陳杰， 王琤， 王麗， 黃冬琴， 姚德生， 謝顯龍， 黎陽， 黃冰△

廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 1麻醉科， 2營養(yǎng)科， 4婦瘤二科， 5重癥醫(yī)學(xué)科(廣西南寧 530022)； 3北海市第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科(廣西北海 536000)

婦科惡性腫瘤中宮頸癌(cervical cancer，CEA)為最高發(fā)的一種[1]。從國家癌癥中心發(fā)布的記錄來看，2015年全中國新診斷宮頸癌病例約37.6萬例，死亡病例約19.1萬，發(fā)病率、病死率均排名于所有惡性腫瘤的前列[2-3]。如今手術(shù)仍然是早期宮頸癌的首選治療方法，尤其是腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)[4]。手術(shù)導(dǎo)致的創(chuàng)傷、術(shù)后疼痛等均可使患者的生活質(zhì)量大幅下降[5]。加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)護理能顯著縮短患者的術(shù)后恢復(fù)時間，降低病患手術(shù)后合并癥發(fā)生率，最終推進病患康復(fù)，削減醫(yī)療負擔(dān)[6-8]，而ERAS相關(guān)的麻醉管理對宮頸癌腹腔鏡根治患者者術(shù)后疼痛和恢復(fù)的影響尚未見報道。本研究將ERAS應(yīng)用于腹腔鏡宮頸癌患者圍術(shù)期的麻醉管理中，探討其對宮頸癌患者術(shù)后疼痛及恢復(fù)質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究為前瞻性單中心隨機對照臨床研究，通過本院倫理委員會的批準實施，所有病患及其家屬均簽署知情同意書。選擇2018年7月至2019年9月行擇期宮頸癌腹腔鏡下根治手術(shù)治療的80例患者，其術(shù)前均通過檢查確診為宮頸癌，可行并初次接受腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)，術(shù)前均未接受過放、化療，既往無盆腔手術(shù)史，年齡18～70歲，ASAⅠ～Ⅱ級，TNM分期Ⅰ～Ⅱ期，視覺模擬評分(VAS)<3分，血紅蛋白>80 g/L。排除標準：關(guān)鍵數(shù)據(jù)缺失，如手術(shù)方式、手術(shù)時間等；存在心、肺、腦等嚴重器質(zhì)性疾??；術(shù)中大出血者；術(shù)中轉(zhuǎn)開腹者；圍術(shù)期指標控制差者。全部納入手術(shù)都為同一ERAS團隊配合完成，均為全憑靜脈麻醉下進行同一種手術(shù)方式。

1.2 分組與處理 采用隨機數(shù)字表法，把納入病患分為兩組。ERAS組應(yīng)用ERAS圍術(shù)期管理方案[9]，對照組采用常規(guī)的管理方案。

ERAS組術(shù)前告知患者ERAS策略及術(shù)前宣教，使患者對手術(shù)和圍術(shù)期管理更有信心；不必按照慣例進行胃腸道準備，不給患者留置胃管；術(shù)前6 h禁食不禁水，術(shù)前2 h予以100 g/L葡萄糖(應(yīng)用量應(yīng)≤5 mL/kg)口服。對照組術(shù)前按正常圍術(shù)期管理進行；術(shù)前夜清潔灌腸；術(shù)前6 h禁水；入室前放置胃管。

ERAS組入室后常規(guī)監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)/有創(chuàng)血壓、體溫等生命體征，有創(chuàng)操作前靜注氟比洛芬酯50 mg進行預(yù)防性鎮(zhèn)痛；開放中心靜脈，予1 μg/(kg·h)負荷量泵注鹽酸右美托咪碇10 min，0.3 μg/(kg·h)持續(xù)泵注，手術(shù)結(jié)束前30 min停用。連接CNAP連續(xù)無創(chuàng)血壓監(jiān)測系統(tǒng)監(jiān)測無創(chuàng)動脈壓、每搏輸出量變異度(stroke volume variation，SVV)。ERAS組于縫合以前使用0.5%羅哌卡因進行切口分層注射。對照組常規(guī)監(jiān)測患者無創(chuàng)血壓、心電圖和血氧飽和度，行有創(chuàng)橈動脈測壓和中心靜脈置管，胃管在手術(shù)前于病房清醒放置。全麻誘導(dǎo)：靜注咪達唑侖0.05 mg/kg，順式阿曲庫銨0.25 mg/kg、丙柏酚1.5 mg/kg及芬太尼3 μg/kg快速順序誘導(dǎo)，等患者意識消失即可進行氣管插管，接入麻醉機。麻醉維持：采用丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼進行靜脈靶控維持，監(jiān)測 BIS以調(diào)整丙泊酚血漿靶濃度，術(shù)中使BIS保持40～60；間斷單次追加肌松藥。

