袁軍利 楊成琴 張娜

(1.綏德縣中醫(yī)醫(yī)院針灸科，陜西 榆林 718000；2.榆林市中醫(yī)醫(yī)院針灸科，陜西 榆林 719000)

缺血性腦卒中(CIS)是臨床最為常見的腦血管疾病之一?；颊吣X部出現(xiàn)動脈栓塞，加上頸動脈、椎動脈等供腦血管因狹窄或閉塞等綜合因素，導(dǎo)致腦部缺血缺氧，腦組織發(fā)生不同程度的壞死而出現(xiàn)一系列神經(jīng)癥狀[1]，臨床資料顯示，腦卒中后并發(fā)吞咽障礙的幾率為50%以上，而出現(xiàn)流涎的幾率為80%以上。吞咽障礙和流涎也是導(dǎo)致急性發(fā)展期和恢復(fù)期患者出現(xiàn)吸入性肺炎、感染、營養(yǎng)不良等主要危險因素[3]。本方案采用針灸聯(lián)合康復(fù)療法對腦卒中后出現(xiàn)吞咽困難及流涎的患者進行治療，并觀察其療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年6月至2018年6月綏德縣中醫(yī)醫(yī)院收治的腦卒中后吞咽困難及流涎患者90例，按照入組順序編號，單號設(shè)為觀察組，雙號設(shè)為對照組，每組45例。對照組中男27例，女性18例；年齡40～71 歲，平均年齡(65.73±6.73)歲，腦卒中病程(12.46±3.57)d，神經(jīng)功能缺損程度評分(14.63±3.49)分。觀察組中男26例，女性19例；年齡41～72歲，平均年齡(65.79±6.75)歲，腦卒中病程(12.37±3.52) d，神經(jīng)功能缺損程度評分(14.71±3.52)分。納入所有患者均符合《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2014》[4]中腦卒中后康復(fù)患者的診斷及納入標(biāo)準(zhǔn)；神經(jīng)功能缺損評分≤17分；患者具有正常的認(rèn)知功能，能理解醫(yī)護人員關(guān)于疾病相關(guān)知識、治療方案的解釋，尊醫(yī)遵護依從性良好排除合并其它嚴(yán)重心、肝、腎等臟器疾病、惡性腫瘤、肢體障礙等影響康復(fù)治療方法開展的疾病者；既往有暈針史者；臨床資料收集不全者。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。患者及家屬均知情同意。

1.2方法 兩組患者均予以常規(guī)藥物治療，觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上再予以針灸聯(lián)合康復(fù)療法治療。兩組患者均連續(xù)治療4周為1個療程。對照組實施常規(guī)治療，患者病情穩(wěn)定后，參照《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2014》[4]中的二級預(yù)防指南對患者實施常規(guī)治療及康復(fù)措施，控制危險因素如高血壓、糖尿病、脂代謝等相關(guān)疾病及指標(biāo)的控制，再根據(jù)患者臨床癥狀及體征予以對癥治療，改善患者腦部缺血缺氧、促進神經(jīng)功能的恢復(fù)等。觀察組在對照組常規(guī)治療基礎(chǔ)上予以針灸聯(lián)合康復(fù)療法治療。(1)針灸治療：選擇舌三針穴位，取毫針沿舌根進針，舌下有酸脹感行瀉法；選風(fēng)池穴并于同側(cè)喉結(jié)邊緣進針，行瀉法，選擇廉泉穴進針行瀉法不留針，取下關(guān)、地倉、頰車等穴位進針，提插捻轉(zhuǎn)得氣留針30 min。取金津、玉液行點刺放血約1mL；取雙曲池、外關(guān)等穴位行提插捻轉(zhuǎn)得氣留針30 min，1次/3d。(2)康復(fù)療法：a.口腔功能訓(xùn)練，指導(dǎo)患者運動唇及其相關(guān)器官如：鼓腮、呲牙、撅嘴、咂唇等，組間過度到阻抗練習(xí)。運動舌頭如前伸、作用擺動、繞牙周做清潔牙齒運動等。屏氣后發(fā)“a”、“wu”、“yi”音，縮唇發(fā)“f”、“b”、“p”等音。b.吞咽功能訓(xùn)練，對軟顎、舌根、咽后壁行冰凍棉簽刺激，并行吞咽口水運動，10～20遍為1組，2～3組/d；摩擦甲狀軟骨到下頜下方皮膚，使下頜上下運動并帶動舌部前后運動，10～20遍為1組，2～3組/d。c.口腔感知覺訓(xùn)練：溫水冰水交替漱口刺激口腔感覺；患者聞不同氣味的食物刺激味覺，10～20遍為1組，2～3組/d。

