（許昌嶺云骨傷醫(yī)院 骨科，河南 許昌 461000）

高能量Pilon骨折是指因高能量損傷而導(dǎo)致脛骨遠端累及關(guān)節(jié)面的骨折，多伴嚴重軟組織挫傷，處理難度大、并發(fā)癥多[1]。目前主要的治療方法有切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定、有限內(nèi)固定聯(lián)合外固定和分步延期手術(shù)等[2]。其中，有限內(nèi)固定聯(lián)合外固定架治療療效更明顯[3]。本研究旨在探討帶關(guān)節(jié)外固定架治療高能量Pilon骨折的效果及其對生命質(zhì)量的影響，現(xiàn)報告如下。

資料與方法一、一般資料 回顧性分析2015年2月-2018年5月在我院治療85例高能量Pilon 患者，根據(jù)治療方式分為對照組（n＝49例）和研究組（n＝36例）。對照組：男37例，女12例；年齡23～57歲，平均年齡（33.1±9.5）歲；Ruedi-Allgower 分型：Ⅱ型34例，Ⅲ型15例；軟組織損傷程度：1 度11例，2 度23例，3 度15例。研究組：男27例，女8例；年齡26～60歲，平均年齡（33.9±10.6）歲；Ruedi-Allgower 分型：Ⅱ型25例，Ⅲ型11例；軟組織損傷程度：1度8例，2 度17例，3 度11例。2組患者在性別、年齡、Ruedi-Allgower 分型、軟組織損傷程度等一般資料上無顯著性差別（P＞0.05），具有可比性。納入標準：①脛骨受外界暴力出現(xiàn)中下段高度腫脹、劇烈疼痛、嚴重軟組織損傷、嚴重畸形等病例；②經(jīng)CT，X線等確診為Plion骨折，同時踝關(guān)節(jié)上脛骨干骺端可見有典型的粉碎性表現(xiàn)現(xiàn)實；③閉合性骨折；④符合手術(shù)指征且手術(shù)前取得患者及家屬同意，患者簽署知情同意書。排除標準：①合并有心臟病、肝腎功能衰退、糖尿病、精神疾病、造血系統(tǒng)等嚴重基礎(chǔ)疾病者；②合并陳舊性骨折、病理性骨折者；③臨床資料不完整，不能遵醫(yī)囑進行功能鍛煉和隨訪者；④全身情況差，無法耐受手術(shù)者。

二、治療方法 1.對照組：患者行常規(guī)解剖鋼板內(nèi)固定治療。

2.研究組：患者給予有限內(nèi)固定聯(lián)合跨踝帶關(guān)節(jié)外固定架治療。手術(shù)體位和麻醉方式同對照組，對腓骨骨折者行鋼板歸固定以使下肢長度恢復(fù)。C型臂X線機透視下，將距下關(guān)節(jié)作為中心，從根骨后角和距骨頸由內(nèi)側(cè)面至外側(cè)分別穿入松質(zhì)骨螺釘1 枚，穿過兩層的骨皮層，距骨頸螺釘須與距骨滑車頂保持平行，注意定位時應(yīng)適當將踝關(guān)節(jié)過度背伸，將脛骨旋轉(zhuǎn)畸形糾正。在脛骨干上利用模具再固定2 枚皮質(zhì)骨螺釘。安裝外固定支架，利用延長加壓裝置以延長支架，使踝關(guān)節(jié)間隙加大。C型臂X線下對關(guān)節(jié)面骨折塊應(yīng)用點狀復(fù)位鉗復(fù)位，必要時可作踝前小切口應(yīng)用螺釘進行固定，以最大限度恢復(fù)關(guān)節(jié)面解剖關(guān)系；或通過踝前內(nèi)側(cè)切口經(jīng)骨窗進行關(guān)節(jié)面解剖恢復(fù)，用螺釘固定。將延長加壓裝置放松，以幫助下肢力線、長度和踝關(guān)節(jié)正常間隙的恢復(fù)。

