（江門市中心醫(yī)院 麻醉科，廣東 江門 529030）

幕上腫瘤供血豐富，術(shù)中可能出血較多，加上術(shù)前或術(shù)中的脫水治療，容易造成液體失衡。目標(biāo)導(dǎo)向液體治療（goal directed fluid therapy，GDFT）以血流動力學(xué)指標(biāo)為導(dǎo)向，以最大程度的增加心輸出量，保證各組織、器官氧供，有利于保證腦灌注和改善微循環(huán)[1]。對于接受正壓通氣患者，應(yīng)用脈壓變異度（pulse pressure variation，PPV）為13%作為臨界值，可以作為判斷是否需對患者進(jìn)行液體補(bǔ)充的依據(jù)[2]。本研究擬應(yīng)用脈壓變異度(PPV)指導(dǎo)幕上腫瘤切除術(shù)圍術(shù)期液體治療并與傳統(tǒng)液體治療方案比較，探討此液體治療方案的應(yīng)用價值，現(xiàn)報告如下。

資料與方法一、一般資料 選擇2018年1月-2019年7月在我院行擇期幕上腫瘤切除術(shù)的患者60例，ASAI～Ⅱ級患者，年齡18～65歲，體重指數(shù)（BMI）18～30kg/m2，術(shù)前Glasgow 評分15 分。隨機(jī)均分為2組，目標(biāo)導(dǎo)向液體治療組（G組）和對照組（C組），每組30例。排除術(shù)前有合并嚴(yán)重心肺疾病、肝腎功能不全、精神病史、凝血功能異常等患者。

二、方法 患者入室后常規(guī)監(jiān)測各項(xiàng)生命體征。局麻下行右側(cè)鎖骨下靜脈和足背動脈穿刺置管，監(jiān)測中心靜脈壓（CVP） 和脈壓變異度（PPV）。麻醉誘導(dǎo)：丙泊酚2mg/kg、舒芬太尼0.4μg/kg、順式阿曲庫銨0.2mg/kg。氣管插管行機(jī)械通氣，潮氣量8～10mL/kg，調(diào)節(jié)呼吸頻率維持PetCO230～35mmHg。麻醉維持使用瑞芬太尼、丙泊酚、吸入七氟醚，控制CSI 在40～60。

2組均輸注復(fù)方氯化鈉注射液7mL/kg 作為基礎(chǔ)補(bǔ)充量。術(shù)中晶體液與膠體液的比例為1.5∶12.0∶1。G 組：當(dāng)PVV＞13%或BAP＜65mmHg時，加快補(bǔ)液輸注，當(dāng)沖擊總量超過10mL/kg，PPV 仍＞13%，靜注血管活性藥；C組：維持CVP5 12cmH2O，當(dāng)MAP＜65mmHg 時，靜注血管活性藥。

三、觀察指標(biāo) 記錄術(shù)中晶體液量、膠體液量、液體總量、失血量、輸血量、尿量和血管活性藥的使用情況。記錄麻醉誘導(dǎo)前（T0），氣管插管即刻（T1），切除腫瘤后（T2），術(shù)畢即刻（T3）的HR，MAP，CVP，PPV，動脈乳酸（Lac）。記錄術(shù)后24h 補(bǔ)液量以及術(shù)后住院期間的并發(fā)癥。

四、統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；組間比較采用t檢驗(yàn)；組內(nèi)比較采用方差分析；計數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果一、術(shù)中出入量及血管活性藥的使用情況 與C組比較，G 組術(shù)中晶體液量、膠體液量、液體總量和尿量均顯著增加（P＜0.05）；2組的失血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義，2組術(shù)中均無需輸血。C組使用血管活性藥的例數(shù)較G 組多（P＜0.05），見表1。

二、不同時點(diǎn)血流動力學(xué)指標(biāo)及乳酸比較與C組比較，在T2，T3 時點(diǎn)G 組的HR，MAP，CVP，PPV 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。在T2，T3 時點(diǎn)G 組的Lac 比C組低（P＜0.05），見表2。

在G 組，HR 在T1，T2 時點(diǎn)比T0 低（P＜0.05）；MAP，CVP 在T2 時點(diǎn)與T0 比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

