曾鳳霞， 蔡勇， 汪思娜， 曾輝， 陳衛(wèi)國(guó)， 秦耿耿△

1南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院放射科(廣東廣州 510515)； 2茂名市人民醫(yī)院CT室(廣東茂名 525000)

2019年12月，湖北省武漢市部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)陸續(xù)出現(xiàn)不明原因肺炎患者，并迅速蔓延至全國(guó)。肺炎的病原體隨后被確認(rèn)為一種新的冠狀病毒，世界衛(wèi)生組織將其命名為新型冠狀病毒[1]，將其引起的肺炎命名為新型冠狀病毒肺炎(corona virus disease 2019，COVID-19)。該種病毒與引起嚴(yán)重急性呼吸綜合征(severe acute respiratory syndrome，SARS)和中東呼吸綜合征(middle east respiratory syndrome，MERS)的冠狀病毒具有相同的譜系，但其基因特征與SARS-CoV和MERS-CoV并不相同[2-4]。研究證實(shí)，新型冠狀病毒潛伏期長(zhǎng)，呈聚集性感染，傳染性強(qiáng)，傳播速度快，呼吸道飛沫傳播和接觸傳播是其主要的傳播途徑[5-6]。據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，截至2020年2月13日24時(shí)，據(jù)31個(gè)省(自治區(qū)、直轄市)和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)報(bào)告，現(xiàn)有確診病例55 748例(其中重癥病例10 204例)，累計(jì)死亡病例1 380例。目前，該病的確診主要依靠病毒核酸檢測(cè)，但是該種確診檢測(cè)相對(duì)費(fèi)時(shí)、檢測(cè)成本大、資源緊缺，并且受樣本影響，具有一定的假陰性。CT檢查是診斷肺部疾病重要手段，可提示病灶是否為病毒源性，在COVID-19的篩查中具有重要的作用。本文回顧性收集18例新型冠狀病毒感染患者的影像學(xué)資料，旨在探討X線與CT在該病中的診斷價(jià)值，為臨床診斷和合理治療提供影像學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院和茂名市人民醫(yī)院2020年1月25日至2月12日經(jīng)核酸檢測(cè)確診為新型冠狀病毒感染患者共18例，收集所有患者的臨床、檢驗(yàn)及影像學(xué)資料。18例均行胸部CT檢查，其中7例同時(shí)行胸部X線檢查。

1.2 檢查方法

1.2.1 CT檢查 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院使用64排CT系統(tǒng)(Philips，Brilliance-64)，參數(shù)如下：探測(cè)器準(zhǔn)直：64×0.625 mm；螺旋螺距：0.673；旋轉(zhuǎn)時(shí)間：0.5 s；管電壓：120 kV；AEC控制的管電流；層厚：5 mm；采用高空間頻率重建算法，在1.5 mm處進(jìn)行連續(xù)重建。茂名市人民醫(yī)院使用64排CT系統(tǒng)(Philips，Ingenuity)，掃描參數(shù)如下：迭代算法，重建層厚2.00 mm，層間距1.00 mm，螺距0.900，管電壓120 kV，管電流用DoseRight智能毫安(Reduce Dose為20，mAs for Average Adult為127)，均采用常規(guī)取仰臥位，頭先進(jìn)。

1.2.2 X線檢查 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院：移動(dòng)式X線機(jī)(DRX-Revolution)帶胸片架，拍攝條件為120 kV，0.5～1.0 mAs，焦片距離為180 mm。茂名市人民醫(yī)院：GE移動(dòng)DR，拍攝條件120 kV，300 mA或普通床邊機(jī)加IP板，拍攝條件65 kV，100 mA。

1.3 圖像分析 X線和CT圖像由2位具有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師進(jìn)行閱片及報(bào)告分析，并著重對(duì)CT影像征象進(jìn)行分析，主要觀察內(nèi)容包括：(1)磨玻璃樣病灶(定義為肺透過(guò)度稍減低，穿行其中的肺紋理邊緣可見(jiàn))；(2)實(shí)性病灶(定義為肺透過(guò)度減低，穿行其中的肺紋理邊緣不可見(jiàn))；(3)病灶單發(fā)或多發(fā)；(4)主病灶分布位置；(5)結(jié)節(jié)；(6)纖維灶；(7)胸腔積液；(8)肺門(mén)或縱隔淋巴結(jié)增大(淋巴結(jié)短徑≥1 cm視為淋巴結(jié)增大)；(9)其他異常征象：空洞、支氣管充氣征、小葉間隔增厚等；2名醫(yī)師均獨(dú)立進(jìn)行閱片，兩者意見(jiàn)不統(tǒng)一時(shí)經(jīng)協(xié)商達(dá)成一致。

