（安陽市人民醫(yī)院 骨二科，河南 安陽 455000）

脛骨遠端骨折是臨床常見骨折類型，在四肢骨骨折中占比較高，超過1/3[1]。臨床主要通過手術(shù)治療脛骨遠端骨折，切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)為常規(guī)術(shù)式，雖利于糾正畸形、清除骨折端間殘余軟組織、為骨折愈合創(chuàng)造條件，但臨床實踐證明，此術(shù)式創(chuàng)傷大，影響骨折端血運，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險高，會干擾骨折愈合[2]。微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板內(nèi)固定是近年在微創(chuàng)及快速康復(fù)理念基礎(chǔ)上新興的一種外科術(shù)式，可顯著減少創(chuàng)傷，利于降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，促進骨折愈合。學(xué)者魏海強等[3]研究指出，微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療脛骨Pilon骨折更利于宿舍關(guān)節(jié)面復(fù)位及踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。本研究旨在從骨折恢復(fù)分級、踝關(guān)節(jié)功能等方面探討微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療效果，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、一般資料 選取2016年1月-2019年1月我院脛骨遠端骨折患者379例，按手術(shù)方案不同分為觀察組（n＝190）、對照組（n＝189）。觀察組男106例，女84例，年齡26～64歲，平均年齡（45.06±7.65）歲，體質(zhì)量指數(shù)17.8～26.5kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（22.16±1.35） kg/m2，其中交通傷103例，墜落傷56例，重物砸傷31例；對照組男104例，女85例，年齡27～64歲，平均年齡（44.49±7.31）歲，體質(zhì)量指數(shù)17.6～26.7kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（22.38±1.31） kg/m2，其中交通傷105例，墜落傷54例，重物砸傷30例。2組基礎(chǔ)資料（性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、骨折原因）均衡可比（P＞0.05）。

二、納入及排除標準 ⑴納入標準：X線診斷確診；新鮮骨折；閉合性骨折；知情研究簽署同意書。⑵排除標準：伴凝血系統(tǒng)疾病患者；存在嚴重感染患者；精神異常患者；既往有脛骨骨折史患者；陳舊性骨折患者。

三、方法 ⑴對照組常規(guī)行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，仰臥位，腰硬聯(lián)合麻醉，常規(guī)消毒、鋪巾，脛骨遠端前外側(cè)做15cm弧形切口，切開至骨折端完全暴露，清理骨折口血塊、失活組織、異物，根據(jù)解剖關(guān)系復(fù)位，克氏針臨床固定；直視下觀察骨折復(fù)位滿意后植入解剖鋼板，螺釘固定，置引流管，縫合。⑵觀察組行微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)，仰臥位，腰硬聯(lián)合麻醉，C臂X線機明確健肢長度、旋轉(zhuǎn)角度，糾正患肢，觀察骨折部位，若合并腓骨骨折需先在腓骨后外側(cè)做縱向切口，解剖復(fù)位，采取重建鈦板固定；脛骨遠端骨折不切開或有限切開。a、有限切開者在踝關(guān)節(jié)前外側(cè)做長約3～4cm弧形切口，兩切口間距控制在7cm 以上，牽拉伸肌群，暴露脛骨遠端骨折面、踝前關(guān)節(jié)囊，復(fù)位踝關(guān)節(jié)面、骨折端，抬高塌陷脛骨遠端關(guān)節(jié)面，并恢復(fù)脛骨遠端長度，達到解剖復(fù)位，采取直徑1.5mm克氏針臨時固定；若存在骨缺損，取髂骨植骨，C臂X線機確認脛骨遠端關(guān)節(jié)面獲得解剖復(fù)位，恢復(fù)脛骨長度；采用骨膜剝離器分離深筋膜下軟組織形成組織隧道；根據(jù)脛骨前外側(cè)皮質(zhì)形狀于脛骨遠端前外側(cè)插入LCP鋼板，橫跨骨折端，C臂X線機輔助透視骨折端、鋼板位置滿意后，在骨折兩端分別固定螺釘3～4枚。b、若骨折端不切開行閉合復(fù)位，在脛骨上段、距骨內(nèi)側(cè)各鉆入骨圓針，采取外固定支架牽引復(fù)位，C臂X線機透視輔助觀察骨折端對線、對位情況、脛骨遠端關(guān)節(jié)面平整性，除未行骨折端切開復(fù)位、植骨外，余操作步驟同有限切開。2組操作均由相同資深?？漆t(yī)師規(guī)范完成。

