俞龍 彭偉 朱丹

(金華市中心醫(yī)院 1呼吸內(nèi)科，浙江 金華 321000；2危重醫(yī)學(xué)科)

新型冠狀病毒感染肺炎(COVID-19)患者臨床表現(xiàn)多為發(fā)熱、肌肉酸痛、干咳、氣促、頭痛、咽痛、腹瀉等，胸部影像學(xué)檢查中多表現(xiàn)為雙側(cè)肺炎，多發(fā)性斑片樣與磨玻璃結(jié)節(jié)樣改變，嚴(yán)重者發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，并在短時(shí)間內(nèi)惡化死于多器官衰竭〔1～5〕。合并基礎(chǔ)疾病的老年人發(fā)展為重型、危重型的概率遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于無基礎(chǔ)疾病的年輕人〔6,7〕。本文將分析經(jīng)實(shí)時(shí)聚合酶鏈反應(yīng)(RT-PCR)確診4例COVID-19老年患者的臨床特征、疾病發(fā)展變化，并深入探討老年患者的臨床特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1對(duì)象與方法 選取2020年1月22日至2月6日金華市中心醫(yī)院隔離病房收治的4例老年COVID-19肺炎患者，其中男2例，女2例，均有基礎(chǔ)疾病病史，其中患高血壓4例，糖尿病1例，慢性阻塞性肺病1例。年齡60～87歲，平均年齡(74.25±12.84)歲。收集臨床資料，分析一般情況、臨床癥狀、血液檢驗(yàn)及CT影像學(xué)的特征。根據(jù)相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)將患者分為普通型(3例)和危重型(1例)。

1.2疾病嚴(yán)重程度的臨床分型 確診患者入院時(shí)均根據(jù)COVID-19診療方案進(jìn)行臨床分型〔8〕，具體如下：(1)普通型：具有發(fā)熱、呼吸道等癥狀，影像學(xué)可見肺炎表現(xiàn)。(2)重型：符合下列任何1條：①呼吸窘迫，呼吸頻率(RR)≥30次/min；②靜息狀態(tài)下，指氧飽和度≤93%；③動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)/吸氧濃度(FiO2)≤300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。(3)危重型：符合以下情況之一：①呼吸衰竭，且需要機(jī)械通氣；②出現(xiàn)休克；③合并其他器官衰竭需要重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)監(jiān)護(hù)治療。

1.3實(shí)驗(yàn)室檢測 入院后立即及以后每日清晨取空腹靜脈血送檢驗(yàn)科檢測白細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、肌酸激酶水平、乳酸脫氫酶水平、肌酸激酶同工酶、D-二聚體水平、氧合指數(shù)。

1.4胸部CT檢查 胸部CT檢查應(yīng)用美國GE公司 Optima CT 540 CT機(jī)。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，自動(dòng)管電流210 mAs，掃描層厚5 mm，層間隔5 mm，后行1 mm薄層重建?；颊呔扇⊙雠P位，在患者深呼吸的吸氣結(jié)束時(shí)屏氣完善胸部CT，范圍取胸廓入口至肋膈角以下。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件行t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果 4例患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)為(2.24～8.08)×109/L，平均(5.11±2.32)×109/L，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)為(0.85～1.15)×109/L，平均(0.86±0.34)×109/L；肌酸激酶水平為40～290 U/L，平均74.59(47.50，237.25)U/L；乳酸脫氫酶水平為356～782 U/L，平均(543.25±180.65)U/L；肌酸激酶同工酶水平為3.7～25.9 U/L，平均(13.72±89.17)U/L，D-二聚體水平為141～2 120 U/L，平均260.00(167.75，1 660.75)U/L，氧合指數(shù)水平為293.80～441.42 U/L，平均(392.14±68.84)U/L。

2.2CT影像學(xué)檢查結(jié)果 COVID-19老年肺炎患者典型征像為單發(fā)磨玻璃陰影、多發(fā)外周帶磨玻璃陰影、兩肺斑片狀陰影(圖1)。治療后呈病灶縮小，密度逐漸減低(圖2)，磨玻璃陰影吸收速度較慢(圖3)，危重型病程中病變進(jìn)展快，快速出現(xiàn)白肺(圖4)。

圖1 老年COVID-19肺炎典型的CT影像學(xué)征像

圖2 老年COVID-19肺炎治療后的CT影像學(xué)征像

圖3 老年COVID-19 肺炎治療后CT影像學(xué)吸收較慢

圖4 危重型COVID-19肺炎典型的影像學(xué)演變

3 討 論

冠狀病毒是一種普遍分布于人和哺乳類動(dòng)物中的RNA病毒。歸屬于冠狀病毒科和冠狀病毒屬的具有外套膜的正鏈單股RNA病毒〔9〕，可以引起人類感染并流行的一種病毒，包括2002～2003年的嚴(yán)重呼吸道綜合征冠狀病毒(SARS-CoV)及2012年至今的中東呼吸道冠狀病毒(MERS-CoV)，其危害嚴(yán)重，影響較大〔1,10～12〕。COVID-19是一種由2019新型冠狀病毒(2019-nCoV)感染導(dǎo)致的急性肺部炎癥，其感染性強(qiáng)，呈現(xiàn)爆發(fā)趨勢(shì)〔3,5～7,13〕。目前對(duì)2019-nCoV的認(rèn)識(shí)未知和不確定遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于已知。

