王美華 賈娟 徐麗

【摘要】 目的：探討飛秒激光在白內障手術中的應用及對角膜規(guī)則散光的影響。方法：選擇2015年1月-2017年12月在本院接受治療的白內障合并角膜規(guī)則散光患者200例，根據不同手術方案分為觀察組和對照組，各100例。對照組使用傳統手工方法，觀察組使用飛秒激光治療。比較術前和術后1、3個月兩組的裸眼遠視力及最佳矯正遠視力，比較術前與術后3個月兩組手術矯正散光量、散光矯正指數與遠視力脫鏡率，比較兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況。結果：術后1、3個月，觀察組裸眼遠視力均明顯高于對照組（P<0.05）。術后3個月，觀察組手術矯正散關量、散關矯正指數及遠視力脫鏡率均明顯高于對照組（P<0.05）;觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（P<0.05）。結論：飛秒激光輔助白內障手術矯正角膜規(guī)則散光具有更顯著的療效，且重復性強，是一種安全、有效的治療方案。

【關鍵詞】 飛秒激光 白內障 角膜規(guī)則散光

Application of Femtosecond Laser for Cataract Surgery and Its Effect on Regular Astigmatism of Cornea/WANG Meihua， JIA Juan， XU Li. //Medical Innovation of China， 2020， 17（02）： 0-066

[Abstract] Objective： To investigate the application of femtosecond laser in cataract surgery and its effect on regular astigmatism of cornea. Method： A total of 200 cataract patients with corneal regular astigmatism treated in our hospital from January 2015 to December 2017 were selected. According to different operation plan， they were divided into observation group and control group， 100 case in each group. The control group was treated with traditional manual methods， while the observation group was treated with femtosecond laser. The distant vision of the naked eye and the best corrected distant vision of the two groups were compared before operation， 1 month and 3 months after operation. The surgical correction of astigmatism， astigmatism correction index and the rate of far vision take off the glasses were compared between the two groups before operation and 3 months after operation， and the postoperative complications of the two groups were compared. Result： 1 month and 3 months after the operation， the distant vision of the naked eye in the observation group were significantly higher than those in the control group （P<0.05）. 3 months after the operation， the surgical correction of astigmatism， astigmatism correction index and the rate of far vision take off the glasses in the observation group were significantly higher than those in the control group （P<0.05）. The incidence of postoperative complications in the observation group was significantly lower than that in the control group （P<0.05）. Conclusion： Femtosecond laser assisted cataract surgery to correct regular astigmatism of cornea has a more significant effect， and strong repeatability， is a safe and effective treatment.

[Key words] Femtosecond laser Cataract Regular astigmatism of cornea

First-authors address： The Fourth Peoples Hospital of Shenyang， Shenyang 110031， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.02.017