四、觀察指標 ⑴以脛腓骨骨折療效評估標準（Johner-Wruhs評分）評估骨折恢復(fù)情況，包括神經(jīng)血管損傷、畸形、運動范圍、步態(tài)等方面，依次分優(yōu)、良、尚好、差4個等級。⑵術(shù)前及術(shù)后6月以踝關(guān)節(jié)評分標準（Kofoed） 評價踝關(guān)節(jié)功能，包括關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、活動度等，滿分100分，關(guān)節(jié)功能越好得分越高。⑶統(tǒng)計2組并發(fā)癥發(fā)生率。

五、統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS22.0統(tǒng)計分析軟件，計數(shù)資料以率表示，2組間比較采用χ2檢驗；等級資料以Ridit分析；符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，2組間比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、骨折恢復(fù)分級 觀察組骨折恢復(fù)分級優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

二、Kofoed評分 術(shù)前2組Kofoed評分對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后6月2組Kofoed評分均升高，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

三、并發(fā)癥發(fā)生率 觀察組畸形愈合2例，骨折移位1例；對照組骨折移位2例，畸形愈合1例，感染2例，不愈合1例。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率1.58%（3/190）與對照組3.17%（6/189）對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝0.466，P＝0.495）。

討 論

近年隨交通運輸業(yè)及建筑業(yè)快速發(fā)展，各類骨折發(fā)生率逐年升高，其中以脛骨遠端骨折最為常見，且受解剖結(jié)構(gòu)特殊性影響，此類骨折高度不穩(wěn)定，加之血供較差，治療難度大。臨床常規(guī)采取切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，雖術(shù)野開闊，能確保骨折線對位準確性，但會進一步破壞骨折處血供，影響整體骨折恢復(fù)情況。

微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)是在微創(chuàng)理念及生物學(xué)固定新概念基礎(chǔ)上發(fā)展的一種骨折治療技術(shù)，其重點強調(diào)根據(jù)骨生物特性及正常生理環(huán)境進行手術(shù)，能有效保護血供，促進骨折愈合[4]。以往有報道指出，微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療脛骨遠端骨折能減少術(shù)中失血量，縮短手術(shù)時間，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險[5]。本研究從骨折恢復(fù)分級方面研究，結(jié)果顯示，觀察組骨折恢復(fù)分級優(yōu)于對照組（P＜0.05），提示微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)能顯著改善骨折愈合情況。微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)無需鋼板緊密貼合骨面，能有效降低對正常骨壓迫作用，且鎖定加壓鋼板螺釘打孔鎖定能構(gòu)成一定角度，穩(wěn)定性高，可增強抗旋轉(zhuǎn)強度，同時在確保不破壞骨折局部組織的基礎(chǔ)上維持骨折穩(wěn)定性，對促進骨折愈合、恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能具有積極作用[6]。本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后6月觀察組Kofoed評分高于對照組（P＜0.05），且未增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。脛骨遠端骨折患者若骨折對線不良會直接影響踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果，且一味強調(diào)固定效果，長期固定會引發(fā)釘孔感染，且會喪失踝關(guān)節(jié)早期功能鍛煉機會，極易導(dǎo)致預(yù)后踝關(guān)節(jié)僵硬，影響日常生活[7]。本研究采取微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，當骨缺損較多時適宜取髂骨植骨，且必要時予以經(jīng)皮空心螺或拉力螺釘額外固定，能有效恢復(fù)脛骨長度，確保骨折面對位穩(wěn)定性，同時能滿足早期功能鍛煉的需求。上述研究結(jié)果證實，微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療脛骨遠端骨折能有效恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能，并發(fā)癥少，安全性高，可能與骨折部正常生理、解剖結(jié)構(gòu)得到有效維持具有密切關(guān)系。本研究還總結(jié)微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板內(nèi)固定操作要點：⑴準確評估局部軟組織情況，最好在腫脹發(fā)生前實施急診手術(shù)；⑵若涉及關(guān)節(jié)骨折、碎骨塊，難以獲得滿意復(fù)位時，無需刻意強調(diào)微創(chuàng)性，可適宜有限切開復(fù)位，并輔助螺釘或克氏針固定；若骨折移位不嚴重，可不行切開復(fù)位，以外固定支架臨時牽引復(fù)位。

表1 2組骨折恢復(fù)分級比較[n（%）]

表2 2組Kofoed評分對比（±s，分）

表2 2組Kofoed評分對比（±s，分）

組別觀察組例數(shù)190術(shù)前63.81±2.95術(shù)后6月90.64±2.30 t P 98.867 ＜0.001 P 0.454 ＜0.001對照組 189 64.03±2.76 86.25±2.61 80.417 ＜0.001 t 0.750 17.374

綜上可知，微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療脛骨遠端骨折患者骨折愈合效果顯著，并發(fā)癥少，能有效恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能。