陳小燕 侯利莎 沈妍交 林旭 董碧蓉

(1成都醫(yī)學(xué)院四川養(yǎng)老與老年健康協(xié)同創(chuàng)新中心,四川 成都 610050；2四川大學(xué)華西醫(yī)院國(guó)家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心)

失能老人是指由于年邁體弱、疾病等原因?qū)е虏糠只蛲耆珕适钭岳砟芰Φ睦夏耆恕?〕。截至2015年，我國(guó)不同程度的失能老人高達(dá)4 000萬例，約占老年人口的19.5%〔2〕。失能程度是影響長(zhǎng)期照護(hù)需求的關(guān)鍵因素〔3〕。隨著失能程度的增加，所需照護(hù)和實(shí)際接受照護(hù)的比率會(huì)顯著增加〔1〕，同時(shí)老年人的主觀幸福感也會(huì)隨著失能程度的增加而降低〔4〕。本研究旨在探討成都地區(qū)老年人失能程度比率及其影響因素。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 2017年5～12月失能者9 471例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②日常生活能力受限≥6個(gè)月；③常住地址或戶籍地址在成都；④在成都市連續(xù)購(gòu)買社會(huì)保險(xiǎn)≥15年或間斷購(gòu)買社會(huì)保險(xiǎn)累計(jì)時(shí)間≥20年。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神病者；②拒絕進(jìn)行評(píng)估者；③評(píng)估期間因急性疾病入院者。

1.2失能評(píng)估內(nèi)容及量表 (1)初篩評(píng)估：采用自評(píng)Katz日常生活功能指數(shù)評(píng)價(jià)量表，自評(píng)等級(jí)達(dá)到E級(jí)后進(jìn)入下一級(jí)評(píng)估。(2)正式評(píng)估內(nèi)容：采用日常生活能力量表(自編改良巴氏指數(shù)量表)評(píng)估日常生活能力，簡(jiǎn)易智力狀態(tài)評(píng)估量表評(píng)估認(rèn)知功能，自制量表包括對(duì)精神狀態(tài)、視力、聽力、溝通/社交問題及常見照護(hù)問題(意識(shí)、生命體征、管道、皮膚、輔具使用等)進(jìn)行分析。

1.3評(píng)估員遴選與培訓(xùn) 將評(píng)估工具電子化，開發(fā)成PC版和便于大量評(píng)估員易于使用的APP版。評(píng)估團(tuán)隊(duì)由210位復(fù)審專家及1 070名評(píng)估員組成。評(píng)估員由具有醫(yī)學(xué)背景知識(shí)醫(yī)師組成，分別來自社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、康養(yǎng)院、綜合醫(yī)院，其中以康復(fù)師居多。復(fù)審評(píng)估專家由成都市三甲醫(yī)院副教授及以上級(jí)別的醫(yī)生組成。復(fù)審評(píng)估專家及評(píng)估員必須統(tǒng)一參加由國(guó)家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心(華西醫(yī)院)的老年綜合評(píng)估研究團(tuán)隊(duì)開班集中培訓(xùn)，通過考核合格，拿到評(píng)估合格證方可進(jìn)入評(píng)估團(tuán)隊(duì)開展工作。

1.4評(píng)估程序 評(píng)估流程見圖1。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS21.0軟件進(jìn)行秩和檢驗(yàn)、Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1評(píng)估工具的信度、效度、實(shí)用度檢驗(yàn) 自編改良巴氏指數(shù)量表的Cronbach α系數(shù)及重測(cè)信度均為0.91，因子載荷為0.7、-0.9，與老年失能評(píng)估量表、世界衛(wèi)生組織失能評(píng)定量表的相關(guān)系數(shù)分為0.93、-0.89，因此該修改版量表具有良好的信效度。

2.2失能人群基本情況與失能程度的單因素分析 失能程度分布為輕度348例(3.7%)、中度1 206例(12.7%)、重度7 917例(83.6%)。見表1。

圖1 評(píng)估流程

表1 基本情況與失能程度的單因素分析〔n(%)〕

續(xù)表1 基本情況與失能程度的單因素分析〔n(%)〕

2.3一般特征與失能程度的Logistic回歸分析 以重度失能為對(duì)照，無序多分類Logistic回歸分析顯示，高齡老人、受過文化教育者、未與家人居住者更容易出現(xiàn)重度失能(均P<0.01)；視力正常者、認(rèn)知功能正常者傾向于發(fā)展成更低的失能程度(均P<0.01)。見表2。

表2 一般特征與失能程度的無序多分類Logistic回歸分析

2.4常見疾病與失能程度的相關(guān)性 疾病排名前八的分別是高血壓、腦卒中后遺癥、骨質(zhì)疏松、便秘、糖尿病、冠心病、骨折、高脂血癥。其中高血壓、高脂血癥、骨折在不同失能程度的分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,P<0.01)，見表3。