2 結(jié)果

2.1 臨床與實(shí)驗(yàn)室檢查 本組患者中，男13例，女5例，男女比例為2.6∶1；年齡16～82歲，中位年齡為42歲。18例患者中，13例患者曾在武漢工作、居住、旅游，2例為新型冠狀病毒感染者親屬，1例患者的親屬曾在武漢經(jīng)商，1例患者曾在湖北短期居住，僅1例患者無(wú)特殊流行病學(xué)史。13例(72.2%)患者以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，其余5例(27.8%)患者確診時(shí)無(wú)任何癥狀，其中2例在隔離治療期間出現(xiàn)乏力、咳嗽等癥狀。血常規(guī)及C反應(yīng)蛋白指標(biāo)方面，4例(30.8%)患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)降低，1例(5.6%)白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。4例(22.2%) 患者淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)降低。6例(33.3%)C反應(yīng)蛋白升高。見(jiàn)表1。

表1 18例COVID-19患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

2.2 影像學(xué)表現(xiàn) 18例患者均行胸部CT掃描，其中7例患者在行CT掃描前行胸部X線檢查。

2.2.1 CT表現(xiàn) 15例患者CT圖像有陽(yáng)性征象，3例CT表現(xiàn)為陰性。在15例CT有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)的患者中，4例僅累及1個(gè)肺葉，1例累及2個(gè)肺葉，6例累及3個(gè)肺葉，4例累及5個(gè)肺葉，即雙肺都有累及(圖1)。14例CT圖像上主要病灶均位于胸膜下，其中6例位于右肺下葉胸膜下，1例位于右肺下葉斜裂胸膜處，1例位于右肺上葉胸膜下，1例位于雙肺下葉胸膜下，1例位于左肺上葉胸膜下，1例位于左肺下葉胸膜下，1例位于雙肺上葉葉間裂胸膜處，2例位于雙肺胸膜下，1例位于右肺下葉，但仍可見(jiàn)條索狀影牽拉鄰近胸膜。CT表現(xiàn)為磨玻璃樣病灶有8例，實(shí)性病灶3例，磨玻璃樣病灶與實(shí)性病灶并存有4例(圖2)。3例可見(jiàn)支氣管充氣征(圖3)。6例表現(xiàn)為小葉間隔增厚，部分呈鋪路石樣改變(圖4)。3例有發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)，其中1例見(jiàn)右肺及左肺上葉多發(fā)結(jié)節(jié)。9例者的胸部CT中可見(jiàn)纖維灶，或呈邊界清晰的斑片狀陰影，或呈索條狀稍高密度灶。1例患者見(jiàn)點(diǎn)狀鈣化灶。所有患者的CT圖像均未發(fā)現(xiàn)有胸腔積液、空洞形成及縱隔或肺門(mén)淋巴結(jié)增大。

2.2.2 X線表現(xiàn) 6例患者X線有陽(yáng)性征象，1例X線表現(xiàn)為陰性。7例患者的胸部X線檢查中，5例表現(xiàn)為斑片狀陰影，考慮為肺炎，其中1例位于右肺，2例位于右下肺，1例位于左上肺，1例位于左下肺。1例懷疑為肺炎，表現(xiàn)為肋骨重疊處的密度增高影，位于右中肺野內(nèi)中帶，CT掃描表現(xiàn)為團(tuán)片狀磨玻璃密度灶。

注：A：CT橫斷面示雙肺散在多發(fā)斑片狀磨玻璃樣密度灶，以胸膜下分布為主；B：CT冠狀面示雙肺散在多發(fā)斑片狀磨玻璃樣密度

圖1雙肺多發(fā)病灶

注：A：CT橫斷面示磨玻璃樣病灶與實(shí)性病灶并存(紅色箭頭表示為實(shí)性病灶，藍(lán)色箭頭為磨玻璃樣病灶)；B：CT冠狀面磨玻璃樣病灶與實(shí)性病灶并存

