楊發(fā)軍, 劉巍峰, 孫揚, 牛曉輝

黑色素瘤是臨床上較為常見的皮膚惡性腫瘤,也是發(fā)病率增長較快的惡性腫瘤之一。雖然黑色素瘤在我國發(fā)病率較低,但近年來成倍增長,每年新發(fā)病例約2萬人[1]。雖然黑色素瘤發(fā)病率在皮膚惡性腫瘤中不是第一位,但其病死率為第一位[2],所以應該引起足夠的重視。我國黑色素瘤的流行病學與西方國家不同。國內(nèi)有一篇522例黑色素瘤的病例統(tǒng)計[3],其中肢端黑色素瘤占41.8%,黏膜黑色素瘤占22.6%。肢端黑色素瘤患者多是我國黑色素瘤發(fā)病的特點。肢端黑色素瘤有其獨特的發(fā)病機制、發(fā)病規(guī)律及治療方法。肢端有豐富的淋巴引流,有自己的淋巴引流規(guī)律。因此,肢端黑色素瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移應該有規(guī)律可循。下面總結(jié)一下我院肢端黑色素瘤前哨淋巴結(jié)活檢的臨床資料,分析一下臨床結(jié)果,供同道們參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年3月至2019年8月我科共收治110例肢端黑色素瘤患者。110例患者中,男54例,女56例?；颊咧形荒挲g為58歲(29～89歲)。原發(fā)病灶在手部20例,足部90例。110例患者中有75例患者原發(fā)病灶有潰瘍。110例患者均具備前哨淋巴結(jié)活檢指征:即① Breslow厚度(病灶厚度)均>1 mm;② 病灶區(qū)域行B超、MRI或全身的PET-CT檢查,除外了局部有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。因此110例患者均行前哨淋巴結(jié)活檢術。

1.2 前哨淋巴結(jié)活檢流程

1.2.1 核素掃描 我院使用的前哨淋巴結(jié)顯像劑為锝99m標記的右旋糖苷(北京森科醫(yī)藥有限公司提供)。在術前4～6 h前在病灶周圍行4點注射,劑量為2 mCi。注射后30 min、2 h、4 h行全身掃描,確定前哨淋巴結(jié)的位置,并行體表標記。

1.2.2 前哨淋巴結(jié)切取 在全麻或椎管內(nèi)麻醉下切取前哨淋巴結(jié)。術者均為有豐富淋巴結(jié)活檢經(jīng)驗的骨腫瘤科醫(yī)師。消毒前先用Neoprobe 2000γ射線探測儀(美國強生公司生產(chǎn))再次確定前哨淋巴結(jié)的位置。然后消毒鋪單。術中在γ射線探測儀的幫助下切取前哨淋巴結(jié)。

1.3 前哨淋巴結(jié)的病理檢查

淋巴結(jié)每3 mm一層的切片,行HE染色和HMB-45、S-100、Melan-A免疫組化染色。

2 結(jié)果

2.1 前哨淋巴結(jié)結(jié)果

110例患者均切取出前哨淋巴結(jié),淋巴結(jié)個數(shù)為1～3個。前哨淋巴結(jié)檢出率為100%。20例手部黑色素瘤患者中有5例滑車上及腋窩前哨淋巴結(jié)均顯像,均檢出前哨淋巴結(jié),其余15例僅腋窩淋巴結(jié)顯像,為其前哨淋巴結(jié)。90例足部黑色素瘤患者前哨淋巴結(jié)中有22例腘窩及腹股溝均顯像,其余68例僅腹股溝淋巴結(jié)顯像。有24例患者的前哨淋巴結(jié)病理檢查可發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移,陽性率為22%。

2.2 區(qū)域淋巴結(jié)清掃的結(jié)果

在24例前哨淋巴結(jié)陽性的患者中,有4例原發(fā)病灶在手部,另外20例原發(fā)病灶在足部。其中4例手部黑色素瘤患者行腋窩淋巴結(jié)清掃術;足部20例黑色素瘤患者行腹股溝淋巴結(jié)清掃術(圖1)。從清掃出的組織塊中摘出淋巴結(jié)(圖2～圖3),送病理檢查。統(tǒng)計24例的病理結(jié)果發(fā)現(xiàn),非前哨淋巴結(jié)有9例陽性,非前哨淋巴結(jié)陽性率為38%。

