蘇麗娟

【摘要】? ?公立醫(yī)院改革最主要的目標(biāo)是控制醫(yī)療費用不合理增長，一系列醫(yī)改政策對醫(yī)院的影響，導(dǎo)致外部收入來源收緊、內(nèi)部人力成本增加、收益空間變窄，勢必對公立醫(yī)院的經(jīng)濟運營產(chǎn)生非常重大的影響，因此，醫(yī)院建立醫(yī)用耗材精細化管理對于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革具有重要的意義。文章以玉溪市人民醫(yī)院為例，對其建立醫(yī)用耗材精細化管理體系的實踐及效果進行了探討，并提出建議，以為醫(yī)院內(nèi)部管理提供經(jīng)驗借鑒。

【關(guān)鍵詞】? ?公立醫(yī)院;醫(yī)用耗材;管理

控制醫(yī)療費用不合理的增長是醫(yī)改的重要任務(wù)之一，國家衛(wèi)生計生委等五部門聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長的若干意見》（國衛(wèi)體改發(fā)[2015]第89號），提出了一系列控制醫(yī)療費用不合理增長的措施。2019年國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》（國辦發(fā)[2019]4號），確定了三級公立醫(yī)院績效考核指標(biāo)體系，充分表達了國家對公立醫(yī)院醫(yī)療費用增幅控制的導(dǎo)向。醫(yī)用耗材是醫(yī)院開展醫(yī)療業(yè)務(wù)活動的物資保障，種類繁多、規(guī)格型號復(fù)雜、臨床使用量大、專業(yè)性強，其應(yīng)用關(guān)系到醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，規(guī)范醫(yī)用耗材的使用和管理，對于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、控制醫(yī)療費用過高具有重要的意義。隨著全國取消藥品加成、分級診療等改革措施的逐步落實，勢必對公立醫(yī)院的經(jīng)濟運營產(chǎn)生非常重大的影響，這也進一步促使醫(yī)院更加注重醫(yī)用耗材精細化管理。玉溪市人民醫(yī)院作為全國第三批公立醫(yī)院綜合改革國家聯(lián)系試點城市中的唯一一家三級綜合醫(yī)院，在醫(yī)用耗材精細化管理方面經(jīng)過多年的探索與實踐，基本建立了一套符合公立醫(yī)院耗材管理的模式框架。

一、主要做法

（一）成立醫(yī)院耗材管理委員會，建立管理機構(gòu)、多部門聯(lián)動各行其職

醫(yī)院發(fā)文成立了耗材管理委員會，院長任耗材管理委員會主任委員，分管醫(yī)務(wù)及耗材管理部門的副院長任醫(yī)用耗材管理委員會副主任委員，委員分別由院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科、護理部、價格科、醫(yī)?？啤⒉少忁k、醫(yī)學(xué)工程科、紀檢審計科、財務(wù)科以及大內(nèi)科、大外科、醫(yī)技科室主任構(gòu)成。文件明確了各機構(gòu)主要職責(zé)：委員會主要負責(zé)醫(yī)用耗材申報、招標(biāo)、采購、使用管理工作和各項規(guī)章制度的研究及制定;對耗材管理工作中的重要事項進行論證;每年定期召開醫(yī)用耗材管理工作會議，階段性分析耗材管理情況，討論存在的問題以及年度耗材預(yù)算計劃等。委員會下設(shè)辦公室，成員由醫(yī)務(wù)科、醫(yī)學(xué)工程科、采購辦相關(guān)人員組成，負責(zé)醫(yī)用耗材管理日常工作，并對耗材使用情況進行動態(tài)分析管理，不定期向耗材管理委員會進行通報。