圖2磨玻璃樣病灶與實(shí)性病灶并存

注：A：CT橫斷面示右下肺胸膜下見(jiàn)實(shí)變?cè)?，?nèi)見(jiàn)支氣管充氣征；B：右下肺胸膜下見(jiàn)實(shí)性病灶為主，周?chē)?jiàn)片絮狀磨玻璃密度影

3 討論

新型冠狀病毒感染是我國(guó)新近出現(xiàn)的以肺部病變?yōu)橹鞯男滦蛡魅静?，人群普遍易感，病情輕者無(wú)癥狀或僅表現(xiàn)為普通的呼吸道感染癥狀，重者可導(dǎo)致致命性肺炎，我國(guó)已將其納入按甲類(lèi)管理的乙類(lèi)傳染病范疇。COVID-19患者大多具有特定的流行病學(xué)史，本研究中17例患者具有明確相關(guān)的流行病學(xué)史。除少數(shù)患者無(wú)癥狀外，大多數(shù)患者具有呼吸道感染癥狀，以發(fā)熱尤為常見(jiàn)，本組病例中，除5例患者無(wú)明顯癥狀，其余13例均有不同程度的發(fā)熱。大部分患者(17/18)的白細(xì)胞計(jì)數(shù)表現(xiàn)為正常或降低，部分病例(4/18)淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)降低。

注：A：胸部CT橫斷面示左肺上葉磨玻璃樣病灶，見(jiàn)“鋪路石”樣改變；B：左肺上葉“鋪路石”樣改變放大圖；C：胸部CT冠狀面示左肺上葉“鋪路石”樣病灶；D：胸部X線片示病灶位于左上肺野

圖4鋪路石征

胸部CT是對(duì)新型冠狀病毒疑似感染者的重要篩查手段，由于核酸檢查極度緊缺，且具有一定的假陰性，部分地區(qū)(湖北省)甚至將胸部CT結(jié)果作為臨床診斷病例的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。本組研究結(jié)果表明，部分影像學(xué)征象對(duì)病毒性肺炎具有重要提示作用。

在18例確診患者的CT圖像中，以磨玻璃樣病灶居多(8/18)，實(shí)性病灶(3/18)、磨玻璃樣病灶與實(shí)性病灶均存在的混合病灶(4/18)次之。9例(9/18)病灶中含有纖維灶，3例(3/18)表現(xiàn)為典型的“鋪路石”樣改變(圖4)。病毒性肺炎初期，病毒大多累及終末細(xì)支氣管和呼吸性細(xì)支氣管周?chē)姆闻萆掀?，引起肺泡上皮損傷、血管充血，從而累及周?chē)涡∪~，肺泡內(nèi)滲出液較少，主要為空泡狀粉染液及纖維素，形成透明膜，影像學(xué)表現(xiàn)為磨玻璃樣病灶，在此基礎(chǔ)上發(fā)生小葉間隔組織水腫增厚，即為典型的“鋪路石”樣改變。隨著病情進(jìn)展，肺泡間隔大量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，肺泡出血、滲出，病灶密度逐漸增高，呈實(shí)性病灶。修復(fù)期，病灶吸收，部分邊界清晰，形成纖維灶，部分病灶完全吸收。磨玻璃樣病灶、實(shí)性病灶、纖維病灶是病毒性肺炎發(fā)展至不同階段時(shí)的不同呈現(xiàn)形式，COVID-19作為病毒性肺炎的一種，其病理過(guò)程與一般的病毒性肺炎相似。本組病例中，以磨玻璃樣病灶為主要表現(xiàn)的病例所占比例較現(xiàn)有文獻(xiàn)報(bào)道低[8-9]，可能的原因有：(1)本研究組中病例數(shù)較少；(2)與患者的發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)短、自身免疫力強(qiáng)弱等也有一定關(guān)系。

值得注意的是，本研究中所有CT表現(xiàn)為陽(yáng)性的病例中主要病灶的位置均位于胸膜下或鄰近斜裂胸膜。大部分病例中病灶為多發(fā)(10/18)，其中5例呈對(duì)稱性分布趨勢(shì)，小部分為單發(fā)(5/18)。其他改變包括支氣管充氣征(3/18)、小葉間隔增厚(6/18)，所有病例均未見(jiàn)胸腔積液、空洞、肺門(mén)或縱隔淋巴結(jié)腫大，與多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道相似，也與同為冠狀病毒感染引起的非典型性肺炎極為相似[10-11]。本組病例有2例有癥狀感染者及1例無(wú)癥狀感染者CT表現(xiàn)均為陰性，可能是由于感染較輕，且該病存在一段相對(duì)較長(zhǎng)的潛伏期。此外，部分病例中存在結(jié)節(jié)、鈣化等病灶，但由于這些病灶相對(duì)獨(dú)立分布且為慢性，因此暫不考慮為新型冠狀病毒感染所致的肺部病灶。

