侯新鴿 張小莉

(1.西安市周至縣人民醫(yī)院神經內科，陜西 西安 710400；2.神木市醫(yī)院功能科，陜西 神木 719300)

缺血性腦卒中(腦梗死)，是由各種原因導致局部腦組織區(qū)域出現(xiàn)血液供應障礙，繼而發(fā)生缺血、缺氧性病變壞死，產生相對應的神經功能缺失表現(xiàn)，部分患者在經過治療后仍存在不同程度的遺留癥狀，包括運動及認知功能損害等。急性腦梗死(ACI)不僅能損害神經細胞，還能影響對缺血、缺氧較敏感的腦白質，導致腦白質損傷，但常規(guī)的CT及MRI難以準確評估其損傷程度，MRI的彌散張量成像(DTI)是一種水彌散成像技術，同時是當前唯一的能觀察和評價活體腦白質纖維的無創(chuàng)檢查方法，可以定量評估腦白質損傷的程度。既往研究表明DTI可作為腦卒中患者康復治療的效果及預后評價的重要方法[1-2]，但其與認知功能障礙的研究較少。本研究采用DTI測量各個部位的各向異性分數(shù)(FA)，同時采用蒙特利爾認知評估量表(MoCA)評價ACI患者康復期的認知功能，并探討FA值與認知水平的關系。

1 對象與方法

1.1研究對象 選取2015年6月至2016年5月期間于我院神經內科門診就診或病房收治的46例ACI患者為觀察組，其中男26例，女20例，年齡(58.2±5.3)歲，受教育年限(7.51±4.2)年。入選標準：⑴所有患者均符合1995年全國第四次腦血管病學術會議通過的關于ACI的診斷標準[3]經頭顱計算機體層攝影(CT)與磁共振成像(MRI)證實，并均為首次發(fā)病；⑵在發(fā)病1周內行MRI的DTI序列檢查；⑶在發(fā)病后3周行MoCA檢查，能配合完成研究；⑷年齡18～80歲，臨床資料均完整可靠。排除標準：⑴合并創(chuàng)傷性顱腦損傷、帕金森癥、癲癇、多發(fā)性硬化、腦炎、腦腫瘤、腦白質疏松(LA)、精神障礙等其他神經精神疾病或顱腦手術史；⑵合并嚴重的心、肝、腎等器官功能不全、血液系統(tǒng)疾病或惡性腫瘤；⑶因嚴重認知功能障礙、聽力障礙、意識障礙、失語等各種原因難以配合完成研究。另按照1：1的比例選取同期46例來我院體檢的健康成人患者作為對照組，其性別相同，年齡相差≤5歲，受教育年限相差≤2年，且均行MRI的DTI序列與MoCA檢查。

1.2方法 MRI檢查：所有研究對象均采用德國西門子公司提供的3.0T超導型MRI掃描儀行MRI檢查，取仰臥位、頭先進，首先行T1、T2、液體衰減反轉恢復(FLAIR)的常規(guī)序列，然后采用平面回波序列(EPI)序列來檢查DTI，檢查結束后將DTI序列圖像的數(shù)據(jù)導入后西門子公司的處理工作站，利用Neuro 3D MR軟件進行圖像后處理。首先在T1加權像上由兩位有多年經驗的影像科醫(yī)師勾勒出所要測量的感興趣區(qū)域(ROI)，包括雙側的胼胝體、額葉、顳葉、丘腦、扣帶回等，將其復制到DTI參數(shù)圖中，由軟件自動計算出計算出該ROI內的FA值。認知功能評價：采用MoCA來評價所有研究對象的認知功能，該量表視空間與執(zhí)行功能、命名、注意力、語言、抽象、延遲回憶、定向等7個項目，總分0～30分，若受試者的受教育時間不足12年，則在總分上再加1分進行校正?？偡衷降停崾菊J知功能損害越重[4]。

2 結 果

2.1兩組的各個ROI的FA值比較 觀察組的雙側胼胝體、額葉、扣帶回的FA值均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組各個ROI的FA值比較

2.2兩組MoCA評分比較 觀察組的視空間與執(zhí)行功能、注意力、抽象、定向的評分及總分均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組MoCA評分比較

2.3觀察組患者各ROI的FA值與MoCA總分的相關性分析 對觀察組患者各ROI的FA值與MoCA總分進行Pearson相關性分析，結果表明雙側胼胝體、額葉的FA值與MoCA總分均呈正相關(P<0.05)。詳見表3。

