李 菁，馬小靜，程 冠

(武漢科技大學(xué)附屬武漢亞洲心臟病醫(yī)院超聲中心，湖北 武漢 430022)

牛心包主動脈瓣葉置換術(shù)[1]采用經(jīng)生物技術(shù)處理后的牛心包作為材料，術(shù)中在二維高分辨率基礎(chǔ)上行實時二維經(jīng)食管超聲心動圖(real-time two-dimensional transesophageal echocardiography, RT-2D-TEE)檢查及實時三維經(jīng)食管超聲心動圖(real-time three-dimensional transesophageal echocardiography, RT-3D-TEE)檢查，為術(shù)者提供針對術(shù)野的直觀解剖成像，并可測量主動脈瓣結(jié)構(gòu)相關(guān)數(shù)據(jù)，據(jù)以對牛心包片進(jìn)行修剪后，采用外科縫合技巧將修剪好的牛心包瓣葉固定于原瓣環(huán)上進(jìn)行置換。此術(shù)式特別適用于小瓣環(huán)患者和有生育需求的年輕女性，可實現(xiàn)“量身訂制”，從而獲得最佳血流動力學(xué)功能，已廣泛用于治療各種主動脈瓣疾病，獲得效果良好[2]。本研究分析RT-3D-TEE在牛心包主動脈瓣置換術(shù)中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018年3月—10月66例患者擬于武漢亞洲心臟病醫(yī)院接受牛心包主動脈瓣置換術(shù)，男41例，女25例，年齡22～76歲，平均(49±1.9)歲。

1.2 儀器與方法 采用Philips Epic7C彩色多普勒超聲診斷儀，多平面經(jīng)食管超聲X7-2T、X7-3T探頭，探頭頻率2.0～7.0 MHz，隨機配備移動硬盤存儲圖片。開啟體外循環(huán)前，先以RT-2D-TEE和RT-3D-TEE進(jìn)行首要診斷(評估主動脈瓣)和次要診斷(判斷是否合并其他心臟畸形)，以評價施行主動脈瓣牛心包置換術(shù)的必要性和可行性；同時采用二維ZOOM功能于左心長軸切面心臟收縮期測量主動脈瓣環(huán)徑，于舒張期測量主動脈竇部、主動脈竇管交界直徑及主動脈瓣葉有效高度(effective height， eH)，即瓣葉對合緣頂點距離主動脈瓣環(huán)距離，并與術(shù)中直視測量值進(jìn)行對比。完成置換后試停機，即刻超聲評估主動脈瓣，確保瓣膜功能良好，并評估心臟其他結(jié)構(gòu)且確保準(zhǔn)確無誤后關(guān)胸。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 13.0統(tǒng)計分析軟件。以χ2檢驗比較不同檢查方式檢出的病變瓣葉數(shù)目。計量資料以±s表示，采用單因素方差分析比較RT-2D-TEE、RT-3D-TEE及術(shù)中探查測量的主動脈瓣環(huán)徑、主動脈竇部徑、竇管交界及主動脈瓣eH的差異，兩兩比較采用LSD-t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

與術(shù)中探查結(jié)果比較，RT-2D-TEE和RT-3D-TEE首要診斷先天性[瓣葉畸形、合并室間隔缺損(圖1)、合并復(fù)雜先天性心臟病]及后天獲得性(主動脈瓣狹窄和關(guān)閉不全)的符合率均為100%。5例RT-2D-TEE次要診斷(符合率92.42%，61/66)、2例RT-3D-TEE次要診斷(符合率96.97%，64/66)與術(shù)中探查結(jié)果存在差異，3例RT-2D-TEE與RT-3D-TEE 存在差異(表1)。

66例RT-2D-TEE、RT-3D-TEE檢出主動脈瓣瓣葉數(shù)目與術(shù)中探查無差異(χ2=1.419，P=0.994)，超聲檢出瓣葉穿孔、瓣葉贅生物及風(fēng)濕性主動脈瓣損害等與術(shù)中探查均無差異(P均>0.05)。超聲檢查均與術(shù)中探查結(jié)果高度一致，而RT-3D-TEE診斷符合率更高，見表2、圖2。對比分析RT-2D-TEE與RT-3D-TEE測量的主動脈瓣環(huán)徑、主動脈竇部和主動脈竇管交界直徑、eH與術(shù)中實際測量結(jié)果，RT-2D-TEE檢測值均小于RT-3D-TEE和術(shù)中探查(P均<0.05)，而RT-3D-TEE與術(shù)中探查差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

