賈曼,張俊娟,張少華,楊光宇,劉佳,李佳佳

多年來，頸椎融合術(shù)(Cervical Fusion，CF)被認為是治療頸椎退變性疾病的“金標準”，其安全性及有效性已被廣泛證實[1]。但隨著長時間的應用發(fā)現(xiàn)有較多的遠期并發(fā)癥，如頸椎活動度下降、融合臨近節(jié)段退變加速、假關(guān)節(jié)形成等[2]。且由于頸椎手術(shù)的高風險性，患者缺乏相關(guān)康復鍛煉知識，術(shù)后擔心影響手術(shù)效果往往不敢隨意活動。軸性癥狀(Axial Symptoms，AS)是頸椎融合手術(shù)患者術(shù)后常見并發(fā)癥，其發(fā)生率高達45%～80%[3]。表現(xiàn)為頸椎融合術(shù)后部分患者出現(xiàn)長時間的頸部僵硬、疼痛、酸脹、痙攣等癥狀，導致頸部活動受限，嚴重影響患者日常生活和工作。靜力性運動是指在關(guān)節(jié)活動范圍內(nèi)牽拉關(guān)節(jié)或肌肉，以增強肌肉張力做肌靜力收縮的一種等長運動[4]。頸部靜力性運動是頸椎在保持中立位的狀態(tài)下，進行椎旁肌肉的收縮、抗阻或牽伸運動等[5]。本研究對120例頸前路減壓融合術(shù)后患者進行早期頸部靜力性運動，改善了患者術(shù)后頸部軸性癥狀等不適，保證手術(shù)治療效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1對象 采取便利抽樣法，選取2017年4月至2018年1月在河南省人民醫(yī)院脊柱脊髓外科行頸前路減壓融合手術(shù)的240例患者為研究對象。納入標準：病情相對穩(wěn)定，頸椎病且采用頸前路減壓融合手術(shù)方式的患者；意識清楚，能配合康復鍛煉；同意參與本研究。排除標準：頸椎結(jié)核、腫瘤、外傷、后縱韌帶骨化，以及合并腦癱或術(shù)前有頸部不適或活動受限者；二次手術(shù)；精神病史或智力障礙；術(shù)后拒絕參與本研究。其中，將2017年4～8月入院的120例患者作為對照組，2017年9月至2018年1月入院的120例為干預組。兩組性別、年齡、文化程度、病程等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，見表1。本研究通過我院倫理委員會審批，且研究對象均簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較 例

1.2干預方法

1.2.1對照組 對照組實施術(shù)后常規(guī)護理[6]，包括：飲食管理、體位管理、監(jiān)測生命體征變化、管路護理、切口護理及并發(fā)癥的觀察及預防護理等。其中體位管理包括：頸托固定、軸線翻身、四肢主動和被動鍛煉，然后根據(jù)患者術(shù)后恢復情況，抬高床頭，逐漸從半臥位過渡到站立行走。

