任思思， 杜乃東， 劉巖

天津市北辰醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科(天津 300400)

感染性休克屬于重癥醫(yī)學(xué)科的危重疾病，也是導(dǎo)致患者死亡的主要原因之一。感染性休克患者因感染灶中的微生物及其毒素侵入血循環(huán)，導(dǎo)致血管擴張、通透性增加，循環(huán)血量減少、組織灌注不足、組織細胞缺血缺氧，產(chǎn)生嚴重的器官損害[1]。液體復(fù)蘇是目前治療感染性休克的主要手段，但液體復(fù)蘇不足可能會加重器官功能障礙，液體復(fù)蘇過量可能導(dǎo)致肺水腫、心力衰竭等并發(fā)癥，增加患者死亡風(fēng)險，因此準(zhǔn)確預(yù)測患者的容量反應(yīng)性是液體復(fù)蘇治療的重要前提和保障[2]。近年來，隨著液體復(fù)蘇技術(shù)的推廣，動態(tài)評估血流動力學(xué)參數(shù)預(yù)測感染性休克患者容量反應(yīng)性得到了廣泛應(yīng)用，呼氣末阻斷試驗(end-expiratory occlusion test，EEO)、被動直腿抬高試驗(passive leg raising test，PLR)、容量負荷試驗(volume capacity test，VE)為最常見的功能性血流動力學(xué)監(jiān)測方法，其中VE試驗前后心臟指數(shù)(CI)變異水平為容量反應(yīng)性評估的金標(biāo)準(zhǔn)，但其輸注液體劑量大[3]，部分患者難以耐受，本次研究分析了3種方法預(yù)測感染性休克患者容量反應(yīng)性的價值，以期為臨床實踐提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年8月至2019年7月我院重癥醫(yī)學(xué)科收治的感染性休克患者70例，男37例，女33例，平均年齡(55.9±8.6)歲。

入選標(biāo)準(zhǔn):(1)符合美國重癥醫(yī)學(xué)會/美國胸科醫(yī)師學(xué)會/歐洲危重病醫(yī)學(xué)會制定的感染性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)存在至少一項組織低灌注表現(xiàn)：①收縮壓<90 mmHg或較基礎(chǔ)值降低40 mmHg以上，②尿量<30 mL/h，持續(xù)2 h以上，③心率>100次/min；(3)存在明確感染灶；(4)存在全身炎癥反應(yīng)；(5)本次研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)，研究對象或其家屬簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡<18歲或>75歲；(2)體質(zhì)指數(shù)(BMI)>35 kg/m2或<15 kg/m2；(3)心功能不全者；(4)存在補液禁忌證、抬腿禁忌證、股動脈或中心靜脈置管禁忌證者；(5)無法完成呼氣末阻斷過程者；(6)疾病終末期患者。

1.2 研究方法 試驗前，患者留置頸內(nèi)中心靜脈導(dǎo)管(CareflowTM2Lumen 7Fr×200 mm)，股動脈留置PICCO導(dǎo)管(PV2014L16)，將中心靜脈導(dǎo)管和PICCO分別接溫度探頭后連接上監(jiān)護儀。從中心靜脈導(dǎo)管所連溫度探頭在6 s內(nèi)迅速注入生理鹽水15 mL，后連續(xù)測量3次并取其均值。自動采集患者心率、血壓、平均動脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)、每搏量(SV)等基線數(shù)據(jù)，人工錄入患者BMI、身高，由計算機自動計算出CI值，并采集股動脈血行血氣分析，定期壓力調(diào)零校準(zhǔn)。呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)采用M1460A傳感器(美國Agilent公司)監(jiān)測，傳感器和氣道接頭接在Y形管和氣道導(dǎo)管之間，即可通過監(jiān)護儀動態(tài)監(jiān)測PETCO2數(shù)值。