白內障是中老年人群中較為常見的一種眼科疾病，是因各種原因誘發(fā)晶狀代謝紊亂，導致晶狀體蛋白質變性產生混濁，此時光線在混濁晶狀體的干擾下無法正常的投射在視網膜上，從而導致患者出現視物模糊[1]。臨床治療白內障的方法主要為手術治療，白內障患者術后視覺質量受到角膜規(guī)則散光的影響。目前主要通過傳統的手工方法矯正白內障術前合并的角膜規(guī)則散光，雖然此方法操作方便，但對于手工制作切口的長度、深度、形態(tài)等難以精準把控，且還會受到其他外在因素的影響[2]。近年來，飛秒激光在眼科中的應用率不斷提高，且有研究顯示飛秒激光在白內障手術中具有較滿意的治療效果[3]。國外有報道認為，飛秒激光可矯正白內障術前合并角膜規(guī)則散光，且效果良好[4]。為進一步了解其治療效果，本研究旨在探討飛秒激光在白內障手術中的應用及對角膜規(guī)則散光的影響?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月-2017年12月在本院接受治療的白內障合并角膜規(guī)則散光患者200例，研究對象為每例患者符合納入標準的1只眼。納入標準：（1）檢測符合白內障且合并角膜規(guī)則散光的診斷標準;（2）符合白內障手術標準，即最佳矯正遠視力不高于0.5;（3）按要求復診。排除標準：（1）具有眼部外傷或眼部手術史;（2）患有急性眼部感染性疾病;（3）眼壓控制不達標的進展期青光眼患者;（4）患有影響視力的眼底病變者;（5）角膜明顯白斑、翼狀胬肉、 圓錐角膜等;（6）合并晶狀體脫位或者懸韌帶異常;（7）瞳孔散大高于6 mm。根據不同手術方案分為觀察組與對照組，各100例。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書，本研究已經醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法 術前所有患者術眼均給予左氧氟沙星滴眼液（生產廠家：河北創(chuàng)健藥業(yè)有限公司，批準文號：國藥準字H20113118，規(guī)格：5 mL︰24.4 mg），1滴/次，4次/d，共使用3 d。于術前1 h，在裂隙燈下坐位標記軸向，對照組標記陡峭軸及90°位置，觀察組標記0°與180°。手術前1 h散瞳，并行手術前常規(guī)麻醉及消毒。對照組使用傳統手工方法，在陡峭軸上做3.0 mm透明角膜切口，進行白內障超聲乳化吸出聯合單焦點非球面折疊人工晶體植入;根據Pentacam最大曲率測量結果，切口長度弧度數根據Nichamin列線圖計算，運用角膜散光定位環(huán)在周邊角膜表面根據散光軸向標記出LRI所需的切口長度，切口位于角膜周邊血管拱內1.0～1.5 mm，直徑8.0～9.0 mm，角膜鉆石刀設置的深度為90%周邊角膜厚度（約為600 μm），角膜厚度參數由Pentacam提供。觀察組使用飛秒激光輔助治療，患者行表麻醉后開瞼，建立負壓吸引環(huán)，以掃描儀做引導，調整好角膜緣定位與瞳孔中心。將手術參數輸入電腦系統后，電腦根據矢量計算器自動計算并確定角膜松解切口位置、深度以及弧度數。啟動激光，結束后解除負壓。移除負壓環(huán)后，將患者移至常規(guī)超乳手術臺，進行常規(guī)超聲乳化手術。

1.3 觀察指標與判定標準 （1）于術前和術后1、3個月檢測兩組裸眼遠視力與最佳矯正遠視力。選用國際標準視力表，檢查距離為5 m。照明環(huán)境應均勻，無眩光。該表分12行，能看清第1行視力為0.1，第10行視力為1.0，第12行為1.2。（2）于術前與術后3個月檢測兩組手術矯正散光量、散光矯正指數與遠視力脫鏡率。根據角膜地形圖的測量，得出術前與術后的角膜曲率。目標矯正散光量是根據術前角膜地形圖測量的陡峭軸角膜曲率與平坦軸角膜曲率的差值確定，散光差異量是根據術后1、3個月時的角膜地形圖測量的角膜曲率得出殘余散光量，手術矯正散光量指目標矯正散光量與散光差異量的差值;散光矯正指數使用矢量分析法計算，即散光矯正指數=手術矯正散光量/目標矯正散光量;通過本院自制問卷調查并計算術后3個月的遠視力脫鏡率，即遠視力脫鏡率=[（術前戴鏡例數-術后戴鏡例數）/術前戴鏡例數]×100%。（3）比較兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括角膜水腫、主切口不齊、散光矯正切口漏水及高眼壓。

1.4 統計學處理 采用SPSS 18.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組年齡46～82歲;術前裸眼視力0.10～0.40;術前矯正視力0.20～0.55;術前散光量0.85～4.00 D。對照組年齡43～78歲;術前裸眼視力0.10～0.45;術前矯正視力0.20～0.60;術前散光量0.75～3.65 D。兩組性別、年齡、術前裸眼遠視力、術前矯正遠視力、術前散光量比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組術后裸眼遠視力與最佳矯正遠視力比

