劉丹 黃景彬 錢青 李衛(wèi)平 王慶 張蓉

摘 要 目的：了解我國醫(yī)療機構(gòu)剩余藥品管理現(xiàn)狀及存在問題，評價我院相應管控模式的實踐效果，探索減少剩余藥品產(chǎn)生及規(guī)范管理的對策。方法：采用隨機抽樣，于2019年5月1-31日分別選取全國不同地區(qū)的三級醫(yī)院30家和二級醫(yī)院20家，針對藥學人員和醫(yī)師、護士群體等非藥學人員，發(fā)放自行設(shè)計的醫(yī)療機構(gòu)剩余藥品現(xiàn)狀調(diào)研問卷;采用Excel 2010軟件統(tǒng)計有效問卷的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，分析醫(yī)療機構(gòu)病區(qū)剩余藥品的產(chǎn)生原因、管理現(xiàn)狀、處置規(guī)范及可能危害。在我院建立和實施全環(huán)節(jié)剩余藥品管控模式（包括減少源頭生成、落實過程管控、嚴格執(zhí)行處置等3個環(huán)節(jié)），評價其運行效果，并提出對策與建議。結(jié)果與結(jié)論：共發(fā)放400份問卷，回收有效問卷311份，有效回收率77.75%。造成醫(yī)療機構(gòu)出現(xiàn)剩余藥品的原因復雜，主要有同藥“拼用”，預先醫(yī)囑擺藥，藥品不良反應，患者依從性差，醫(yī)囑錄入錯誤，患者突然轉(zhuǎn)院、出院或死亡，藥房發(fā)錯或護士核對錯誤等;其管理現(xiàn)狀較為混亂，處置方式缺乏規(guī)范性，可能導致藥品變質(zhì)過期、非法回收、污染環(huán)境等危害。我院建立了全環(huán)節(jié)剩余藥品管控模式，主要措施為出臺《臨床科室剩余藥品安全管理規(guī)定》，明確管理層、臨床科室、藥劑科的職責;采用合理用藥管控軟件減少處方開具錯誤;增加藥品盤點次數(shù);出臺《退藥退費管理規(guī)定》，暢通退藥流程;自主研發(fā)“剩余藥品管理系統(tǒng)”，規(guī)范并簡化回收流程;將剩余藥品納入醫(yī)療救助專項基金項目管理。經(jīng)過2018年1-10月的管控實踐顯示，共計回收價值100余萬元的剩余藥品;不符合回收條件的剩余藥品已按規(guī)定流程銷毀，病區(qū)管理不規(guī)范通報例數(shù)明顯降低。我院所建立的全環(huán)節(jié)模式管理能有效減少剩余藥品產(chǎn)生，規(guī)范其管理及處置。建議國家及省級層面出臺醫(yī)療機構(gòu)剩余藥品專項管理規(guī)定，各醫(yī)療機構(gòu)制定適合本單位的具體管理措施，同時通過積極探索減少剩余藥品的途徑、制定相應的財務賬目處理規(guī)范和配套激勵機制等手段進一步系統(tǒng)性地規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)剩余藥品的管理。

關(guān)鍵詞 醫(yī)療機構(gòu);剩余藥品;全環(huán)節(jié)管控模式;藥品管理;實踐

ABSTRACT? ?OBJECTIVE： To understand the current management situation and problems of residual drugs in medical institutions in China， evaluate the practice effect of corresponding control mode of our hospital and to explore the countermeasures to reduce the production of residual drugs and standardize its management. METHODS： By random sampling， 30 third-level hospitals and 20 second-level hospitals in different regions were selected respectively during May 1st to 31st in 2019. For the pharmaceutical personnel， doctors， nurses and other non-pharmaceutical personnel， a self-designed questionnaire on the status quo of residual drugs in medical institutions was issued. Excel 2010 software was used to count basic data of valid questionnaire， and the causes， management status， disposal status and possible hazards of residual drugs in medical institutions were analyzed. A management mode of residual drugs was established and implemented （involving reducing the generation of sources， implementing process management， and strictly implementing disposal）. The effects of the model were evaluated， then the countermeasures and suggestions were put forward. RESULTS & CONCLUSIONS： A total of 400 questionnaires were sent out， and 311 valid questionnaires were collected with effective recovery rate of 77.75%. The causes of drug residual were complicated， which included the “combination” of the same drugs， the pre-order dispensing， adverse drug reactions， poor compliance of patients， wrong order imput， sudden transfer， discharge or death of patients， wrong dispensing or nurse check error， etc. The management status of residual drugs was chaotic， the disposal methods lacked of standardization， which may lead to harm such as deterioration， illegal recycling and pollution. The established whole-link residual drug management model in our hospital， mainly included measures of introducing Clinical Departments Residual Drug Safety Management Regulations to clarify the responsibilities of management group， clinical department， pharmacy department; using rational? medication control software to reduce prescription error; increasing the frequency of drug inventory; introducing Drug Withdrawal and Refund Management to clear out drug withdrwal process; independently researching and developing “Residual Drug Recovery Management System” to standardize and simplify the recovery process;bringing the residual drugs into special fund project management for medical assistance. According to the operation management practice from Jan. to Oct. 2018， a total of more than 1 million yuan worth of residual drugs were recovered. The residual drugs that did not meet the recovery conditions should be destroyed according to the specified process， and the case number of non-standard notification of ward management would significantly reduced. The whole-link mode management established by our hospital can effectively reduce the production of residual drugs and standardize their management and disposal. It is suggested that the state or province should issue special regulations on the management of residual drugs in medical institutions， and each medical institution should formulate specific management measures suitable for its own unit. Meanwhile， the management of residual drugs in medical institutions should be further standardized systematically by actively exploring the ways to reduce residual drugs， formulating the corresponding financial account processing standards， supporting incentive mechanism and other measures.