表3 觀察組患者各ROI的FA值與MoCA總分的相關性分析

3 討 論

血管性認知功能損害是由腦梗死、腦出血、腦白質損傷和慢性腦缺血等多種腦血管病或其危險因素引起的一類認知功能損害的綜合征，目前認為血管性認知功能損害是從輕度認知功能損害逐漸發(fā)展至癡呆，其病程較長，但可進行早期預防與延緩，甚至可進行逆轉。腦白質損傷與認知功能有關，前者的嚴重程度可影響其認知損害程度，但其研究方法尚存在爭議，主觀性較強，難以廣泛應用。

本研究采用DTI的FA值來定量評價腦部各區(qū)域的白質損傷程度，DTI是MRI的一種較新的成像方法，其在彌散加權成像的基礎上施加多個線性方向的敏感彌散梯度，從而測量水分子在各個方向上彌散的程度，其成像原理就是水分子在不均勻的介質中的彌散具有各向異性特征，通過FA、容積比(VA)、相對各向異性(RA)等多個參數(shù)來衡量各向異性，從而定量評價介質的特征，其中FA是最常用的DTI參數(shù)，該值的范圍是0～1，0、1分別代表最大的各向同性彌散與各向異性彌散，在腦部領域，其可用來評估腦纖維束的完整程度，其值越大，神經傳導功能越強，間接提示腦白質纖維更完整，故能定量觀察與評價活體的腦白質纖維，具有無創(chuàng)、客觀、準確等優(yōu)點，在臨床上應用廣泛。研究[5]表明，DTI能直觀顯示ACI患者的腦白質損傷，較好地評價其損傷程度，為臨床治療及預后判斷提供依據(jù)。研究[6]表明，ACI病灶的FA值下降越明顯，患者的病皮質脊髓束的破壞越重，運動功能受損的程度也越重，預后越差。此外，本研究采用MoCA量表來評價受試者的認知功能，其是在簡易精神狀態(tài)量表(MMSE)的基礎上修改而成，與MMSE相比，其更重視受試者的執(zhí)行功能和注意力，且校正了受教育程度帶來的偏倚，提高了可靠度，在當前認知領域的研究中的應用廣泛。研究[7]表明，MoCA 較MMSE 在篩查急性腦梗死后認知功能損害發(fā)生率的敏感性更高。

本研究結果表明，觀察組的雙側胼胝體、額葉、扣帶回的FA值均顯著低于對照組(P<0.05)，提示ACI患者的雙側胼胝體、額葉、扣帶回等部位存在腦白質損傷。MoCA結果表明觀察組的視空間與執(zhí)行功能、注意力、抽象、定向的評分及總分均顯著低于對照組(P<0.05)，故ACI患者存在不同程度的認知功能損害。相關性分析表明雙側胼胝體、額葉的FA值與MoCA總分均呈正相關(P<0.05)，提示胼胝體與額葉這兩大部位的腦白質損傷越重，認知水平越低。胼胝體位于大腦半球縱裂的底部，是連接雙側大腦半球的橫行神經纖維束，作為大腦半球中最大的連合纖維，胼胝體綜合并匯集了雙側大腦半球的認知功能，主要連接與認知功能相關的額葉、顳葉與頂葉的皮層，胼胝體若發(fā)生損傷，則可能導致與認知部位相關的大腦半球皮質區(qū)的聯(lián)系失去連接，從而導致相應的認知功能損害。研究[8-11]發(fā)現(xiàn)，LA患者存在胼胝體網絡連接性改變，且胼胝體FA值的下降程度與認知功能損害密切相關；胼胝體壓部的FA降低是輕、中度顱腦創(chuàng)傷患者出現(xiàn)認知功能障礙的重要原因；胼胝體梗死患者中認知功能降低的發(fā)生率可達到53.6%；胼胝體梗死的發(fā)生率相對較低，臨床表現(xiàn)復雜多樣，認知功能下降是其第二大表現(xiàn)(57.6%)，僅次于肢體癱瘓，應引起臨床重視。額葉是是大腦發(fā)育中最高級的部分，與認知能力密切相關，額葉及其投射的下行纖維受損可能出現(xiàn)認知功能障礙，B.L.Van等[12]發(fā)現(xiàn)，胼胝體的損傷與工作記憶力呈顯著相關，也有研究[13]報道額下回的激活程度與MoCA評分呈正相關。此外，額葉皮質—皮質下環(huán)路以外的病變也能繼發(fā)前額葉皮質的低代謝與功能損傷，這也可能是腦卒中患者出現(xiàn)認知功能障礙的原因之一。

綜上所述，DTI可敏感地發(fā)現(xiàn)ACI患者的腦白質損傷，其中胼胝體與額葉部位的FA值與MoCA總分呈正相關，有助于評估其患者的認知功能損害程度。