（二）建立健全醫(yī)用耗材全周期管理制度，規(guī)范醫(yī)用耗材遴選和采購目錄確定流程，完善耗材字典庫信息，控制臨時采購

醫(yī)院制訂并下發(fā)了《醫(yī)用耗材管理規(guī)定》《規(guī)范醫(yī)用耗材采購與使用管理規(guī)定》《醫(yī)用耗材付款管理規(guī)定》等配套管理制度，完善醫(yī)用耗材采購管控流程：包括按照合法、安全、有效、適宜、經(jīng)濟的原則，遴選出醫(yī)院需要的醫(yī)用耗材及其生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)名單，報耗材管理委員會批準(zhǔn)，形成供應(yīng)目錄字典庫。建立新材料準(zhǔn)入論證、招標(biāo)過程及供應(yīng)商資質(zhì)及有效期審核流程。將采購計劃與審批管理相結(jié)合，實行耗材年初預(yù)算與月計劃結(jié)合的申購審批制。將耗材分為?？茖Ｓ煤牟摹⒃噭╊惡牟?、常規(guī)通用耗材，由使用科室每月做出下月申購計劃，由管理耗材的職能部門結(jié)合年初預(yù)算，按不超過月計劃金額，按不同權(quán)限審批采購。嚴格控制合同目錄外耗材采購，若確實需要采購的材料必須按審批流程辦理，分別由醫(yī)務(wù)、價格、醫(yī)保以及耗材管理部門提出意見進行審批后方可進行合同外采購或組織招標(biāo)采購。同時，規(guī)范耗材付款流程：要求供應(yīng)商先對賬后提交發(fā)票付款，規(guī)范發(fā)票傳送及對賬流程，并將付款作為管控點，將系統(tǒng)自動生成的付款審簽單與物流系統(tǒng)入庫單無縫對接，做到入庫單與付款單一一對應(yīng)。

（三）設(shè)立兩級庫房管理體系、強化庫房及科室二級庫管理員職責(zé)

醫(yī)院建立醫(yī)用耗材驗收制度，由驗收人員驗收合格后方可入庫，同時設(shè)立兩級庫房管理體系，一級庫房為醫(yī)學(xué)工程科材料總庫，倉庫管理員負責(zé)醫(yī)用耗材的收貨、驗收、入庫、保管、防護、發(fā)貨等物資管理工作。醫(yī)學(xué)工程科每月對一級倉庫耗材進行一次盤點，做到賬賬相符、賬實相符。建立領(lǐng)用、送貨、賬物核對制度，由于倉庫保管原因?qū)е挛镔Y過期、損壞、變質(zhì)，按醫(yī)院資產(chǎn)管理規(guī)定處理。同時，在臨床使用耗材的科室設(shè)立二級庫房，二級庫的管理是醫(yī)院成本核算、庫存管理的重點環(huán)節(jié)。二級庫管理員一般為各臨床醫(yī)技科室護士長，負責(zé)庫存醫(yī)用耗材的完整安全，對患者使用的可收費材料按照醫(yī)囑進行及時、正確核銷。對采血管等可收費材料出現(xiàn)“抽廢”損失的數(shù)量進行登記、及時遞交醫(yī)學(xué)工程科查核、確認。對科室不可收費材料進行定量領(lǐng)用，醫(yī)院核定的庫存量為兩周用量。醫(yī)院每季度至少組織一次醫(yī)學(xué)工程科、財務(wù)、價格、審計部門對科室二級庫進行盤點，針對盤點盈虧要求相關(guān)科室做出分析與整改。

（四）加強醫(yī)用耗材信息化建設(shè)、實現(xiàn)可收費材料按醫(yī)囑“實時核銷”的管理

信息化建設(shè)是實施衛(wèi)生耗材精細化管理的有效途徑，為實現(xiàn)HERP信息管理平臺與HIS系統(tǒng)的高度集成，首先規(guī)范了醫(yī)用耗材編碼字典及條碼的信息一致性。依托HERP物流管理系統(tǒng)，規(guī)定了醫(yī)用耗材統(tǒng)一的名稱、分類和格式化段，實現(xiàn)了耗材編碼信息的規(guī)范性、準(zhǔn)確性和唯一性。通過HERP物流管理系統(tǒng)與HIS醫(yī)囑、收費系統(tǒng)數(shù)據(jù)接口的無縫對接，在科室使用耗材后就對使用的耗材進行實時核銷，因此可實時查詢科室計費、耗材實際使用患者信息、實際收取費用項目是否準(zhǔn)確等信息，實現(xiàn)了耗材從供應(yīng)商采購到庫房再到臨床消耗整個流轉(zhuǎn)過程的全流程閉環(huán)管理。通過信息系統(tǒng)，醫(yī)用耗材管理的每個步驟都可查詢、可追蹤、可統(tǒng)計，做到時時可追溯，件件可管理的完整流程。