于術(shù)后1、6個月進(jìn)行超聲隨訪，6個月時60例(60/66，90.91%)主動脈瓣反流程度低于中度。

3 討論

超聲心動圖是診斷心臟瓣膜疾病最重要的影像學(xué)方法，術(shù)中RT-2D-TEE及RT-3D-TEE監(jiān)測可有效彌補經(jīng)胸超聲心動圖的不足，提供高質(zhì)量圖像，以更精確地評估瓣膜損壞程度[3]，對于選擇手術(shù)適應(yīng)證及預(yù)測術(shù)后有重要意義，有利于避免二次開胸，減低圍術(shù)期死亡率。

表1 RT-2D-TEE、RT-3D-TEE次要診斷漏診其他合并畸形

注：DORV：右心室雙出口(double-outlet of right ventricle)；VSD：室間隔缺損(ventricular septal defect)；AI：主動脈瓣關(guān)閉不全(aortic insufficiency)；AS：主動脈瓣狹窄(aortic stenosis)；PDA：動脈導(dǎo)管未閉(patent ductus arteriosus)

圖1 患者男，23歲，術(shù)前超聲主要診斷為室間隔缺損合并右冠狀動脈瓣脫垂 A.二維圖像示主動脈瓣對合不良，瓣口見較大縫隙； B.對應(yīng)彩色多普勒圖像舒張期左心室流出道顯示極重度反流信號 圖2 患者男，44歲，術(shù)前超聲主要診斷為主動脈瓣四瓣化畸形 A.RT-2D-TEE示三葉瓣； B.RT-3D-TEE示主動脈瓣呈“田字”啟閉活動，為四葉瓣

本研究RT-2D-TEE及RT-3D-TEE首要診斷與術(shù)中探查符合率均達(dá)100%；5例次要診斷與術(shù)中探查存在差異，RT-2D-TEE符合率為92.42%，RT-3D-TEE符合率為96.97%，以RT-3D-TEE診斷符合率較高。RT-2D-TEE和RT-3D-TEE同時漏診1例遠(yuǎn)端弓縮窄、1例漏診小的動脈導(dǎo)管未閉(patent ductus arteriosus, PDA)，均因異常位置距離食管探頭較遠(yuǎn)，使得灰階和多普勒敏感度均降低，這是經(jīng)食管超聲的固有局限之一。

本組經(jīng)RT-3D-TEE補充診斷后，對3例RT-2D-TEE漏診另外合并畸形患者得出了與術(shù)中探查相符合的超聲診斷結(jié)果。1例主動脈瓣嚴(yán)重鈣化，RT-3D-TEE重建后觀察到系由主動脈瓣葉畸形引起。張敏萍等[4]提出假性主動脈瓣四瓣化畸形可有4個竇或3個竇，瓣葉關(guān)閉時是4個瓣葉，其中1個瓣葉上存在嵴樣強回聲，啟閉活動未見其分開；而實時三維超聲心動圖是診斷假性四瓣化畸形的首要方法。潘翠珍等[5]對比分析6例四葉式主動脈瓣畸形患者，發(fā)現(xiàn)RT-3D-TEE可檢出傳統(tǒng)二維超聲心動圖漏診的四瓣化畸形。本研究中RT-2D-TEE術(shù)前漏診1例主動脈瓣下隔膜，主動脈瓣下隔膜在TEE-2D平面圖像中顯示為突向左心室流出道的嵴樣結(jié)構(gòu)，但RT-3D-TEE重建成像后呈現(xiàn)出立體圓柱狀左心室流出道內(nèi)異常的半環(huán)狀結(jié)構(gòu)，故RT-3D-TEE診斷主動脈瓣下隔膜更具優(yōu)勢。1例RT-2D-TEE漏診主動脈瓣周膿腫及隧道形成，由于膿腫位于無冠竇后方，RT-2D-TEE二維長軸并未切到此平面，探頭未前后多方位掃描而致漏診；采用RT-3D-TEE立體圖形重建反轉(zhuǎn)后，主動脈竇部外可見異常包塊，且部分與無冠竇相連，提示RT-3D-TEE顯示立體空間效果更為明顯。另外，醫(yī)師經(jīng)驗不足時亦可能誤判，遇有長期感染病史、濫用抗生素、主動脈瓣葉損壞且多發(fā)贅生物形成患者時，應(yīng)充分考慮病變的復(fù)雜多變性，仔細(xì)掃查瓣周，以提高診斷準(zhǔn)確率。

表3 RT-2D-TEE、RT-3D-TEE測量主動脈瓣數(shù)據(jù)與術(shù)中探查結(jié)果比較(mm，±s)