KEYWORDS? ?Medical institution; Residual drug; Whole-link control mode; Drug management; Practice

醫(yī)療機構(gòu)剩余藥品亦稱為“結(jié)余藥品”或“多余藥品”，是指已計價收費并發(fā)放到病區(qū)，但因合理“拼用”藥品或患者疾病轉(zhuǎn)歸等多種原因未使用的藥品。剩余藥品目前在醫(yī)療機構(gòu)中普遍存在，由于其數(shù)量上無賬可查、管理上無據(jù)可依，故成為了藥品管理的盲區(qū)。在實際工作中，剩余藥品產(chǎn)生的原因復雜，且存在管理缺失、存放雜亂、處置不規(guī)范等問題，是醫(yī)療機構(gòu)藥品管理中極為嚴重的安全隱患?！吨袊t(yī)院協(xié)會患者安全目標（2019版）》[1]將“確保用藥安全”作為十大目標之一，醫(yī)療機構(gòu)剩余藥品作為影響患者用藥安全的隱性威脅之一，應受到足夠的重視和嚴格的管理。

目前，國家衛(wèi)生主管部門對于剩余藥品所作的唯一書面規(guī)定為《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版）》[2]中4.15.2.6 C項第5條：“有病房（區(qū)）不需要使用的藥品定期辦理退藥的相關(guān)規(guī)定，對退藥進行有效管理，確保質(zhì)量并有記錄”。2014年發(fā)布的《重慶市衛(wèi)生和計劃生育委員會辦公室關(guān)于規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)剩余藥品管理的通知》[3]，明確指出醫(yī)療機構(gòu)“剩余藥品”目前尚無統(tǒng)一的管理辦法。

基于此，本文隨機選取國內(nèi)50家公立醫(yī)療機構(gòu)為對象，通過分析其病區(qū)剩余藥品管理的現(xiàn)狀及在相應管理上的探索實踐;同時，對我院建立的相應全環(huán)節(jié)管控模式進行分析及實踐效果評價，以期為醫(yī)療機構(gòu)剩余藥品的規(guī)范管理提出有效對策，達到有效規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)藥品的使用管理、充分保障患者的健康權(quán)益、減少因藥品剩余所帶來的資源浪費的目的。

1 資料來源與統(tǒng)計方法

依據(jù)重慶市技術(shù)預見與制度創(chuàng)新項目“醫(yī)院剩余藥品現(xiàn)狀調(diào)研及管理模式探討”的課題設(shè)計，本課題組查閱相關(guān)文件和文獻資料，設(shè)計醫(yī)療機構(gòu)剩余藥品現(xiàn)狀調(diào)研問卷，制訂調(diào)研問卷內(nèi)容?？紤]剩余藥品從產(chǎn)生到處置的全過程，將問卷分為兩部分：第一部分為藥學人員填寫部分，包括剩余藥品管理、回收、處置方式等;第二部分為非藥學人員填寫部分，主要針對醫(yī)師、護士群體，包括被調(diào)研對象所在醫(yī)療機構(gòu)剩余藥品的存在原因、處置方式、管理情況、上報疑慮等。為保證調(diào)研信息全面性，本次調(diào)研采用隨機抽樣，分別選取全國不同地區(qū)的三級醫(yī)院30家、二級醫(yī)院20家，以較準確反映全國醫(yī)療機構(gòu)總體現(xiàn)狀?？紤]到地域和經(jīng)濟發(fā)展水平，本次納入調(diào)查的醫(yī)療機構(gòu)分別來自北京、上海、重慶、廣東、貴州、遼寧等地。在2019年5月1-31日期間，本課題組采用電子問卷的形式發(fā)放問卷，每家醫(yī)院發(fā)放問卷8份，共計發(fā)放400份問卷，回收有效問卷311份（藥學人員204份，非藥學人員107份），有效回收率為77.75%。對回收的有效問卷的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)采用Excel 2010進行統(tǒng)計分析。

