毛顯禹，朱文宗，支英豪，陳文煜，鄭賀彬，金永喜，章國(guó)偉，胡杰

能夠獨(dú)立行走是腦卒中偏癱患者康復(fù)計(jì)劃的最主要目標(biāo)之一，而膝過伸是步行異常模式中常見的運(yùn)動(dòng)學(xué)問題。膝過伸是指在行走和站立過程中患側(cè)下肢在支撐期出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)的過度伸展［1］，可見于40%～60%的卒中后偏癱患者［2-3］。膝過伸時(shí)不恰當(dāng)?shù)纳锪W(xué)效應(yīng)不僅造成機(jī)體能量消耗增加、步態(tài)效率降低［4］，甚至可能增加膝關(guān)節(jié)損害和疼痛的風(fēng)險(xiǎn)，影響步行功能順利恢復(fù)，因此需要采取有效措施進(jìn)行干預(yù)減少其發(fā)生。大量的詢證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明下肢力量增強(qiáng)及膝關(guān)節(jié)控制能力改善對(duì)膝過伸的治療有作用［5-7］。與此同時(shí)隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，各種下肢功能訓(xùn)練設(shè)備也不斷涌現(xiàn)。本研究選用康復(fù)科常用的兩種輔助設(shè)備MOTOmed viva 2 型下肢智能訓(xùn)練系統(tǒng)（MOTOmed）和Monitored Rehab Systems 下蹲肌群智能反饋運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練系統(tǒng)（Monitored Rehab Functional Squat System，MRS-FS），比較這兩種設(shè)備配合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者膝過伸的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取2017年9月～2018年12月在浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫州市中醫(yī)院康復(fù)中心住院治療的腦卒中偏癱患者共56 例，并簽署知情同意書。入選標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)頭顱CT 或MRI 確診為腦卒中患者，病程＜6 個(gè)月；偏癱患者，下肢Brunnstrom 分期Ⅲ～Ⅴ期，股四頭肌肌力≥3 級(jí)，腘繩肌肌力≥2 級(jí)，下肢肌張力改良Ashworth 評(píng)定＜2級(jí)；符合Loudon 膝過伸的診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］，并能以膝過伸步態(tài)行走。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙（MMSE＜20分），不能配合康復(fù)訓(xùn)練的患者（因言語交流障礙或心臟疾病等）；有下肢肌肉骨骼系統(tǒng)疾病，如膝關(guān)節(jié)炎、股骨頭骨折等影響步行功能；有其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病或損害如帕金森病、癲癇、外周神經(jīng)病變等。56 例患者隨機(jī)分成2 組，治療組和對(duì)照組各28 例。2 組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法 患者均接受常規(guī)運(yùn)動(dòng)療法治療，包括：①物理因子療法：功能性電刺激和感覺神經(jīng)刺激與生物反饋等；②肢體功能訓(xùn)練：神經(jīng)促通技術(shù)，軀干控制訓(xùn)練和平衡功能訓(xùn)練等；③針對(duì)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的訓(xùn)練：屈膝控制訓(xùn)練，蹲起訓(xùn)練和橋式運(yùn)動(dòng)等。④本體感覺再教育訓(xùn)練等。時(shí)間為45min/次。對(duì)照組：采用德國(guó)RECK 公司生產(chǎn)的MOTOmed viva 2 型下肢智能訓(xùn)練系統(tǒng)。患者均在治療室接受常規(guī)運(yùn)動(dòng)療法治療后增加MOTOmed 訓(xùn)練，并選擇主動(dòng)抗阻訓(xùn)練模式。時(shí)間為20min/次。治療組在常規(guī)治療后另外采用荷蘭MRS 公司生產(chǎn)的MRS-FS 下蹲肌群智能反饋運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練系統(tǒng)進(jìn)行訓(xùn)練。時(shí)間為20min/次。所有治療均為1 次/d，6d/周，共連續(xù)治療6 周。在訓(xùn)練過程中由專職治療師觀察患者訓(xùn)練用力情況及與運(yùn)動(dòng)姿勢(shì)，并密切關(guān)注患者的心率、血壓等一般體征，確保在安全范圍內(nèi)有針對(duì)性地進(jìn)行下肢肌群的力量訓(xùn)練。訓(xùn)練過程中治療師還需要注意患者使用輔助設(shè)備的姿勢(shì)，要隨時(shí)注意控制和糾正患者使用過程中出現(xiàn)的異常模式。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①治療后進(jìn)行站立位患側(cè)單腿負(fù)重情況下的膝過伸療效評(píng)定［8］：站立位患側(cè)單腿負(fù)重情況下出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)過度伸展角度大于5°，即為膝過伸現(xiàn)象。經(jīng)治療后若患側(cè)單腿負(fù)重情況下膝關(guān)節(jié)最大過伸展角度小于5°則視為有效，反之則視為無效。②治療前后進(jìn)行50m 步行膝過伸次數(shù)評(píng)定［9］：患者暴露出膝關(guān)節(jié)或穿緊身褲，在無外界干擾時(shí)雙眼平視前方于治療室平地直走50m，2 位評(píng)定者站于患者兩旁同其一起行走并目測(cè)膝過伸次數(shù)，如兩人計(jì)數(shù)不符，則重新測(cè)試，直至記錄相符。③治療前后進(jìn)行“起立-行走”計(jì)時(shí)測(cè)試［10］：評(píng)定時(shí)患者著平常穿的鞋，坐在有扶手的靠背椅上（椅子座高約45cm，扶手高約20cm），身體靠在椅背上，雙手放在扶手上。如果使用助行具（如手杖、助行架），則將助行具握在手中。在離座椅3m 遠(yuǎn)的地面上貼一條彩條或劃一條可見的粗線或放一個(gè)明顯的標(biāo)記物。當(dāng)測(cè)試者發(fā)出“開始”的指令后，患者從靠背椅上站起。站穩(wěn)后，按照平時(shí)走路的步態(tài)，向前走3m，過粗線或標(biāo)記物處后轉(zhuǎn)身，然后走回到椅子前，再轉(zhuǎn)身坐下，靠到椅背上。測(cè)試過程中不能給予任何軀體的幫助。測(cè)試者記錄患者背部離開椅背到再次坐下（靠到椅背）所用的時(shí)間（以秒為單位）以及在完成測(cè)試過程中出現(xiàn)可能會(huì)摔倒的危險(xiǎn)性。正式測(cè)試前，允許患者練習(xí)1～2 次，以確?；颊呃斫庹麄€(gè)測(cè)試過程。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有統(tǒng)計(jì)學(xué)分析均采用SPSS 18.0 版，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