在7例患者的胸部X線圖像上，絕大部分(6/7)具有陽(yáng)性表現(xiàn)，剩余的1例中胸部CT與X線均無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。就本組病例而言，胸部X線片的陽(yáng)性率較高，4例(4/7)表現(xiàn)為邊界不清的斑片狀陰影，1例(1/7)表現(xiàn)為邊界不清的棉絮狀團(tuán)片影，1例(1/7)為與肋骨重疊區(qū)的密度稍高影。COVID-19病灶早期體積小且密度淡，而胸部平片因軟組織對(duì)比度低、存在重疊現(xiàn)象，敏感性有待提高，同時(shí)胸部X線片缺乏特異性，雖能發(fā)現(xiàn)病灶卻難以判斷病原體來(lái)源，瑞典的一項(xiàng)研究對(duì)346例確診為肺炎的兒童進(jìn)行了廣泛的微生物檢測(cè)，結(jié)果表明X線征象與病原學(xué)無(wú)關(guān)[12]。本組病例中，7例行胸部X線檢查的病例中6例有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，其中4例在CT中以磨玻璃病灶為主的患者在胸部X線片上也有相應(yīng)的陽(yáng)性征象，表明胸部X線片在診斷COVID-19也具有一定的輔助作用，可作為CT檢查前的一次初篩。

COVID-19的鑒別診斷包括引起肺部磨玻璃樣改變、實(shí)性改變的疾?。?1)其他原因的非典型性肺炎，如卡氏肺囊蟲(chóng)肺炎、衣原體或支原體肺炎等。卡式肺囊蟲(chóng)肺炎潛伏期約4～8周，癥狀嚴(yán)重，肺部體征較少，典型影像學(xué)表現(xiàn)為彌漫網(wǎng)狀結(jié)節(jié)樣改變，迅速發(fā)展為肺泡實(shí)變。支原體肺炎臨床表現(xiàn)以干咳為主，影像學(xué)表現(xiàn)為近肺門(mén)處的模糊云絮狀陰影，可有胸腔積液，小兒可合并肺門(mén)淋巴結(jié)腫大；(2)特發(fā)性間質(zhì)性肺炎，以中老年發(fā)病居多，影像學(xué)表現(xiàn)為雙側(cè)對(duì)稱斑片狀磨玻璃影、網(wǎng)狀結(jié)節(jié)影，可伴有實(shí)變；(3)慢性嗜酸性肺炎，高加索人好發(fā)，影像學(xué)表現(xiàn)與胸膜相對(duì)的周?chē)鷿u進(jìn)的密度增強(qiáng)的浸潤(rùn)影，邊緣不清，呈非節(jié)段性、亞段和葉的分布，多位于肺外周2/3，而肺門(mén)處較透明。單純的影像學(xué)檢查難以進(jìn)行鑒別診斷，必須密切結(jié)合流行病學(xué)史、臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查等，最終確診需依靠病原學(xué)檢查。

綜上所述，COVID-19具有特定的流行病學(xué)史，以發(fā)熱為主要首發(fā)癥狀，白細(xì)胞計(jì)數(shù)多為正?；蚪档?，CT影像學(xué)診斷具有一定的特征性，如單發(fā)或多發(fā)的磨玻璃樣病變、實(shí)性病灶，呈胸膜下分布，小葉間隔增厚，“鋪路石”樣改變等；胸部X線片雖缺乏特異性，但可作為CT檢查前的初篩檢查，是疫區(qū)(湖北省)之外發(fā)熱門(mén)診初篩的重要手段?？傊?，結(jié)合患者流行病學(xué)史、臨床癥狀、血細(xì)胞檢查及影像學(xué)表現(xiàn)，有助于COVID-19的診斷。但本研究病例數(shù)較少，受患者自身情況影響，無(wú)法讓所有患者同時(shí)進(jìn)行胸部X線和CT檢查。本研究結(jié)論還有待大樣本研究報(bào)道給予驗(yàn)證。