（五）對不可收費材料加強盤點控制，細化財務(wù)支出核算

不可收費材料因無醫(yī)囑下賬較難管理，醫(yī)院針對使用量大、檢占比指標(biāo)影響較大的檢驗科、核醫(yī)學(xué)科等科室從一級庫領(lǐng)用的檢驗材料使用進行跟蹤摸底分析，于月末組織有關(guān)科室人員對各科庫存材料進行實地盤點，會計人員按盤點結(jié)果將每月領(lǐng)用的材料做假退料和沖減已領(lǐng)用材料成本處理。經(jīng)過兩年的實踐，已能做到每次盤點金額在可預(yù)計范圍。同時，醫(yī)院也在積極探索不可收費材料定額管理模式，通過歷史盤點數(shù)據(jù)倒推試劑耗用情況，合理設(shè)置庫存量限額控制不可收費材料的成本，細化了財務(wù)支出核算。

（六）健全對醫(yī)用耗材使用的監(jiān)督、考核機制

醫(yī)院建立了一個超常規(guī)使用醫(yī)用耗材動態(tài)監(jiān)控及超常預(yù)警系統(tǒng)，定期對耗材使用量等情況進行系統(tǒng)分析，對重點監(jiān)控術(shù)種耗材平均消耗情況進行評估、排序、公示，對超常規(guī)使用的耗材給予限制使用或停止采購。同時，根據(jù)國家對公立醫(yī)院績效考核指標(biāo)中關(guān)于“百元醫(yī)療收入消耗的衛(wèi)生材料費”（簡稱“耗占比”）不超過20元的考核要求，及時修訂醫(yī)院績效管理考核方案，加大耗材考核指標(biāo)的考核力度，實施精準(zhǔn)考核，促進耗材的合理使用。鼓勵科室開展新技術(shù)新業(yè)務(wù)相應(yīng)消耗的衛(wèi)生材料在科室耗占比考核，并對一年期滿后的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)開展情況及其相應(yīng)的衛(wèi)生材料進行區(qū)別考核。結(jié)合科室月使用量對“耗占比”分級次進行考核，并與當(dāng)月科室的績效工資掛鉤。

（七）加強科室醫(yī)用耗材成本控制，引入“成本費用率”考核指標(biāo)

醫(yī)院制定下發(fā)了《科室成本管理辦法》，在堅持體現(xiàn)成本管理可控原則的基礎(chǔ)上，將“成本費用率（科室核算支出/科室核算收入×100%）”指標(biāo)引入科室成本考核?？剖抑С龊怂憧趶皆诳剖胰杀镜幕A(chǔ)上作相應(yīng)調(diào)整，以科室責(zé)任（可控）耗材成本為重點考核內(nèi)容。為體現(xiàn)公平性對管理費用以及臨床科室從醫(yī)技科室、手術(shù)室的分攤的成本等間接成本不納入考核范圍。成本費用率指標(biāo)按上一年各科室實際完成值為基數(shù)，以目標(biāo)值合理確定浮動范圍，按季度及年度進行考核。通過引入成本費用率科室成本指標(biāo)，促進了臨床醫(yī)技科室加強成本管理，合理有效控制成本消耗，降低患者費用水平。

（八）完善醫(yī)用耗材檔案管理制度中使用記錄的保存年限

通過HERP系統(tǒng)健全醫(yī)用耗材目錄字典庫、供應(yīng)商字典庫等耗材使用前期檔案管理，同時完善了醫(yī)用耗材使用后的醫(yī)用耗材進貨查驗記錄，在檔案管理規(guī)定中明確了耗材使用記錄保存年限：已使用的醫(yī)用耗材應(yīng)當(dāng)保存至使用終止后2年;未使用的醫(yī)用耗材進貨查驗記錄應(yīng)當(dāng)保存至規(guī)定使用期限結(jié)束后2年;植入性醫(yī)用耗材進貨查驗記錄應(yīng)當(dāng)永久保存。購入的高值醫(yī)用耗材的原始資料應(yīng)當(dāng)妥善保存，確保信息可追溯。耗材檔案管理制度中對使用記錄保存年限的確定，倒逼醫(yī)務(wù)人員加強對耗材使用記錄填寫質(zhì)量的提高、增強安全使用耗材的責(zé)任心。

二、醫(yī)用耗材精細化管理取得的成效

（一）醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)進一步得到優(yōu)化，醫(yī)療費用增長幅度得到有效控制