在C組，HR，MAP 在T1 T3 時點(diǎn)比T0 時低（P＜0.05）；PPV 在T2，T3 時點(diǎn)比T1 高（P＜0.05）；Lac 在T2，T3 時點(diǎn)高于T0（P＜0.05），見表2。

四、2組患者術(shù)后情況的比較 G 組術(shù)后24h補(bǔ)液量比C組少（P＜0.05）。術(shù)后不良反應(yīng)中C組嘔吐、低血壓、肺部感染的發(fā)生率高于G 組（P＜0.05），見表3。

討 論顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)的患者需要有效的液體治療策略以維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，維持合適的腦灌注壓[3]。目標(biāo)導(dǎo)向液體治療（GDFT） 通過動態(tài)監(jiān)測進(jìn)行個性化補(bǔ)液，預(yù)防圍手術(shù)期潛在的血容量不足或過量，從而改善術(shù)后轉(zhuǎn)歸。脈壓變異度（PPV）是心肺交互機(jī)制的結(jié)果，動脈順應(yīng)性相對一定時反映左心室每搏量的變化[4]。PPV 是最大脈搏壓力與最小脈搏壓力的差值與這兩個壓力平均值的比值。Sundaram 等[5]研究發(fā)現(xiàn)，對于行顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)的患者，以PPV 為指導(dǎo)的GDFT 優(yōu)于以CVP 為指導(dǎo)的經(jīng)典輸液治療。喬暉等[6]研究認(rèn)為，PPV 預(yù)測神經(jīng)外科手術(shù)患者容量反應(yīng)性的準(zhǔn)確性高，有助于指導(dǎo)術(shù)中液體治療。研究結(jié)果顯示G 組患者的晶體液量、膠體液量、液體總量、尿量多于C組；G 組在術(shù)中各時點(diǎn)的血流動力學(xué)指標(biāo)較C組平穩(wěn)，同時使用血管活性藥的例數(shù)也比較少。這可能由于GDFT 根據(jù)PPV 的改變個體化補(bǔ)液，維持有效的循環(huán)血量，患者血流動力學(xué)穩(wěn)定性好，并減少血管活性藥的使用。由于C組術(shù)中血流動力學(xué)的不穩(wěn)定，提高了術(shù)后低血壓的發(fā)生率，導(dǎo)致術(shù)后24h 的補(bǔ)液量的增加。

乳酸是組織缺氧和低灌注時機(jī)體通過無氧酵解產(chǎn)生的物質(zhì)，可以作為反映組織灌注的直接指標(biāo)。目標(biāo)導(dǎo)向液體治療可較好的控制患者血氧飽和度，降低腦水腫和顱內(nèi)高壓等并發(fā)癥風(fēng)險，不僅可減輕顱腦手術(shù)患者腦內(nèi)缺血缺氧程度，還在一定程度上程度減少乳酸形成[7]。本研究中，C組術(shù)中和術(shù)畢的乳酸水平高于G 組，這可能由于C組容量不足而使用血管活性藥多于G 組，雖然升高血壓維持了血流動力學(xué)的穩(wěn)定，但會造成組織灌注不足。因此，G 組患者優(yōu)化的液體狀態(tài)有效降低乳酸水平，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

表1 2組患者術(shù)中出入量及血管活性藥使用情況比較（±s）

表1 2組患者術(shù)中出入量及血管活性藥使用情況比較（±s）

與C組比較，*P＜0.05。

組別例數(shù) 晶體液量（mL） 膠體液量（mL） 總輸液量（mL） 失血量（mL） 尿量（mL） 血管活性藥（例，%）G組 30 1376±113* 970±82* 2327±161* 323±51 870±76* 3*（10.00）C組 30 996±102 795±92 1855±125 356±62 654±61 10（33.33）

表2 2組患者不同時點(diǎn)血流動力學(xué)指標(biāo)及乳酸比較

表3 2組患者術(shù)后情況的比較（例）

綜上所述，PPV 指導(dǎo)的GDFT 在幕上腫瘤切除術(shù)中與傳統(tǒng)液體治療相比，圍術(shù)期血流動力學(xué)更穩(wěn)定，組織器官灌注更好，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，是一種更好的容量治療方案。