷信息。

本研究存在一定的不足：①樣本量較小，在今后可擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證。②選取有手術(shù)病理結(jié)果且有完整CT雙能量掃描資料的胃癌患者，可能存在選擇偏倚。③本研究中各組患者的構(gòu)成比存在差異，以彌漫型胃癌患者的構(gòu)成比最大，今后可擴(kuò)大樣本量，使各組樣本量更加均衡，以進(jìn)一步驗(yàn)證實(shí)驗(yàn)結(jié)果。④少數(shù)早期胃癌病灶太小，測(cè)量數(shù)據(jù)時(shí)可能存在一定程度的誤差。

總之，雙能量CT掃描較常規(guī)多層螺旋CT掃描提供更豐富的信息。雙能CT定量參數(shù)中動(dòng)靜脈期碘濃度、動(dòng)靜脈期Overlay值及動(dòng)靜脈期CT差值均有助于術(shù)前評(píng)估胃癌的Lauren分型，其中以靜脈期碘濃度及Overlay值的診斷效能最佳，故臨床上可推薦僅進(jìn)行靜脈期雙能量CT掃描，進(jìn)一步降低輻射劑量。