較 術后1、3個月，觀察組裸眼遠視力均明顯高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）;術后1、3個月，兩組最佳矯正遠視力比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2.3 兩組術后3個月矯正散光量與散關矯正指數比較 術后3個月，觀察組手術矯正散關量與散關矯正指數均明顯高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組術后3個月遠視力脫鏡率比較 對照組術前戴鏡40例，術后戴鏡23例，脫鏡率為42.50%（17/40）;觀察組術前戴鏡41例，術后戴鏡10例，脫鏡率為75.61%（31/41），兩組脫鏡率比較差異有統計學意義（字2=9.194，P=0.002）。

2.5 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率為11.00%，低于對照組的25.00%，差異有統計學意義（P<0.05），見表4。

3 討論

臨床發(fā)現，造成白內障的因素較多，比如年齡的增長、遺傳因素、外傷、輻射、眼部營養(yǎng)障礙等，晶狀體蛋白質因致病因素造成晶狀體代謝紊亂而變形，使其變得混濁，最終導致視力模糊[5-6]?；謴鸵暳κ前變日鲜中g治療的目的，而角膜規(guī)則散光是影響患者術后視力恢復重要因素[7-8]。在白內障手術的過程中，聯合角膜切開矯正角膜規(guī)則散光的方法是通過板層或者穿透性切開角膜，從而改變陡峭軸的角膜曲率，使陡峭軸與平坦軸兩者間的曲率差減少甚至消除，從而到達治療的目的[9-11]。

目前傳統手工法和飛秒激光法為臨床治療此類患者的主要方法。而散光矯正的效果取決于切口的長度、深度、整齊度，有研究報道，手法角膜松弛切開5°軸向偏差，便可導致散光矯正的效果下降[12-13]。雖然傳統的手工術在制作切口時無須特殊的手術設備，費用較低，但其受到陡峭軸子午線方向的影響，并且難以控制手工切口的長度、深度與整齊度，同時受到操作醫(yī)師技術的影響，從而導致其矯正的效果不理想。

飛秒激光技術是近幾年所引進的一種新型技術，通過智能化制作角膜切口，因此可以準確的進行切口定位，同時能夠個體化設定切口的位置、深度與寬度，且可精確制作多平面立體化切口，使其精確性、可預測性以及安全性均有極大地提高[14-15]。已有研究證實使用飛秒激光制作透明角膜切口，具有更好的整齊度與閉合性[16-17]。有學者經研究發(fā)現，采用飛秒激光制作角膜切口基本不會影響全角膜高階像差，且與傳統的手工法比較其精確性與術后穩(wěn)定性更優(yōu)[18]。

飛秒激光能夠矯正術前的角膜散光，由于飛秒激光的精確切割使散光矯正切的可靠性提高，從而有效改善了患者術后的視覺質量，使其散光矯正的效果更好[19]。從本研究結果可見，術后3個月觀察組散光矯正指數要明顯高于對照組（P<0.05），提示說明飛秒激光的矯正較高更好。此外，本結果還顯示觀察組術后1、3個月后裸眼遠視力均明顯高于對照組（P<0.05），且觀察組術后3個月遠視力脫鏡率高于對照組（P<0.05），提示飛秒激光的使用可改善患者的視力，且證實了飛秒激光矯正散光的效果好于手工方法治療。同時觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（P<0.05），與文獻[20]結論一致。從而說明相比手工方法制作角膜切口而言，飛秒激光制作角膜切口更整齊，其密閉性更好。

由此可見，飛秒激光輔助白內障手術矯正角膜規(guī)則散光具有更顯著的療效，且重復性強，是一種安全、有效的治療方案。此外，因時間與樣本的原因，本研究未對更長期的術后效果進行研究，需在日后的研究中進行長時間大樣本量的觀察予以驗證。

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（收稿日期：2019-10-11）（本文編輯：田婧）

①沈陽市第四人民醫(yī)院 遼寧 沈陽 110031

通信作者：徐麗