吳迪， 楊凱， 陳榮昌

深圳市人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科、深圳市人民醫(yī)院呼吸疾病研究所(廣東深圳 518020)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)是嚴重危害人類健康的慢性病、多發(fā)病。根據(jù)最新的流行病學調(diào)查顯示，我國40歲以上人群COPD的患病率為13.7%，傷殘調(diào)整壽命年位于第3位，是我國最嚴重的公共衛(wèi)生問題之一[1-2]。其中，COPD急性加重(acute exacerbation of COPD, AECOPD)是影響COPD患者疾病進展、增加社會醫(yī)療負擔和導致患者死亡的最主要原因[3]。AECOPD的常規(guī)治療主要包括控制性氧療、支氣管擴張劑、糖皮質(zhì)激素和抗菌藥物等[4]。當AECOPD患者并發(fā)呼吸衰竭時需要使用機械通氣進行治療。機械通氣分為有創(chuàng)通氣(invasive mechanical ventilation, IMV)和無創(chuàng)通氣(noninvasive ventilation, NIV)。隨機對照研究結(jié)果顯示，NIV能夠降低氣管插管率、病死率、并發(fā)癥、住院時間和入住ICU時間，是美國胸科協(xié)會和歐洲呼吸協(xié)會推薦治療急性呼吸衰竭或慢性呼吸衰竭急性加重的首選方法[5]。然而，真實世界中NIV的應用效果受到眾多的因素影響，包括團隊應用NIV的經(jīng)驗等。因此，對本單位或地區(qū)AECOPD中機械通氣的應用情況進行回顧分析，可以了解真實世界的臨床效果，對臨床實踐有重要的指導意義。本研究回顧性收集了深圳市人民醫(yī)院近5年住院的AECOPD患者機械通氣使用的數(shù)據(jù)，分析其變化趨勢及其對患者預后的影響。

1 資料與方法

1.1 資料來源 本研究采用單中心回顧分析的方法。依據(jù)深圳市人民醫(yī)院HIS系統(tǒng)2014年1月至2018年12月出院患者中所有主要診斷為AECOPD或COPD伴急性下呼吸道感染且年齡>30歲的住院患者，共4 699人次，2 706人。本研究收集AECOPD患者性別、年齡、通氣方式、住院時間、入院次數(shù)、治療結(jié)局和同患疾病情況。統(tǒng)計患者的入院次數(shù)，本研究分析每個患者最新一次入院的情況。根據(jù)機械通氣的使用情況，將患者分為四組：未使用機械通氣組、NIV組、IMV組和NIV+IMV組。其中，NIV+IMV組包括先使用NIV后使用IMV的患者，和先使用IMV后使用NIV的患者。

1.2 疾病診斷標準 AECOPD和COPD伴急性下呼吸道感染參考ICD-10-CM疾病分類，疾病代碼為J44.1和J44.0。機械通氣使用方式參考ICD-9-CM疾病分類，NIV的代碼為93.90和93.91，IMV的代碼為96.70、96.71和96.72。同患疾病負擔評分的計算方法采用Gagne提出的評分方法(表1)，其每種疾病的定義參考ICD-9-CM編碼[6]。

表1 同患疾病定義及評分權(quán)重

2 結(jié)果

2.1 AECOPD住院患者基本情況分析 本院AECOPD住院患者平均年齡是(74.8±10.3)歲，男性的比例是77.4%。機械通氣的使用比例是22.4%，其中NIV為15.4%，IMV為2.1%，NIV+IMV為4.9%。AECOPD患者共出現(xiàn)122例院內(nèi)死亡，病死率是4.5%；近5年的病死率呈下降趨勢，從2014年的5.8%降低至2018年的2.4%。2014—2018年，患者同患疾病有增多的趨勢，同患疾病>7分的患者出現(xiàn)明顯的上升，同患疾病<5分的患者出現(xiàn)明顯的下降。見表2。

2.2 AECOPD住院患者機械通氣使用變化趨勢和臨床結(jié)局分析 總體上，機械通氣的使用比例是22.4%，NIV的使用比例明顯高于IMV和NIV+IMV的使用。2014—2018年，總的機械通氣使用比例有上升的趨勢，其中，NIV使用的比例明顯上升，而IMV和NIV+IMV的使用比例出現(xiàn)下降(圖1-A)。隨年齡增加，AECOPD患者機械通氣的使用比例逐漸增加。其中，主要是有創(chuàng)通氣相關(guān)的通氣方式(IMV和NIV+IMV)使用比例增加；70～79歲患者NIV使用比例最高，而其他年齡段患者NIV使用比例均低于該年齡段患者(圖1-B)。

表2 患者基本情況 例(%)