醫(yī)院相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示：通過推行一系列醫(yī)用耗材精細化管理措施，醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)得到優(yōu)化，醫(yī)療費用控制成效明顯。2018年醫(yī)療服務(wù)收入占比較上年同期上升5個百分比、藥占比下降4.5個百分點、百元醫(yī)療收入消耗的衛(wèi)生材料費下降5元、每出院人均費用下降171元。醫(yī)院運行效率提高，疑難危重病人平均住院日為7.83天，較上年減少0.4天。通過對醫(yī)用耗材的精細化管理提高了醫(yī)院的發(fā)展?jié)摿?、滿足當(dāng)前醫(yī)院改革和醫(yī)院內(nèi)部精細化管理的要求，收入結(jié)構(gòu)更加合理化，運行效率進一步提高，為醫(yī)院持續(xù)發(fā)展提供堅實的基礎(chǔ)。

（二）借助信息化手段提高了財務(wù)管理能力，建立了內(nèi)控管理體系

耗材精細化管理需要各種內(nèi)外因的協(xié)力才能達到管控的目標(biāo)。但最重要的環(huán)節(jié)是，耗材精細化管理體系立足于信息一體化，基于崗位職責(zé)、管理制度、業(yè)務(wù)流程、管理工具、業(yè)務(wù)表單、管理方案等多維度進行設(shè)計，完善信息系統(tǒng)功能達到醫(yī)院對衛(wèi)生耗材的精細化管理的目標(biāo)。職能部門通過信息化體系，實現(xiàn)對耗材的有效管理，建立起一整套相對健全的衛(wèi)生耗材運營、監(jiān)督與控制體系，進一步提高了醫(yī)院的財務(wù)管理能力。

（三）提升財務(wù)核算質(zhì)量，加強預(yù)算管理的作用

醫(yī)用耗材的精細化管理，促進了醫(yī)院財務(wù)核算的細化，提升了核算質(zhì)量及有關(guān)決策數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、及時性，提高了會計信息的利用率。同時，將物流系統(tǒng)進行優(yōu)化調(diào)整，與預(yù)算管理平臺對接，將醫(yī)用耗材的使用數(shù)據(jù)進行實時監(jiān)管，每月采購計劃受到預(yù)算管理系統(tǒng)的監(jiān)控，預(yù)算執(zhí)行不合理或有偏差的問題及時發(fā)現(xiàn)并加以分析解決，有效降低了庫存積壓，優(yōu)化了資源配置，強化了醫(yī)院預(yù)算管理的作用。

（四）強化績效管理在業(yè)務(wù)管理中的“指揮棒”導(dǎo)向作用

醫(yī)院進一步完善績效管理方案頂層設(shè)計，將“耗占比”“檢占比”“藥占比”等醫(yī)改核心指標(biāo)納入科室績效考核并與其獎勵性績效工資水平掛鉤，引導(dǎo)醫(yī)院科室管理人員主動參與到“開源節(jié)流”的工作中，充分發(fā)揮績效考核的指揮棒作用，深入推動醫(yī)改向縱深發(fā)展。醫(yī)改核心指標(biāo)納入績效考核讓醫(yī)院的醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)得到調(diào)整優(yōu)化，科室不再是只關(guān)注患者數(shù)量與費用水平的增長，而是開始轉(zhuǎn)向關(guān)注科室的病組結(jié)構(gòu)和疑難系數(shù)等這些能提高醫(yī)療質(zhì)量水平的業(yè)務(wù)上。

（五）提升醫(yī)院成本管理能力，促進醫(yī)院精細化管理水平的全面提高

當(dāng)前公立醫(yī)院發(fā)展面臨的新形勢要求醫(yī)院管理者管理方式的改變，即從過去從實踐中得到的經(jīng)驗管理向逐步建立科學(xué)的組織架構(gòu)、完善的管理制度、規(guī)范的業(yè)務(wù)流程轉(zhuǎn)變，以規(guī)則和流程來驅(qū)動醫(yī)院的各項業(yè)務(wù)。醫(yī)院在對耗材精細化管理實踐的探索過程中，強化了全員的成本管理節(jié)支降耗的意識、積極創(chuàng)新成本管理方法，引入項目病種成本核算。同時，發(fā)揮醫(yī)院各部門在改善流程環(huán)節(jié)之間的協(xié)作能力，集思廣益，最大限度地促進醫(yī)院管理水平的全面提高。