表3 RT-2D-TEE、RT-3D-TEE測量主動脈瓣數(shù)據(jù)與術(shù)中探查結(jié)果比較(mm，±s)

方法主動脈瓣瓣環(huán)直徑主動脈竇部直徑主動脈竇管交界直徑主動脈瓣eHRT-2D-TEE29.12±1.21*#35.21±8.24*#31.23±6.35*#6.12±1.13*#RT-3D-TEE31.32±3.2237.21±6.5432.27±5.516.55±1.94術(shù)中探查31.54±4.5137.33±4.7732.31±4.936.44±1.83F值2.0982.0061.8571.946P值<0.001<0.001<0.0010.047

注：*：與術(shù)中探查比較，P<0.05；#：與RT-3D-TEE比較，P<0.05

RT-3D-TEE評估瓣葉結(jié)構(gòu)的準(zhǔn)確率較高[6]，本組診斷先天性瓣葉數(shù)目符合率達(dá)100%。 AGRICOLA等[7]認(rèn)為RT-3D-TEE能檢出不典型瓣膜增生，較RT-2D-TEE更具診斷價值。對于主動脈瓣穿孔，應(yīng)首先觀察瓣體有無回聲連續(xù)性中斷，且以彩色多普勒印證有無血流經(jīng)瓣體穿過后方可診斷。本組RT-3D-TEE診斷主動脈瓣穿孔符合率78.57%，而對于贅生物有2例過度診斷(圖3)。研究[8]表明經(jīng)食管超聲心動圖對贅生物的敏感度為85%～95%，而RT-2D-TEE和RT-3D-TEE對于<3 mm的贅生物難以分辨。RT-3D-TEE成像過程中可能存在一些假陽性干擾信息而影響圖像合成，造成圖像重組錯位，這是RT-3D-TEE的固有局限之一。

牛心包主動脈瓣置換術(shù)前超聲評估主動脈瓣瓣葉并測量相關(guān)參數(shù)非常重要。術(shù)中主要依據(jù)主動脈瓣環(huán)徑裁剪牛心包瓣葉，單瓣葉主動脈瓣基底部長度約為游離緣長度的1.5倍，主動脈瓣環(huán)周長約等于三瓣葉的基底部長度[9]。BIERBACH等[10]對130名正常人主動脈瓣環(huán)、竇管交界及竇部直徑與主動脈瓣葉eH進(jìn)行相關(guān)分析，同時分析651例主動脈瓣成形術(shù)后患者術(shù)后主動脈瓣反流與eH的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)主動脈瓣環(huán)、竇管交界、竇部直徑三者之間具有相關(guān)性(r=0.74～0.91)，且主動脈瓣環(huán)、竇管交界、竇部直徑及患者身高、體表面積與eH之間亦具有相關(guān)性。本研究選擇與主動脈瓣功能最為相關(guān)的4個參數(shù)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)RT-2D-TEE與RT-3D-TEE所測主動脈瓣環(huán)徑、主動脈竇部和主動脈竇管交界直徑、eH與術(shù)中實際測量結(jié)果差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，其中RT-3D-TEE測量值更接近實測值。

圖3 患者男，28歲，發(fā)熱1周，術(shù)前超聲主要診斷為主動脈瓣輕度狹窄并中度關(guān)閉不全 主動脈左冠狀動脈瓣、無冠狀動脈瓣交界處可見強回聲光團(tuán)，并少許粘連，RT-3D-TEE成像后信息部分重疊造成強回聲更為明顯，過度診斷為主動脈左冠狀動脈瓣、無冠狀動脈瓣交界處贅生物形成

文獻(xiàn)[11]報道主動脈瓣重建術(shù)后近期可出現(xiàn)瓣膜中-重度反流，需再次手術(shù)。羅艷紅等[2]以牛心包單葉瓣置換治療主動脈瓣關(guān)閉不全，術(shù)后隨訪5年，中期療效良好，90%以上患者術(shù)后主動脈瓣反流低于中度。本組病例停機后術(shù)中經(jīng)食管超聲與術(shù)后1～6個月隨訪超聲檢查主動脈瓣反流程度無明顯變化，與之一致。

RT-3D-TEE可實時清晰觀察主動脈瓣全貌，立體顯示主動脈瓣結(jié)構(gòu)，從不同角度評估主動脈瓣功能異常程度，較RT-2D-TEE更為直觀；術(shù)前病例篩選、術(shù)中實時監(jiān)測及測量主動脈瓣相關(guān)參數(shù)，均對指導(dǎo)手術(shù)具有重要價值。隨著技術(shù)的不斷改進(jìn)，RT-3D-TEE在外科治療中的應(yīng)用將更為廣泛。