2.5疾病對(duì)失能程度的多因素分析 矯正年齡、性別、經(jīng)濟(jì)來源、居住情況、婚姻狀況、認(rèn)知功能及視力情況后，將各疾病帶入統(tǒng)一模型進(jìn)行有序Logistic回歸分析，但平行線檢測(cè)顯示P=0.001，因此采用無序多分類Logistic回歸分析，以重度失能等級(jí)作為參照組，結(jié)果顯示，骨折病、腦卒中后遺癥者更容易出現(xiàn)重度失能(P<0.05，P<0.01)，見表4。

表3 常見疾病與失能程度的單因素分析〔n(%)〕

表4 疾病與失能程度的無序多分類Logistic回歸分析

3 討 論

增齡是失能程度的重要危險(xiǎn)因素〔5,6〕，尤其85歲以后日常生活能力急劇下降〔7〕,本研究結(jié)果顯示，高齡老年人較非高齡老年人更容易發(fā)生重度失能。同時(shí)本研究結(jié)果表明，認(rèn)知功能障礙、視力受損均是增加失能程度的危險(xiǎn)因素，隨著受損加重，失能程度加重。認(rèn)知功能障礙和視力受損直接影響老年人外出活動(dòng)能力，一旦老年人活動(dòng)減少，運(yùn)動(dòng)功能則進(jìn)一步衰退，失能程度進(jìn)一步加重。有研究表明，受教育程度低、收入較低老年人的失能下降幅度明顯大于受高等教育及收入高的老年人〔8〕。主要考慮受過更高文化程度教育者更關(guān)注自身健康問題,有較強(qiáng)的防范意識(shí),因此疾病可能會(huì)在早期得到明確診斷，而且該類人群經(jīng)濟(jì)條件相對(duì)較好，疾病可以得到及時(shí)診治，身體可以得到更好的康復(fù)。而本研究結(jié)果表明，受過文化教育者更容易出現(xiàn)重度失能，可能原因是大多數(shù)從事腦力勞動(dòng)，養(yǎng)成了久坐不動(dòng)的方式，而體力活動(dòng)相對(duì)較少,身體長(zhǎng)期未得到足夠的鍛煉，從而出現(xiàn)更為嚴(yán)重的失能程度。

老年人的居住環(huán)境是影響健康的重要因素〔9〕。既往研究顯示與配偶居住失能風(fēng)險(xiǎn)較低〔10〕。也有研究顯示，獨(dú)居者失能風(fēng)險(xiǎn)低〔11〕；但也有研究顯示居住方式與失能狀況并未表現(xiàn)出明顯相關(guān)性〔6〕。雖然目前居住環(huán)境與失能風(fēng)險(xiǎn)的報(bào)道不一致，但張欽等〔12〕研究顯示，失能嚴(yán)重程度在是否與家人居住的分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與本研究結(jié)果一致。本研究進(jìn)一步采用無序多分類Logistic 回歸校正相關(guān)混雜因素進(jìn)行多因素分析后顯示，未與家人一起居住者傾向于發(fā)展更嚴(yán)重的失能程度，主要原因在于居住方式同時(shí)影響著老年人的身體健康〔13〕和心理健康〔14〕，與家人一起居住者得到的照顧可能更為精細(xì)，心情也會(huì)更好。曾毅等〔15〕發(fā)現(xiàn)，老年人失能存在顯著的性別差異，女性相比男性失能程度更加嚴(yán)重，主要原因可能是男性多數(shù)從事重體力勞動(dòng)，女性多從事輕體力勞動(dòng)，而且女性隨著年齡增加內(nèi)分泌系統(tǒng)變化更明顯，但同時(shí)也有研究〔16〕得出相反結(jié)果。研究顯示〔17〕，慢性疾病是導(dǎo)致大部分老年人失能加劇的重要原因。本調(diào)查表明，在未矯正基本情況時(shí)，高血壓、腦卒中后遺癥及骨折在不同失能等級(jí)分布的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但矯正性別、年齡及居住情況后，高血壓與失能程度無顯著相關(guān)，其原因可能是本研究并未對(duì)高血壓患者的血壓值進(jìn)行采集，尚無法對(duì)高血壓病進(jìn)行分級(jí)，忽略了各級(jí)高血壓值對(duì)失能程度的影響。骨折病史者更容易發(fā)生重度失能，一方面可能因?yàn)楣钦酆鬀]有進(jìn)行手術(shù)治療，由于骨折后長(zhǎng)期活動(dòng)受限或臥床，最終生活自理能力逐步下降，失能程度越來越重；另一方面可能是部分特殊部位的骨折(胸椎、頸椎)患者直接損傷脊髓，導(dǎo)致軀體截癱，從而造成嚴(yán)重失能。腦卒中被列入導(dǎo)致失能最常見的病因之一〔18〕。本研究顯示，有腦卒中后遺癥的患者更容易出現(xiàn)重度失能，主要原因在于腦卒中患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損，遺留偏癱等后遺癥，少部分患者能夠恢復(fù)部分自理能力，但均有不同程度受損，且多數(shù)為重度受損。綜上，成都地區(qū)老年人重度失能比例較大；老年人的失能程度與年齡、文化程度、居住情況、視力和認(rèn)知功能密切相關(guān)。