（六）培養(yǎng)了一批從事耗材管理的專業(yè)人才隊伍

醫(yī)院對耗材管理專業(yè)人才隊伍的培養(yǎng)打破了倉管員的培養(yǎng)方法，不再只局限于對實物的收發(fā)操作培訓(xùn)，而是針對從事醫(yī)用耗材管理相關(guān)人員進行醫(yī)學(xué)與管理相結(jié)合的理論與實踐的多維度知識培訓(xùn)，使之具備與管理工作相適應(yīng)的專業(yè)學(xué)歷、技術(shù)職稱及掌握相關(guān)技術(shù)技能。通過一系列組合拳式的培養(yǎng)后，最終熟練掌握了耗材管理的相關(guān)制度要求，從驗收到發(fā)出的收發(fā)操作，真實、完整、準(zhǔn)確地登記收發(fā)記錄，掌握庫存醫(yī)用耗材的定期養(yǎng)護與質(zhì)量檢查技能。同時，通過盤點工作，熟悉實物的物理形態(tài)，跟蹤臨床科室耗材使用情況，了解材料使用功能與業(yè)務(wù)的匹配性，確實掌握耗材管理與臨床業(yè)務(wù)的關(guān)系。醫(yī)院對耗材的精細化管理，為培養(yǎng)一批從事耗材管理的專業(yè)人才隊伍奠定了基礎(chǔ)。

三、對醫(yī)用耗材精細化管理的建議

（一）根據(jù)醫(yī)用耗材臨床使用的差異，進一步實施醫(yī)用耗材分級分類管理

國家藥監(jiān)局印發(fā)的《醫(yī)療器械分類目錄》將醫(yī)療耗材管理級別明確分為Ⅰ級、Ⅱ級和Ⅲ級。在診療活動中：Ⅰ級醫(yī)用耗材，應(yīng)當(dāng)由衛(wèi)生技術(shù)人員使用;Ⅱ級醫(yī)用耗材，應(yīng)當(dāng)由有資格的衛(wèi)生技術(shù)人員經(jīng)過相關(guān)培訓(xùn)后使用，尚未取得資格的，應(yīng)當(dāng)在有資格的衛(wèi)生技術(shù)人員指導(dǎo)下使用;Ⅲ級醫(yī)用耗材，應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療技術(shù)管理有關(guān)規(guī)定，由具有有關(guān)技術(shù)操作資格的衛(wèi)生技術(shù)人員使用。醫(yī)院如何根據(jù)醫(yī)用耗材臨床使用實施耗材分級分類管理對加強耗材合理、提高經(jīng)濟效益具有重要意義。

（二）從進一步規(guī)范診療服務(wù)及臨床路徑的管理思路，探索臨床如何合理使用耗材的路徑

醫(yī)院應(yīng)根據(jù)學(xué)科建設(shè)和發(fā)展需要，對技術(shù)含量高、風(fēng)險性高的醫(yī)用耗材的技術(shù)安全、風(fēng)險、質(zhì)量、療效、費用等方面進行綜合評估和論證。按照治療難度、手術(shù)級別和技術(shù)要求，在完善并嚴格掌握醫(yī)用耗材臨床使用的前提下，積極探索建立臨床合理使用耗材路徑，有效控制耗材使用的差異性，在控制費用增長的同時保障醫(yī)療安全，提高治療效果。

（三）以業(yè)財一體化思維助力醫(yī)用耗材管理的深度

轉(zhuǎn)變財務(wù)人員思維方式，將醫(yī)用耗材管理工作重心從核算轉(zhuǎn)向管理，將管理工作從業(yè)務(wù)的末端推向業(yè)務(wù)前端。醫(yī)用耗材管理是一個閉環(huán)式管理模式，財務(wù)人員管理的觸角延伸到每一個重點環(huán)節(jié)中，包括耗材預(yù)算、采購論證、入出庫管理、領(lǐng)用消耗、成本效益分析、監(jiān)控使用及績效考核等環(huán)節(jié)，并將監(jiān)督控制點融入業(yè)務(wù)工作，同時深化醫(yī)用耗材外圍流程管理，例如供應(yīng)鏈環(huán)節(jié)的管理控制，管理會計如何發(fā)揮業(yè)財融合的作用、助力醫(yī)用耗材管理深度，是一個值得研究的重要課題。

【主要參考文獻】

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