1.3觀察指標(biāo) 比較兩組患者治療前、后經(jīng)口攝食FOIS評分、標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能 SSA評分，完成治療后兩組患者均行洼田飲水試驗及錄像吞咽造影檢查法評價吞咽功能臨床療效，根據(jù)Frenchay中流涎分項評價兩組患者治療前后的分級情況，判斷流涎臨床療效并行組間比較。經(jīng)口攝食FOIS評分：由經(jīng)過培訓(xùn)的口腔科醫(yī)師對患者治療前后的吞咽功能進行評級，分為1～7級，分值1～7分，得分越高說明吞咽功能越好。標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能SSA評分：對患者治療前后的意識、呼吸、自主咳嗽、唇閉合、咽反射、喉功能等維度進行評價，計算總分，得分越高說明吞咽功能越差。Frenchay中流涎及流涎療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：由經(jīng)過培訓(xùn)的臨床醫(yī)師采用Frenchay構(gòu)音障礙量表中的流涎維度評價患者流涎癥狀嚴(yán)重程度。療效標(biāo)準(zhǔn)：治療后流涎癥狀減輕1級為有效，減輕2級及以上為顯效，無改善甚至加重則為無效。臨床總有效率=顯效率+有效率。吞咽困難療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：治療后，綜合洼田飲水試驗及錄像吞咽造影檢查法結(jié)果判斷吞咽困難臨床療效：顯效：飲水試驗評定1分，VFSS評分7～9分；有效：飲水試驗為3分，VFSS評分為4～6分；無效：飲水試驗>3分，VFSS<3分?？傆行?顯效率+有效率。

2 結(jié) 果

2.1吞咽功能臨床療效比較 完成1個療程治療后，對照組顯效17例(37.78%)、有效22例(48.89%)、無效6例(13.33%)，總有效率為86.67%；觀察組顯效21例(46.67%)、有效22例(48.89%)、無效2例(4.44%)，總有效率為95.56%。觀察組治療后吞咽功能治療總有效率高于對照組(Z=4.327，P<0.05)。

2.2吞咽功能評分比較 兩組患者治療前FOIS評分、SSA評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療1個療程后，兩組患者FOIS評分均較治療前上升，且觀察組高于對照組，兩組SSA評分均較治療前下降，且觀察組低于對照組(t=6.004、4.501，P均<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后吞咽功能評分比較分]

2.3流涎癥狀評分比較 兩組患者治療前流涎分級(a+b+c)構(gòu)成比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，治療1個療程后，觀察組患者(a+b+c)率明顯高于對照組(x2=3.617，P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后流涎癥狀評分比較

2.4流涎癥狀臨床療效率的比較 治療1個療程后，對照組顯效17例(37.78%)、有效24例(53.33%)、無效4例(8.89%)，總有效率為91.11%；觀察組顯效22例(48.89%)、有效22例(48.89%)、無效1例(2.22%)，總有效率為97.78%。觀察組患者流涎臨床總有效率高于對照組(Z=3.742，P<0.05)。

3 討 論

西醫(yī)在治療腦卒中后吞咽困難及流涎的方法較為有限，主要通過藥物恢復(fù)中樞神經(jīng)的相關(guān)神經(jīng)功能，再輔以口腔肌肉、運動神經(jīng)、感覺神經(jīng)等的鍛煉，達到恢復(fù)吞咽功能及制止流涎的目的。臨床數(shù)據(jù)顯示[5]，單純的藥物及康復(fù)鍛煉因為患者的個體差異導(dǎo)致臨床療效因人而異，難以獲得穩(wěn)定的臨床療效。流涎與吞咽困難相輔相成，互為因果，均為神經(jīng)及肌肉損傷導(dǎo)致的臨床癥狀。中醫(yī)針灸在治療神經(jīng)損傷、肌肉損傷方面具有悠久的歷史。《靈樞·憂恚無言》記載了最早的吞咽功能的內(nèi)容：“咽喉者，水谷之道也”[6]。對標(biāo)中醫(yī)典籍中對卒中后吞咽困難的描述，并未找到直接的吞咽困難病名描述，通過臨床癥狀的描述對比[7]，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的吞咽困難與中醫(yī)典籍中的“嗆咳”、“吞咽困難”、“聲嘶”等類似，中醫(yī)講起歸于“暗痱”“噎隔”“喉痹”范疇。針灸學(xué)作為中醫(yī)重要的治療手段，其在中風(fēng)后遺癥的治療中發(fā)揮了重要的作用?？祻?fù)訓(xùn)練中西醫(yī)均認(rèn)同其治療神經(jīng)及肌肉損傷疾病的作用及價值，中西醫(yī)均涉及對其的研究[8-9]。

本方案采用中醫(yī)針灸聯(lián)合康復(fù)療法治療腦卒中后吞咽困難及流涎，結(jié)果顯示，較之單純的常規(guī)治療，其在改善患者的吞咽功能相關(guān)評分、流涎臨床癥狀評分方面更具優(yōu)勢，體現(xiàn)在治療后吞咽困難臨床療效率及流涎癥狀療效率均顯著提升。針灸舌三針為主穴，如《醫(yī)經(jīng)理解》中所謂[10]：“廉泉非一穴也”，三穴齊發(fā)，可加強其通利舌竅之作用，主要用于中風(fēng)失語、吞咽困難?？祻?fù)療法通過對神經(jīng)元再塑原理，訓(xùn)練口面及舌咽肌肉，促使機頭的協(xié)調(diào)性增加，達到刺激吞咽反射的再次產(chǎn)生的目的。

綜上所述，針灸聯(lián)合康復(fù)療法對腦卒中后吞咽困難及流涎臨床癥狀改善顯著優(yōu)于常規(guī)治療，具有較高的臨床價值。