經(jīng)過6 周治療后，對(duì)照組有15 例（53.57%）有效，13 例無效，治療組23 例（82.14%）有效，5 例無效，治療組總有效率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 2 組患者一般資料比較

經(jīng)過6 周治療后，2 組50m 步行膝過伸次數(shù)（次）均較治療前明顯減少（P＜0.01），治療組更低于對(duì)照組（P＜0.05）；2 組“起立－行走”計(jì)時(shí)測(cè)試時(shí)間均較治療前明顯降低（P＜0.01），治療組更低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2，3。

表2 2組治療前后50m 步行膝過伸次數(shù)比較 次，±s

表2 2組治療前后50m 步行膝過伸次數(shù)比較 次，±s

組別對(duì)照組治療組n t P 28 28 20.370 17.173 0.000 0.000 t P治療前29.89±1.57 30.03±1.37 0.362 0.719治療后14.60±3.62a 11.28±5.91ab 2.532 0.014

表3 2組治療前后“起立-行走”計(jì)時(shí)測(cè)試比較 s ，±s

表3 2組治療前后“起立-行走”計(jì)時(shí)測(cè)試比較 s ，±s

組別對(duì)照組治療組n t P 28 28 6.335 5.604 0.000 0.000 t P治療前26.74±4.04 25.33±4.89 1.170 0.247治療后25.22±4.00a 22.92±4.06ab 2.131 0.038

3 討論

從生物力學(xué)的角度來看，膝過伸發(fā)生在支撐階段。它的特點(diǎn)是地面反應(yīng)力矢量在膝關(guān)節(jié)沒能很好的傳遞。常見的主要原因是股四頭肌肌力不足以支持體重［11-12］，患者使用身體重心落在膝關(guān)節(jié)前方被動(dòng)伸直膝關(guān)節(jié)的代償方法以增加穩(wěn)定性；另外腦卒中患者的腘繩肌對(duì)運(yùn)動(dòng)體位改變的保護(hù)性反射較差，由此產(chǎn)生膝關(guān)節(jié)屈曲與伸展力量的不平衡，也是腦卒中患者膝過伸的又一重要原因［13］；還有本體感覺缺損引起關(guān)節(jié)穩(wěn)定度的改變和關(guān)節(jié)活動(dòng)的控制不良［14］，也能導(dǎo)致膝過伸。