術(shù)后給予2組患者抗感染、抬高患肢、脫水消腫治療，術(shù)后2～3 周指導(dǎo)患者行踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈被動和主動活動和足跖主動活動，根據(jù)骨折愈合情況指導(dǎo)患者行部分和完全負重走。骨折愈合后將外固定架拆除，再用支具保護1月。

三、觀察指標 1.療效評價：治療6月后根據(jù)治療后臨床癥狀、骨折部位疼痛、X線檢查解剖復(fù)位情況及日常活動評價2組患者療效（優(yōu)、良、可、差）及優(yōu)良率[2]。

2.手術(shù)相關(guān)指標：觀察2組記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、骨折愈合時間、手術(shù)并發(fā)癥。

3.生活質(zhì)量評分：隨訪12月，末次隨訪用SF-36 量表評價，記錄2組患者軀體功能、疼痛、軀體角色、活力和總體健康維度評分，評分越高生活質(zhì)量越高。

表1 2組療效的比較[n（%）]

表2 2組手術(shù)相關(guān)指標的比較（±s）

表2 2組手術(shù)相關(guān)指標的比較（±s）

組別對照組例數(shù)49手術(shù)時間（min）119.5±18.2術(shù)中出血量（mL）248.9±22.5住院時間（d）20.6±6.8 P研究組 36 96.1±15.4 181.6±24.7 14.2±3.9 t/χ2骨折愈合時間（周）25.3±3.5 16.1±2.1并發(fā)癥25（51.02）6（16.70）8.154 0.017

表3 2組生活質(zhì)量評分比較（±s，分）

表3 2組生活質(zhì)量評分比較（±s，分）

組別對照組例數(shù)49疼痛67.2±13.7軀體功能67.3±14.4活力66.9±14.0 P 0.041 0.034 0.038研究組 36 82.9±14.2 84.8±13.6 85.2±15.7 t 6.537 7.858 8.074軀體角色68.9±14.3 0.044 73.7±13.0 5.063總體健康69.5±15.2 74.0±14.3 5.795 0.046

四、統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS23.0 軟件進行分析，計量資料用（±s）表示，行t檢驗；計數(shù)資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果一、2組療效的比較 研究組優(yōu)良率（88.9%）顯著高于對照組（61.2%），且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

二、2組手術(shù)相關(guān)指標的比較 研究組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間和骨折愈合時間、并發(fā)癥發(fā)生率均顯著短于或少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

三、2組生活質(zhì)量評分比較 研究組患者軀體功能、疼痛、軀體角色、活力和總體健康維度評分均顯著高于對照組，且差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

討 論高能量Pilon骨折的治療原則和目標為關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位、保護骨和軟組織活力、提供早期活動的固定，其強調(diào)更為細致的軟組織暴露、有限的骨折塊剝離，間接復(fù)位、固定后盡早進行關(guān)節(jié)活動和較晚進行負重活動等。有限內(nèi)固定結(jié)合帶關(guān)節(jié)外固定架治療高能量Pilon骨折符合上述原則，還具有操作簡單、易行安全，切口小、血供受損小等優(yōu)點。應(yīng)用帶關(guān)節(jié)的超踝關(guān)節(jié)外固定架可在術(shù)中借助支架延長來更好地促進肢體長度恢復(fù)，有利于較好的復(fù)位骨折塊和正常關(guān)節(jié)間隙的恢復(fù)，術(shù)后還能通過對支架關(guān)節(jié)的松開來實現(xiàn)早期踝關(guān)節(jié)運動[4]。

本研究顯示，研究組患者優(yōu)良率明顯高于對照組，手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、骨折愈合時間和總并發(fā)癥等明顯縮短或減少（P＜0.05），末次隨訪患者生存質(zhì)量明顯高于對照組（P＜0.05），這與高洪等[5]研究的結(jié)果一致。

綜上所述，帶關(guān)節(jié)外固定架結(jié)合有限內(nèi)固定治療高能量Pilon骨折療效明顯，可顯著改善踝關(guān)節(jié)功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提升生存質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。