2 醫(yī)療機構(gòu)剩余藥品現(xiàn)狀

2.1 剩余藥品產(chǎn)生的原因復雜

醫(yī)療機構(gòu)出現(xiàn)剩余藥品的原因主要有：（1）同藥“拼用”造成藥品剩余。當同病區(qū)同病種患者使用相同藥物時，護士會集中配制輸液或分零口服藥品，如遇醫(yī)療機構(gòu)藥品規(guī)格大于患者單次使用量，則會出現(xiàn)“拼用”現(xiàn)象，進而產(chǎn)生剩余藥品。因小兒用藥劑量較小，故這種現(xiàn)象在兒科病區(qū)尤為突出。（2）預先醫(yī)囑擺藥造成藥品剩余[4]。為應對危重患者的病情變化，臨床常常會提前開出一些臨時備用藥品以備應急使用，但若病情發(fā)展與預測不一致，備用藥品不及時退回藥房就會產(chǎn)生剩余藥品。（3）藥品不良反應的發(fā)生造成藥品剩余。這是當患者發(fā)生了藥品不良反應，不再適合使用已經(jīng)開具并計價收費的醫(yī)囑藥品時出現(xiàn)的剩余藥品。（4）患者依從性差造成藥品剩余。當藥品服用方法復雜或醫(yī)師、藥師用藥交代不清楚時，患者未能按醫(yī)囑足量使用、減少使用次數(shù)或拒絕使用藥品，則會產(chǎn)生剩余藥品。（5）醫(yī)囑錄入錯誤造成藥品剩余。當醫(yī)囑中藥品數(shù)量錄入錯誤（通常為重復多次錄入），護士仍然按照原正確的醫(yī)囑執(zhí)行，這就會產(chǎn)生剩余藥品。（6）因患者突然轉(zhuǎn)院、出院或死亡，未使用完的藥品未能及時退費或帶走造成藥品剩余。（7）藥房發(fā)錯或護士核對錯誤造成藥品剩余。當藥房多發(fā)、錯發(fā)藥品，或因護士核對錯誤認為藥房未正確發(fā)放藥品，從而向藥房核實索要藥品時，可能產(chǎn)生剩余藥品。（8）其他原因，包括因已剝出包裝、較難辨認或外形受損，或質(zhì)量無法有效保證（如藥品需冷藏貯存）而無法退回藥房等原因造成的藥品剩余。

2.2 剩余藥品的管理現(xiàn)狀較為混亂

醫(yī)療機構(gòu)病區(qū)或多或少存在剩余藥品，但部分藥品管理人員缺乏科學的管理意識，加之相應的剩余藥品管理制度缺失或不完善，導致該類藥品處于醫(yī)療機構(gòu)管理的“邊緣”地帶，整體管理較為混亂。其具體表現(xiàn)為：（1）剩余藥品的存放零亂、隨意。例如，未對藥品進行分類、標識而隨意存放;將數(shù)量少的藥品存放于病區(qū)的抽屜中或存放于儲物柜中，而對數(shù)量多的藥品則整箱堆放，形成了“科室小藥房”。（2）剩余藥品混放嚴重。例如，拆除了外包裝的剩余藥品常常混放在一起，其藥名、規(guī)格、批次均不同;口服藥品大多沒有完整的藥品名稱、批號、有效期的標識;新的醫(yī)囑藥品與剩余藥品混放等。（3）儲藏條件不符合要求[5]。例如，未嚴格執(zhí)行避光、冷藏或陰涼處存放藥品，存放處沒有溫濕度的監(jiān)控，導致藥品質(zhì)量難以保證。（4）缺乏專人管理或?qū)Ｈ斯芾砹饔谛问健＠?，剩余藥品產(chǎn)生后存留在病區(qū)，無專人或?qū)Ｈ宋醇皶r清理，導致病區(qū)藥品積壓或過期失效，造成極大的資源浪費;未設(shè)立臺賬，剩余藥品來源去向及庫存增減情況無法追溯。

2.3 剩余藥品的處置方式缺乏規(guī)范性，可能導致較大危害

目前，醫(yī)療機構(gòu)藥品管理人員對剩余藥品的處置方式較為混亂、隨意，缺乏規(guī)范性。其具體表現(xiàn)為：（1）當住院患者需臨時使用藥品但醫(yī)囑藥品未送達病區(qū)或病區(qū)未常備該藥品時，有臨時取用剩余藥品的現(xiàn)象;（2）科室醫(yī)護人員有自行取用剩余藥品的行為[5];（3）私下用剩余藥品向藥房“以零換整”，即用零散、拆除外包裝的藥品調(diào)換完整包裝藥品。（4）將剩余藥品無償或有償（由醫(yī)院按照藥品金額給予一定的績效獎勵）退回藥房，進行回收再使用。（5）藥房回收自行銷毀或病區(qū)放置到失效后自行廢棄。（6）無法再次使用的剩余藥品，在未作毀形處理的情況下隨意丟棄到生活垃圾或醫(yī)療垃圾中[6]。