患者入室后手術(shù)間溫度控制在24～26℃，EARS組使用變溫毯和輸液加溫器加溫，使患者核心溫度在36℃以上。對照組患者入室后予以普通被子，未行體溫監(jiān)測。EARS組采用目標導(dǎo)向補液策略：麻醉前復(fù)方乳酸鈉注射液4～6 mL/(kg·h)輸注，術(shù)中根據(jù)SVV調(diào)整輸液速度，保證SVV<12；對照組常規(guī)方法補液，按晶膠3∶1的比例限制性補液，維持補液的速度在4～6 mL/(kg·h)。EARS組采用多模式鎮(zhèn)痛，術(shù)畢前靜脈滴注氟比洛芬酯50 mg，采用切口局部浸潤+靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)：方案為托烷司瓊10 mg+舒芬太尼100 μg+氟比絡(luò)芬酯200 mg，將其以生理鹽水配到50 mL，背景輸入2 mL/h，單次PCA為2 mL，鎖定的時間設(shè)置到20 min。對照組僅行PCIA，方案同ERAS組。

1.3 觀察指標 記錄患者手術(shù)后第6、12、24小時VAS評分及24 h PCIA的有效按壓次數(shù)；手術(shù)后第1次進食、下地運動、通氣的時間；術(shù)中出血量、手術(shù)時長和術(shù)后移除氣管導(dǎo)管時間、PACU觀察時長；并發(fā)癥的發(fā)生率如嘔吐、發(fā)熱等。對比EARS和對照組患者手術(shù)后的住院時間以及住院的總花費。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)數(shù)據(jù)比較應(yīng)用2檢驗；計量數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布時以均數(shù)±標準差表示，方差齊時應(yīng)用獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布時使用中位數(shù)(四分位數(shù))表示，方差不齊或偏態(tài)分布應(yīng)用 Mann-WhitneyU檢驗。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本研究初始納入86例患者，其中 EARS組有3例術(shù)中轉(zhuǎn)開腹，對照組有3例術(shù)中轉(zhuǎn)開腹而退出本研究，最終共80例患者納入研究。兩組患者體質(zhì)指數(shù)、年齡、病史及實驗室檢查等指標差異都無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1、2。

表1兩組患者一般情況的對比

組別例數(shù)年齡(歲)ASA分級(例)TNM分期(例)Ⅰ級Ⅱ級Ⅰ期Ⅱ期ERAS組3947.8±11.022171029對照組4145.9±12.329121526組別例數(shù)體質(zhì)指數(shù)(kg/m2)吸煙史[例(%)]高血壓[例(%)]糖尿病[例(%)]ERAS組3923.6±3.215(38.5)7(17.9)5(12.8)對照組4124.7±2.319(46.3)12(29.3)10(24.4)

表2兩組術(shù)前實驗室檢查指標

組別例數(shù)VAS評分(分)血紅蛋白(g/L)紅細胞比容(%)白蛋白(g/L)肌酐(μmol/L)ERAS組392.3±0.596.9±10.538.3±2.548.2±5.559.5±11.5對照組412.1±0.799.2±11.339.2±3.349.7±6.062.7±10.3

2.2 術(shù)后鎮(zhèn)痛情況比較 兩組患者術(shù)后6和12 h的VAS評分都差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但是ERAS組術(shù)后24 h VAS評分和PCIA按壓次數(shù)均明顯低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后各時段的VAS評分及術(shù)后24 h PCIA按壓次數(shù) M(P25,P75)

注：*與ERAS組比較P<0.05

2.3 圍手術(shù)期情況比較 EARS組的移除氣管導(dǎo)管時間和PACU觀察時長較對照組短(P<0.05)，手術(shù)時長較對照組(P=0.020)長，但兩組患者術(shù)中輸血量及輸血例數(shù)都差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4兩組病患圍手術(shù)期情況對比

組別例數(shù)手術(shù)時長(min)術(shù)中出血量[M(P25,P75)mL]輸血[例(%)]拔管時間(min)PACU停留時長(min)ERAS組39258.50±64.1150(100,300)3(7.7)134.9±51.2250(180,630)對照組41226.76±54.9?100(50,200) 3(7.3)197.9±117.9?330(279,825)?

注：*與ERAS組比較P<0.05

2.4 術(shù)后康復(fù)情況比較 ERAS組手術(shù)后第1次通氣時間、下地時間及普食時間均比對照組提早(P<0.05)，但兩組患者手術(shù)后的住院時間以及住院的總花費差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表5兩組患者術(shù)后恢復(fù)指標比較

組別例數(shù)第1次通氣時間[M(P25,P75)h]第1次下地時間(h)第1次普食時間(h)術(shù)后住院時間(d)住院總花費(萬元)ERAS組3917(10,25) 29.8±7.319.0±7.310.1±2.74.9±1.8對照組4126(15.5,36.5)?61.1±30.0?33.1±15.7?9.8±2.34.6±2.7

注：*與ERAS組比較P<0.05

2.5 術(shù)后合并癥比較 EARS組術(shù)后惡心嘔吐及寒戰(zhàn)發(fā)熱的概率較對照組低(P<0.05)，但兩組患者發(fā)熱、腸梗阻和肺部感染的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表6。

表6 兩組患者術(shù)后合并癥比較 例(%)