給予患者對癥治療，包括去除感染源、經(jīng)驗性抗感染用藥等。在EEO試驗前持續(xù)泵入丙泊酚注射液、嗎啡注射液，以使患者處于安靜狀態(tài)，避免患者自主呼吸太強而干擾EEO試驗。所有患者的機械通氣模式均選擇容量控制通氣促發(fā)敏感度設(shè)定為3 L/min，血管活性藥物選擇去甲腎上腺素(NE)。試驗期間，鎮(zhèn)靜藥物、血管活性藥物劑量及呼吸機參數(shù)維持不變。(1)EEO試驗：患者取半臥位，床尾保持水平，床頭抬高45°，保持2 min，以此時測量值作為基線1。長按呼吸機的“呼氣保持”鍵，使患者在呼氣末暫停呼吸機15 s，此時記錄SV、心輸出量(CO)及其他血流動力學(xué)指標(biāo)。(2)PLR試驗：EEO試驗結(jié)束等待至少10 min，洗脫EEO效應(yīng)。患者仍取半臥位，床尾保持水平，床頭抬高45°，保持2 min，作為基線2。將床頭放平，由護理人員協(xié)助將患者雙下肢抬高45°并維持1 min，此時記錄SV、CO等指標(biāo)。(3)VE試驗：改變患者體位，取半臥位，床位放平，床頭抬高45°，等待至少10 min，洗脫PLR效應(yīng)，此時作為基線3。10 min內(nèi)輸注250 mL并維持1 min，此時記錄SV、CO等指標(biāo)。將VE試驗結(jié)果作為EEO試驗和PLR試驗評估容量反應(yīng)性的金標(biāo)準(zhǔn)，ΔCIVE=(CIVE-CI基線3)/CI基線3×100%，以ΔCIVE≥15%定義為容量反應(yīng)性陽性，以ΔCIVE≤15%定義為容量反應(yīng)性陰性。

1.3 觀察指標(biāo) (1)一般情況：詳細記錄所有受試者的一般資料，包括年齡、性別、身高、BMI、ICU患者器官衰竭序貫評分(SOFA評分)、臨床診斷、藥物使用情況等；(2)血流動力學(xué)指標(biāo)；記錄患者心率、舒張壓(DBP)、收縮壓(SBP)、MAP、脈壓、中心靜脈壓、CI等。EEO試驗前后各項指標(biāo)的變化率：Δ指標(biāo)EEO=(指標(biāo)EEO-指標(biāo)基線1)/指標(biāo)基線1×100%[該處指標(biāo)是指CI、CO、脈壓(PP)等血流動力學(xué)指標(biāo)]，PLR試驗前后各項指標(biāo)的變化率：Δ指標(biāo)PLR=(指標(biāo)PLR-指標(biāo)基線2)/指標(biāo)基線2×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行處理。計量資料符合正態(tài)分布的行t檢驗，偏態(tài)分布的采用Mann-WhitneyU檢驗。計數(shù)資料行2檢驗，相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析，繪制受試者工作特征(ROC)曲線評價不同功能性血流動力學(xué)監(jiān)測方法各指標(biāo)對容量反應(yīng)性的預(yù)測價值，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 70例患者中容量反應(yīng)性陽性42例，容量反應(yīng)性陰性28例，兩組患者入組時一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

項目陽性組陰性組t/2值P值性別(例)0.6840.650 男2215 女2013年齡(歲)56.5±7.957.2±8.80.4120.712BMI(kg/m2)23.4±3.123.7±3.20.5090.434SOFA評分9.5±3.79.2±3.30.7550.273NE劑量[μg/(kg·m2)]0.5±0.40.5±0.40.4080.429

2.2 試驗前后血流動力學(xué)參數(shù)比較 與基線相比，PLR、EEO、VE試驗后SV、CI、PP、MAP、PETCO2參數(shù)見表2。

2.3 EEO、PLR試驗相關(guān)指標(biāo)與ΔCIVE的相關(guān)性分析 ΔCIEEO與ΔCIVE呈正相關(guān)(r2=0.905；P<0.001)；ΔCOEEO與ΔCIVE呈正相關(guān)(r2=0.872；P<0.001)；ΔPPEEO與ΔCIVE呈正相關(guān)(r2=；P<0.001)；ΔSBPEEO與ΔCIVE呈正相關(guān)(r2=0.639；P=0.010)；ΔMAPEEO與ΔCIVE呈正相關(guān)(r2=0.582；P=0.021)；而ΔDBPEEO(r2=0.275；P=0.166)、ΔSVEEO(r2=0.230；P=0.179)、ΔPETCO2EEO(r2=0.360；P=0.089)與ΔCIVE無顯著相關(guān)關(guān)系。ΔCOPLR與ΔCIVE呈正相關(guān)(r2=0.695；P<0.001)；ΔSVPLR與