2014—2018年，隨NIV使用率的增加，患者院內(nèi)病死率呈下降趨勢，兩者具有負相關(guān)性(r=-0.90，P=0.0374)，見表3。

2.3 近5年使用機械通氣患者特征變化情況 對使用不同機械通氣方式的患者進行比較發(fā)現(xiàn)，使用NIV的患者年齡、病死率、同患疾病評分、住院時間均低于使用IMV和NIV+IMV的患者(圖2)。近5年，AECOPD患者共發(fā)生122例院內(nèi)死亡，其中23例、31例和46例患者分別使用了NIV、IMV和NIV+IMV。未使用機械通氣、使用NIV、IMV和NIV+IMV患者的病死率分別為1.1%、5.5%、53.5%和34.6%。使用IMV的患者病死率波動較大，主要原因是該組患者人數(shù)較少，而不使用機械通氣和使用其他機械通氣患者的病死率基本維持穩(wěn)定。

2.4 使用機械通氣患者院內(nèi)死亡相關(guān)因素的logistic回歸分析 針對需要機械通氣的亞組人群，以AECOPD患者是否死亡為因變量，性別、年齡、機械通氣方式、住院時間、入院次數(shù)、同患疾病評分和年份為自變量，進行單因素和多因素logistic分析。結(jié)果顯示，使用IMV和入院次數(shù)增加均為AECOPD患者院內(nèi)死亡的獨立危險因素，住院時間增加是患者院內(nèi)死亡的保護因素。

注：A：隨年份變化趨勢；B：隨年齡變化趨勢

表3 NIV使用率和患者院內(nèi)病死率變化關(guān)系

當使用機械通氣時，患者的病死率顯著增加。在調(diào)整其他指標的影響后，使用NIV+IMV患者死亡風險是使用NIV患者的7.3倍，而只使用IMV患者死亡風險是使用NIV患者的12.7倍(表4)。住院時間超過5 d的患者出現(xiàn)死亡的可能性明顯低于住院5 d以內(nèi)的患者。入院次數(shù)增加也會增加AECOPD住院患者死亡的可能性。

3 討論

本研究評價了近5年來深圳市人民醫(yī)院AECOPD患者機械通氣的使用情況、患者特征和治療效果。結(jié)果表明，NIV的使用比例呈上升趨勢，而IMV和NIV+IMV的使用比例均穩(wěn)定下降，但變化趨勢沒有國外文獻報道中前些年的變化趨勢明顯[7-9]。2014—2018年，患者同患疾病嚴重程度有所增加，但隨著NIV使用比例增加，患者病死率有一定的下降趨勢。AECOPD患者死亡的危險因素包括使用IMV和入院次數(shù)增加，而住院時間是患者死亡的保護因素。

本研究的結(jié)果與美國、丹麥和西班牙的研究結(jié)果大致相同。Chandra和Stefan分別對美國1998—2008年和2001—2011年的機械通氣使用趨勢進行了分析，兩項研究的結(jié)果均顯示NIV的使用比例升高，而IMV的使用比例降低[7, 9]。Toft-Petersen等[8]對丹麥2004—2011年的機械通氣使用趨勢分析顯示，NIV的使用比例增加，而IMV和NIV+IMV的使用比例均減少。西班牙2001—2015年的研究同樣出現(xiàn)NIV使用比例增加，IMV使用比例降低的趨勢，但NIV+IMV的使用比例也出現(xiàn)增加的趨勢[10]。這些研究中AECOPD住院患者機械通氣的使用比例均為10%左右，且NIV+IMV使用比例低于IMV的使用比例。但近5年，本院AECOPD住院患者機械通氣的使用比例達到了22.4%，且NIV+IMV的使用比例高于IMV。主要的原因可能是：國外的4項研究均為全國性的研究，而本研究是三甲醫(yī)院的單中心研究，由于是本市最具影響力的醫(yī)院和床位緊張等原因，收治的AECOPD患者的病情可能更加嚴重，機械通氣的使用比例也高于文獻報道水平；雖然國外NIV+IMV的使用比例高于IMV，但兩者的使用比例逐漸接近。本研究中2014年兩種通氣方式比例也比較接近，但隨后IMV下降趨勢更加明顯(圖1-A)。

機械通氣患者單因素和多因素logistic分析結(jié)果略有差別，主要原因是這些因素存在一定的關(guān)聯(lián)性，如年齡和同患疾病評分的增加均會導致機械通氣使用比例的增加。入院次數(shù)能夠反映患者的既往急性加重住院史，其增多也會導致患者病情的加重、病死率的增加。

圖2 近5年機械通氣患者不同指標變化趨勢

表4 機械通氣患者死亡因素分析

注：Ref表示參照

綜上所述，近5年，深圳市人民醫(yī)院AECOPD住院患者NIV的使用比例仍然有一定的上升趨勢，而IMV和NIV+IMV的使用比例均穩(wěn)定下降?；颊吆喜⒓膊乐爻潭仍黾?，但隨著NIV使用比例的增加，患者病死率出現(xiàn)下降趨勢。AECOPD患者死亡的危險因素包括使用IMV和入院次數(shù)增多。此研究結(jié)果支持NIV在AECOPD中的普及應用。