圖1 腹股溝淋巴結(jié)清掃后,股三角處只有股血管及股神經(jīng)

圖2 腹股溝淋巴結(jié)清掃出的組織塊

圖3 從腹股溝清掃出的組織塊中摘出的淋巴結(jié)

3 討論

1977年Cabanas為陰莖癌患者進行陰莖背側(cè)淋巴管造影時發(fā)現(xiàn)了一組“特殊”的淋巴結(jié),臨床上尚未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移卻常常發(fā)現(xiàn)這組淋巴結(jié)受累的現(xiàn)象,Cabanas將這組淋巴結(jié)命名為前哨淋巴結(jié)(sentinel lymph node,SLN),并定義為是最先接受腫瘤淋巴引流、最早發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)[4]。我科自2012年3月開始在肢端黑色素瘤患者中行前哨淋巴結(jié)活檢術,并已有文章發(fā)表[5]詳細介紹了肢端黑色素瘤前哨淋巴結(jié)活檢的方法。

肢端的淋巴引流非常豐富,手部尺側(cè)和前臂尺側(cè)皮膚淋巴引流先至肘窩淋巴結(jié),再到腋窩淋巴結(jié);其余部位直接至腋窩淋巴結(jié)。這可解釋本組20例手部黑色素瘤患者中有5例滑車上及腋窩淋巴結(jié)均顯像,其余15例僅腋窩淋巴結(jié)顯像。足底外側(cè)及小腿后側(cè)皮膚先引流至腘窩淋巴結(jié),然后再到腹股溝淋巴結(jié);其余部位直接引流到腹股溝淋巴結(jié)。這可解釋本組90例足部黑色素瘤患者前哨淋巴結(jié)中有22例腘窩及腹股溝均顯像,其余68例僅腹股溝淋巴結(jié)顯像。前哨淋巴結(jié)顯像結(jié)果完全符合肢端淋巴引流的解剖規(guī)律。

國外一篇文章報道[6]:282例Breslow厚度>1 mm的黑色素瘤患者,行前哨淋巴結(jié)活檢,有47例患者的前哨淋巴結(jié)陽性,陽性率為16%。本組110例肢端黑色素瘤患者,Breslow厚度均>1 mm,有24例患者的前哨淋巴結(jié)陽性,陽性率為22%。本組前哨淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移陽性率比文獻報道的高,這可能與肢端淋巴引流豐富有關。

前哨淋巴結(jié)陽性患者是否應該行淋巴結(jié)清掃術是有爭論的。德國的一項473例的研究[7],將腫瘤厚度>1 mm且前哨淋巴結(jié)陽性的患者隨機分為兩組,一組為清掃組240例,一組為觀察組233例,得出的結(jié)論是:淋巴結(jié)清掃術可提高局部控制率,但不提高患者生存率。2018年Wong等[8]的研究共識是對淋巴結(jié)清掃術持積極態(tài)度。此外,流行病學研究表明,歐美黑色素瘤亞型主要累及皮膚,而包括中國在內(nèi)的東亞人種主要以肢端黑色素瘤為主,特點是腫瘤厚度深,瘤負荷較大,淋巴結(jié)受累概率更高?？傊?對前哨淋巴結(jié)陽性患者行區(qū)域淋巴結(jié)清掃術在區(qū)域控制方面是獲益的,但需要考慮并發(fā)癥的代價[9]。本組24例前哨淋巴結(jié)陽性患者行區(qū)域淋巴結(jié)清掃術,其中9例有非前哨淋巴結(jié)陽性,非前哨淋巴結(jié)陽性率為38%。美國的一項研究顯示[10]:1986—2012年329例黑色素瘤前哨淋巴結(jié)陽性的患者行淋巴結(jié)清掃術,非前哨淋巴結(jié)陽性率為24%,且非前哨淋巴結(jié)陽性患者的預后更差。

總之,肢端黑色素瘤前哨淋巴結(jié)活檢對黑色素瘤的分期診斷、預后判斷、指導治療等方面具有重要的臨床意義。