目前診療方案〔8〕主要通過呼吸道癥狀、影像學(xué)是否累及、呼吸頻率、氧飽和度或氧合指數(shù)、是否出現(xiàn)呼吸衰竭、休克或其他器官衰竭來進(jìn)行臨床分型。而對(duì)于老年COVID-19患者而言，其本身合并慢性基礎(chǔ)疾病，如心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病和糖尿病等，自身免疫功能較弱，因此合并感染概率更大，死亡風(fēng)險(xiǎn)更高，同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)老年患者淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于正常水平，提示病毒可能不僅主要作用于淋巴細(xì)胞，同時(shí)可能在體內(nèi)誘發(fā)細(xì)胞因子風(fēng)暴、產(chǎn)生免疫反應(yīng)，并導(dǎo)致淋巴細(xì)胞總數(shù)的大幅減少〔7〕，表明2019-nCoV在老年患者中可能更多地消耗了免疫細(xì)胞，免疫細(xì)胞的消耗可能是導(dǎo)致老年患者病情更加容易惡化及其他靶器官受損的重要因素之一。因此在此類患者中，不僅僅應(yīng)按照診療方案給予臨床分型，還需關(guān)注疾病本身在老年患者對(duì)除了肺臟靶器官的損傷外，需關(guān)注患者其他器官的損傷情況，如心臟、腎臟等。本研究中1例危重型老年患者有慢性阻塞性肺疾病、高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，予以診療方案規(guī)定治療的情況下，患者疾病變化十分迅速，氧合惡化特別迅速，隨之導(dǎo)致ARDS、心功能、腎功能的異常，影像學(xué)檢查提示肺部滲出單位時(shí)間內(nèi)進(jìn)展快速，在基礎(chǔ)治療上予以高流量通氣改善不明顯，試用無創(chuàng)呼吸機(jī)使用2 h，氧合無改善，予氣管插管，并予以俯臥位通氣，效果不佳，后轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步治療，目前隨訪已予以體外循環(huán)膜氧合器(人工肺)治療，目前生命體征穩(wěn)定，這與相關(guān)報(bào)道相類似，在有并發(fā)癥的老年患者中COVID-19更易導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥〔5〕。

在本研究中觀察到，4例老年患者均有基礎(chǔ)疾病病史，對(duì)于合并心血管疾病的老年患者，一般有長期服用降脂藥物，如阿托伐他汀鈣片(立普妥)，而在COVID-19診療指南〔8〕中，可以試用的治療藥物其中一種為洛匹那韋利托那韋片(克力芝)，查閱說明書發(fā)現(xiàn)不推薦克力芝與阿托伐他汀聯(lián)合用藥，本研究收治的4例COVID-19肺炎患者中，有2例服用阿托伐他汀，故結(jié)合患者本身臨床情況，1例停用阿托伐他汀，1例予以其他抗病毒藥物，提示在老年患者中，需關(guān)注可能出現(xiàn)的合并用藥的風(fēng)險(xiǎn)，降低非疾病本身因素對(duì)患者造成的影響。

同時(shí)，目前診療方案常規(guī)推薦的抗病毒口服藥物存在諸如胃腸道反應(yīng)等副作用，本研究中，1例87歲女性患者，平素消化功能欠佳，經(jīng)常服用健胃消食片，入院常規(guī)予以克力芝抗病毒后，導(dǎo)致惡心嘔吐，胃納欠佳，乏力明顯，監(jiān)測血肌酐進(jìn)行性升高，血白蛋白進(jìn)行性下降，考慮患者口服藥物無法耐受，可能導(dǎo)致熱量攝入不足，停用克力芝，加強(qiáng)進(jìn)量，并營養(yǎng)科會(huì)診，指導(dǎo)營養(yǎng)攝入，調(diào)整方案后第2天患者復(fù)查血生化提示肌酐明顯下降，第2天患者肌酐恢復(fù)至入院時(shí)水平，患者一般情況明顯改善。

老年患者合并基礎(chǔ)疾病多，住院后較普通患者更易出現(xiàn)液體容量不足、血液濃縮、臥床等情況，需更加關(guān)注血栓的風(fēng)險(xiǎn)，在其他一線臨床醫(yī)師的實(shí)踐中，也發(fā)現(xiàn)相類似的問題，將近1/5 COVID-19患者會(huì)出現(xiàn)凝血功能異常，幾乎所有的重型和危重型患者存在凝血功能紊亂〔5,7〕，因此需在臨床救治過程中評(píng)估發(fā)生出血和血栓的風(fēng)險(xiǎn)，在本研究中，4例老年患者的D-二聚體水平高于標(biāo)準(zhǔn)范圍，因此在本研究中鼓勵(lì)老年患者多活動(dòng)，予以血栓的基本預(yù)防，告知其多飲水，床旁活動(dòng)，并每天指導(dǎo)患者在床上主動(dòng)活動(dòng)如踝泵運(yùn)動(dòng)。同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)有1例危重型患者出現(xiàn)D-二聚體持續(xù)升高，關(guān)注其出血及栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，予以低分子肝素針預(yù)防性抗凝治療。

本研究發(fā)現(xiàn)老年人的影像學(xué)改變大體與普通型患者COVID-19相類似，都存在單肺或雙肺局灶性單發(fā)或多發(fā)病灶，主要分布于雙肺中外肺野和胸膜下區(qū)，病灶表現(xiàn)為兩肺有多發(fā)斑片狀磨玻璃影，實(shí)變影，多沿支氣管血管束和胸膜下分布為主。危重型患者表現(xiàn)為兩肺彌漫性實(shí)變陰影，呈“白肺”表現(xiàn)。但也同時(shí)發(fā)現(xiàn)與一般COVID-19肺炎有所區(qū)別的地方，合并慢性氣道炎癥患者病程變化進(jìn)展迅速。其他患者中，臨床癥狀改善明顯，咽拭子陰性，但影像學(xué)吸收較滯后，這需要進(jìn)一步研究和探索。