項目反應(yīng)陽性反應(yīng)陰性PLREEOVEPLREEOVESV(mL) 試驗前50.61±11.7750.30±12.0950.90±12.3554.83±13.6554.71±13.2255.12±14.34 試驗后58.79±12.32?54.33±12.6459.82±11.4655.14±15.4655.15±15.4759.21±16.84CI[mL/(S·m2)] 試驗前2.86±0.482.85±0.422.85±0.352.99±0.702.97±0.653.01±0.44 試驗后3.17±0.383.31±0.45?3.40±0.39?3.06±0.463.10±0.553.16±0.41PP(mmHg) 試驗前48.84±5.9348.01±3.2848.30±4.5248.96±4.7449.73±3.2049.04±3.26 試驗后53.12±4.8854.89±3.42?54.12±3.8852.17±3.1151.87±2.1153.01±3.22MAP(mmHg) 試驗前79.58±10.5979.18±9.5679.80±11.2982.25±11.3381.82±11.3482.36±10.24 試驗后81.84±9.6582.82±10.6683.54±11.2982.34±11.4782.19±10.4883.45±11.85PETCO2(mmHg) 試驗前36.21±2.7636.52±2.3636.18±2.5737.61±2.1737.10±2.9036.92±2.87 試驗后40.05±2.41?38.39±2.7838.62±2.6338.07±2.6537.13±2.2237.80±2.01

注：*與反應(yīng)陰性比較P<0.05

ΔCIVE呈正相關(guān)(r2=0.862；P<0.001)；ΔPETCO2PLR與ΔCIVE呈正相關(guān)(r2=0.786；P<0.001)；而ΔCIPLR(r2=0.462；P=0.081)、ΔPPPLR(r2=0.439；P=0.64)、ΔMAPPLR(r2=0.355；P=0.123)、ΔDBPPLR(r2=0.199；P=0.186)、ΔSBPPLR(r2=0.153；P=0.117)與ΔCIVE無顯著相關(guān)關(guān)系。

2.4 EEO、PLR試驗相關(guān)指標(biāo)對容量反應(yīng)性的預(yù)測價值分析 以ΔCIEEO≥5%預(yù)測ΔCIVE≥15%的ROC曲線下面積(AUC)為0.921，敏感度為88.10%，特異度為85.71%；以ΔPPEEO≥4%預(yù)測ΔCIVE≥15%的AUC為0.945，敏感度為93.02%，特異度為85.19%；以ΔSVPLR≥8%預(yù)測ΔCIVE≥15%的AUC為0.912，敏感度為91.81%，特異度為88.07%；以ΔPETCO2PLR≥13%預(yù)測ΔCIVE≥15%的AUC為0.960，敏感度為97.50%，特異度為86.67%，見表3、圖1。

表3 EEO、PLR試驗相關(guān)指標(biāo)對容量反應(yīng)性的預(yù)測價值

圖1 ΔCIEEO、ΔPPEEO、ΔPETCO2PLR預(yù)測容量反應(yīng)性的ROC曲線

3 討論

容量反應(yīng)性是指實施液體復(fù)蘇能夠增強患者的前負荷，從而改善組織器官灌注，反映了患者的心功能和前負荷。但根據(jù)Frank-Starling心臟定律，即前負荷主要受靜脈回心血量和室壁順應(yīng)性的影響，當(dāng)左心室或右心室處在心功能曲線的平臺期，液體復(fù)蘇無效且會引起容量過負荷危害[4]。因此，預(yù)測患者的容量反應(yīng)性是實現(xiàn)良好的補液效果的重要前提。本研究的70例受試者中，48例為容量反應(yīng)性陽性，占比68.57%，與既往研究相符。

理想的容量反應(yīng)性預(yù)測指標(biāo)或方法應(yīng)當(dāng)具有簡單、可靠、敏感性高等優(yōu)點。肺毛細血管契壓(PAWP)、CVP等靜態(tài)前負荷指標(biāo)為預(yù)測容量反應(yīng)性的傳統(tǒng)方法，但隨著相關(guān)研究的深入，部分學(xué)者發(fā)現(xiàn)以單個靜態(tài)指標(biāo)評估容量反應(yīng)性存在先天不足，由于個體的心功能存在差異，因此不存在一個特定的CVP或PAWP閾值來預(yù)測容量反應(yīng)性[5]。近年來，部分學(xué)者通過干預(yù)試驗評估動態(tài)血流動力學(xué)參數(shù)對干預(yù)因素的反應(yīng)，從而明確患者心血管系統(tǒng)病理狀態(tài)，VE、EEO、PLR為最主要的功能性動力學(xué)監(jiān)測方法，且各具優(yōu)點，但目前對于該三種功能性血流動力學(xué)監(jiān)測方法的比較研究仍為空白。