針對(duì)膝過伸的常見原因，臨床上使用的運(yùn)動(dòng)療法主要包括［15］：本體感覺訓(xùn)練，肌肉力量和控制能力訓(xùn)練。本研究選擇的MOTOmed viva 2 型下肢智能訓(xùn)練系統(tǒng)（MOTOmed）和Monitored Rehab Systems 下蹲肌群智能反饋運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練系統(tǒng)（MRS-FS）兩種輔助設(shè)備，均能有效地改善膝關(guān)節(jié)本體感覺、肌肉力量和控制。MOTOmed 下肢智能運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練系統(tǒng)作為一種常用的康復(fù)治療輔助設(shè)備，其主要原理在于通過雙下肢反復(fù)的環(huán)形運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，以刺激肌肉運(yùn)動(dòng)達(dá)到刺激神經(jīng)的目的，恢復(fù)肌肉剩余力量［16-18］；同時(shí)不斷刺激膝關(guān)節(jié)的動(dòng)態(tài)感知能力和肌肉調(diào)節(jié)能力，改善關(guān)節(jié)本體感受器對(duì)運(yùn)動(dòng)速度、阻力等信息的敏感性，從而增強(qiáng)神經(jīng)肌肉動(dòng)態(tài)協(xié)調(diào)性和控制力，恢復(fù)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。另外有研究表面其系統(tǒng)通過計(jì)算機(jī)芯片控制的發(fā)動(dòng)機(jī)提供動(dòng)力，根據(jù)肌張力及力量的變化來調(diào)整機(jī)器的運(yùn)轉(zhuǎn)，通過改變運(yùn)動(dòng)方向、速度和阻力，提高了患膝的位置覺和運(yùn)動(dòng)覺［19］。MOTOmed 有3 種模式：被動(dòng)、阻力主動(dòng)和主動(dòng)抗阻訓(xùn)練。由于入選患者均已達(dá)到抗阻能力，所以選擇主動(dòng)抗阻模式。MRS-FS主要針對(duì)下蹲肌群進(jìn)行訓(xùn)練，對(duì)膝關(guān)節(jié)的全面康復(fù)具有較高的治療價(jià)值［20］。其是一種反饋式智能運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練系統(tǒng)，以任務(wù)為導(dǎo)向的訓(xùn)練模式和互動(dòng)式趣味游戲，能夠幫助使用者對(duì)再學(xué)習(xí)的運(yùn)動(dòng)技能進(jìn)行深入感覺和記憶，并激發(fā)其主動(dòng)參與訓(xùn)練的興趣［21］，并在訓(xùn)練過程中結(jié)合向心、等長(zhǎng)和離心的應(yīng)用，增加了本體感覺，并提高膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及控制力［20］。不過完成MRS 訓(xùn)練，需要患者一定的抗阻能力，所以要求患者下肢股四頭肌肌力已經(jīng)達(dá)到3 級(jí)以上。由于膝過伸主要是力量和控制問題，所以選擇控制路徑模式訓(xùn)練。

由于使用這兩種輔助設(shè)備，患者的本體感覺得到改善，肌力得到增強(qiáng)，穩(wěn)定性和控制力得到提高，所以在兩組輔助設(shè)備下患者的膝過伸現(xiàn)象較治療前均得到了明顯改善，步行能力得到了改善。通過兩組的對(duì)比，MRS-FS 改善優(yōu)于MOTOmed 訓(xùn)練系統(tǒng)，這可能源于MRS-FS 提供了更強(qiáng)的膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及控制力訓(xùn)練，而強(qiáng)化的下肢力量和控制有利于降低了膝過伸的發(fā)生［5］。同時(shí)負(fù)重下蹲和任務(wù)為導(dǎo)向訓(xùn)練的模式增強(qiáng)了本體感覺以及控制能力［9］。最后比起MOTOmed應(yīng)用的坐位式雙下肢環(huán)形運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，MRS 應(yīng)用的下蹲式的雙下肢閉鏈運(yùn)動(dòng)方式更有利于膝過伸的改善和“起立-行走”功能的改善［22］。

本研究結(jié)果表明，常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練配合使用MRSFS 或MOTOmed 訓(xùn)練系統(tǒng)對(duì)膝過伸患者無論在站立位下還是在步行中的膝過伸現(xiàn)象均有明顯改善，同時(shí)“起立－行走”計(jì)時(shí)測(cè)試方面也有明顯改善；而且兩者間，MRS-FS 改善均優(yōu)于MOTOmed 訓(xùn)練系統(tǒng)。

綜上所述，常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練配合使用MRS-FS 訓(xùn)練系統(tǒng)比MOTOmed 訓(xùn)練系統(tǒng)更有利于腦卒中患者的膝過伸的改善和步行能力的提高。最后，隨著各種輔助設(shè)備的涌現(xiàn)，如何選擇更好的設(shè)備為患者服務(wù)，有待大家在臨床工作中進(jìn)一步研究和探討。