注：*與ERAS組比較P<0.05

3 討論

腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)具有微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快、疼痛較輕等特點，甚至有降低腫瘤復(fù)發(fā)的優(yōu)勢，但術(shù)后并發(fā)癥和術(shù)后疼痛仍是無法回避的問題[10]。ERAS策略可有效減少患者生理和心理應(yīng)激，減輕手術(shù)創(chuàng)傷和免疫反應(yīng)，從而降低術(shù)后并發(fā)癥和改善術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果，這已經(jīng)證實具有良好的臨床應(yīng)用價值[9，11-12]。

根據(jù)ERAS指南中的麻醉共識，本研究對圍術(shù)期各項措施進行優(yōu)化：(1)術(shù)前不行常規(guī)腸道準備，減少禁飲禁食時間，以降低患者應(yīng)激反應(yīng)和胰島素抵抗[13]。(2)采用全憑靜脈麻醉，選擇短效麻醉藥，按需單次給予肌松藥，即使長久使用也無過于顯著的藥物蓄積作用，使患者術(shù)后快速復(fù)蘇。(3)術(shù)中采用目標導(dǎo)向液體治療和積極保溫措施，既可減少腸道水腫及腸梗阻的發(fā)生，又可維持體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定[14]。(4)術(shù)后采用多模式鎮(zhèn)痛，顯著降低阿片類藥物的應(yīng)用，降低了其導(dǎo)致痛覺過敏、術(shù)后惡心、腸梗阻等不良反應(yīng)的發(fā)生，具有良好的鎮(zhèn)痛效果[15-16]。(5)術(shù)后盡早拔除氣管導(dǎo)管、早期進食及下床活動，加速胃腸道的恢復(fù)和防止靜脈血栓等的形成，促進患者快速康復(fù)[17]。

多模式鎮(zhèn)痛聯(lián)合不同作用機制的鎮(zhèn)痛藥物和多種鎮(zhèn)痛方法，以阻斷疼痛發(fā)生機制的不同靶位和時相，減少痛覺過敏，加強鎮(zhèn)痛效果[18]。本研究采用氟比洛芬酯預(yù)先鎮(zhèn)痛、右美托咪定輔助鎮(zhèn)痛、切口局部浸潤和術(shù)后PCIA鎮(zhèn)痛，結(jié)果發(fā)現(xiàn)ERAS組術(shù)后24 h VAS評分和PCIA按壓次數(shù)均少于對照組(P<0.01)，但兩組患者術(shù)后6和12 h的VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，表明兩組術(shù)后短期內(nèi)鎮(zhèn)痛效果無很大差別，而采用ERAS策略的麻醉管理遠期鎮(zhèn)痛效果更佳，這可能與切口局部浸潤麻醉聯(lián)合PCIA的多模式鎮(zhèn)痛降低阿片受體痛覺過敏有關(guān)、協(xié)同增強鎮(zhèn)痛作用有關(guān)[15-16]。

術(shù)前腸道準備常需要口服大量液體或瀉藥，引起脫水、胃腸道蠕動增加或脹氣等生理環(huán)境改變，導(dǎo)致圍手術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)增強[19]，這可能是手術(shù)時間相對延長的原因。患者術(shù)后早期下床活動，避免肌肉強度和肺功能降低、抗氧化能力損害及血栓形成[20]。同時，早期飲食可降低術(shù)后感染的發(fā)生，縮短住院時間且不增加吻合口瘺的發(fā)生率[21]。采用ERAS策略患者的氣管導(dǎo)管移除時間、PACU的觀察時長、手術(shù)后第1次排氣時間、下地時間和普食時間均顯著縮短，與國內(nèi)外研究[15，17，22]一致。

術(shù)后惡心嘔吐是影響患者滿意度和快速康復(fù)的重要原因，可能與患者個體化差異、手術(shù)操作或麻醉藥物等有關(guān)[17]。本研究發(fā)現(xiàn)ERAS組術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生明顯減少，這與我們提前應(yīng)用止吐藥及PCIA泵、局部麻醉、不用吸入麻醉藥及盡量減少阿片類藥物的應(yīng)用有關(guān)，其還可通過術(shù)前禁飲時間的縮短及補充葡萄糖等來進行。另外，ERAS策略術(shù)中采取積極的保溫措施及術(shù)后及時復(fù)溫，可以減少患者術(shù)后寒顫的發(fā)生。

本研究局限于單中心、樣本量較小，數(shù)據(jù)的收集也受患者教育程度的影響，且缺乏術(shù)后遠期并發(fā)癥和生存的隨訪數(shù)據(jù)，此外，部分患者退出了研究，導(dǎo)致兩組樣本量分布不均及研究結(jié)果的有效性降低，但本研究結(jié)果仍可以為臨床實踐提供參考，有待進一步的大樣本多中心研究證實。

綜上所述，ERAS策略用于宮頸癌腹腔鏡下根治術(shù)的麻醉管理是安全有效的，有效加快患者的術(shù)后康復(fù)速度，并改善其術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量及延長術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果，值得大力推廣。