VE已被臨床實踐和研究證實其對于容量反應(yīng)性預(yù)測具有較高的敏感度，在各相關(guān)研究中均作為評估和預(yù)測容量反應(yīng)性的金標(biāo)準(zhǔn)[6-7]，沿用以往研究，本研究以VE試驗前后ΔCIVE≥15%定義為容量反應(yīng)性陽性。綜合既往研究，PLR誘導(dǎo)的SV指標(biāo)變化為預(yù)測容量反應(yīng)性的顯著指標(biāo)，在臨床上應(yīng)用也較為廣泛。Monnet等[8]研究結(jié)果顯示SV變異值閾值為11.2%時，預(yù)測容量反應(yīng)性的敏感度和特異度均高于80%，張春等[9]采用PICCO對感染性休克患者PLR前后的SV進行分析，得出當(dāng)ΔSV≥12.5%時，預(yù)測容量反應(yīng)性的AUC為0.846，且特異度達到93.5%。也有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，CO、CI等指標(biāo)也可作為PLR后預(yù)測容量反應(yīng)性的良好指標(biāo)[10-11]，與本次研究結(jié)論基本相符，本次研究結(jié)果顯示，SV閾值為8%預(yù)測ΔCIVE≥15%的AUC為0.912。肺血流量、有效肺泡通氣量及組織代謝產(chǎn)生的CO2量為PETCO2的3個主要決定因素，CI和SV預(yù)測容量反應(yīng)性的價值已得到證實，但其測定通常需要采用PICCO、肺動脈漂浮導(dǎo)管或心臟超聲等技術(shù)及設(shè)備，但是其測定費用相對較高，對操作和經(jīng)驗要求較高、有創(chuàng)，因而其臨床普及率受到了限制，而PLR下PETCO2測定具有操作便捷、價格相對低廉等優(yōu)勢，同時本次研究結(jié)果顯示，預(yù)測容量反應(yīng)性的敏感度和特異度均較高，與趙華等[12]、王地梅等[13]研究一致。ΔCOPLR與ΔCIVE呈顯著正相關(guān)，但ΔCOPLR預(yù)測容量反應(yīng)性的AUC為0.667，敏感度僅為37.14%，遠低于SV和PETCO2的預(yù)測價值，而其他指標(biāo)與ΔCIVE無顯著相關(guān)關(guān)系。

EEO是基于機械通氣心肺交互作用的機制[14]，在呼氣末時左心室射血降低至最低水平，因此通過呼氣末阻斷通氣即可減輕機械通氣在吸氣相對左心前負荷的影響，可模擬VE的效果[15]。本次研究顯示，ΔCIEEO、ΔCOEEO、ΔPPEEO、ΔMAPEEO與ΔCIVE均為顯著正相關(guān)，進一步根據(jù)ROC曲線分析，ΔCIEEO閾值為5%和ΔPPEEO閾值為4%時預(yù)測容量反應(yīng)性的敏感度和特異度較高，與Marik等[16]研究相似，Marik等發(fā)現(xiàn)EEO后CI或PP增加≥4%時預(yù)測容量反應(yīng)性AUC分別達0.916、0.716，因此若考慮PP這一血流動力學(xué)指標(biāo)，EEO預(yù)測容量反應(yīng)性可能優(yōu)于PLR。但兩者均有一定局限性，PLR對于腹內(nèi)高壓患者可能預(yù)測準(zhǔn)確性較差，且若患者有頭部受傷、髖骨骨折的情況下也不適用[17]，而EEO對于自主呼吸太強的患者具有應(yīng)用局限，因此臨床應(yīng)用中應(yīng)酌情選擇合適的方法。

總之，本次研究結(jié)果顯示，PLR試驗前后SV、PETCO2變異水平和EEO試驗前后PP、CI變異水平預(yù)測感染性休克患者容量反應(yīng)性具有較高敏感度和特異度，但不同的檢測方法均有一定禁忌證和局限性，提示根據(jù)個體的差異性和實際情況的復(fù)雜性，選擇合適的指標(biāo)和合適的檢測方法，對于更精切的預(yù)測容量反應(yīng)性，具有重要的意義。