1.2.2干預組 干預組除給予常規(guī)術(shù)后護理外，還進行早期頸部靜力性運動。運動方案由高年資骨科專家、康復科專家及護理專家查閱相關(guān)文獻[7-9]后共同討論確定，實施者為經(jīng)過培訓考核合格的脊柱外科護士?；颊咝g(shù)后當天6 h后即可開始康復鍛煉，以后每日評估患者具體情況選擇進行臥位、坐位或立位的靜力性運動。運動頻次為每日上午和下午各進行1次，每次鍛煉以20～30 min為宜。具體運動方法為：①術(shù)后6～24 h患者主要采取臥位，護士手掌依次置于患者頭部左側(cè)、右側(cè)、前額、下頜部稍稍用力，囑患者呼氣時與護士手掌對抗，維持頸部肌肉收縮持續(xù)3～5 s，然后放松3～5 s，各個方向練習3～5次計為1組，每組中間可休息1～2 min，每天重復2～3組。②術(shù)后第2天起患者可采取坐位時，進行肩部布魯格式訓練，患者坐位，頭正直，雙足與肩同寬，抬頭挺胸收腹，雙眼平視前方，下頜向后收緊，肘關(guān)節(jié)屈曲90°，前臂外旋掌心向上，雙手緊握彈力帶，雙臂置于身體兩側(cè)夾緊手臂，呼氣時進行肩部充分外旋抗阻訓練，緩慢持續(xù)向外旋轉(zhuǎn)到極限，頭后縮至極限，雙側(cè)肩胛骨夾緊，堅持3～5 s，吸氣緩慢恢復原位，每次鍛煉5次為1組，每組中間可休息1～2 min，每天重復3～5組。③術(shù)后第2天起患者可采取站立位時，進行墻角牽伸運動，患者面朝墻壁雙腳分開與肩同寬站，抬頭挺胸收腹，微收下頜，手臂放在墻上并屈肘90°，患者身體向前傾斜，膝稍彎曲，保持頸椎中立位呼氣時進行胸部充分的靠近墻角牽伸訓練，每個動作保持5～10 s，吸氣時緩慢放松，回到中立位。重復5次為1組，每天重復3～5組。具體活動頻次根據(jù)患者當日情況而定，以不感覺勞累或者疼痛為宜。如果在運動過程中患者出現(xiàn)不適情況，立即停止鍛煉，報告醫(yī)生。

1.3評價方法 ①頸部不適程度。采用0～10數(shù)字模擬評分法，患者根據(jù)自己的主觀感受打分，0分表示無不適感，得分越高表示不適程度越強烈。②頸部活動度。頸部活動度以專用量角器測量頸部前屈、后伸、左側(cè)側(cè)屈、右側(cè)側(cè)屈4個方向的活動角度。③生活自理能力評分。采用Barthel指數(shù)評分，共包括10個條目，總分為0～100分，根據(jù)患者當時狀態(tài)情況打分，得分越高表示自理能力越好。④軸性癥狀發(fā)生率。術(shù)后隨訪時對患者頸肩背部疼痛、僵硬等癥狀進行評估，達到Takeuchi等[10]提出的軸性癥狀診斷標準持續(xù)1個月以上即可診斷。由經(jīng)過相關(guān)培訓的脊柱外科護士于手術(shù)前1 d收集患者基本信息、頸部活動度及Barthel指數(shù)評分。于術(shù)后第1、3、5天及術(shù)后3個月隨訪時再次由護士收集患者以上評價指標以及其軸性癥狀發(fā)生情況。干預組有1例、對照組有2例研究對象于術(shù)后3個月隨訪時因個人原因退出本研究，為不破壞組間均衡性，對因退出研究導致的缺失數(shù)據(jù)采取前移法進行意向性分析。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0進行χ2檢驗、t檢驗、秩和檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組術(shù)后不同時間頸部不適評分比較 見表2。

表2 兩組術(shù)后不同時間頸部不適評分比較 分，M(P25,P75)

2.2兩組不同時間頸部活動度比較 見表3。

2.3兩組不同時間Barthel指數(shù)評分比較 見表4。

2.4兩組軸性癥狀發(fā)生率比較 術(shù)后3個月隨訪時，對照組有明確軸性癥狀的患者13例(10.92%)，干預組5例(4.24%)，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.814，P=0.029)。

表3 兩組不同時間頸部活動度比較 °，

表4 兩組術(shù)后不同時間Barthel指數(shù)評分比較 分，

3 討論

3.1早期頸部靜力性運動可減輕頸部不適癥狀，增加頸部活動度 頸椎前路減壓融合術(shù)是治療頸椎病的經(jīng)典手術(shù)方式，但部分患者術(shù)后會出現(xiàn)不同程度的軸性癥狀，其引起的頸后部正中或兩側(cè)棘突旁疼痛等不適癥狀，成為影響術(shù)后康復的主要因素[11]。早期頸部靜力性運動作為康復鍛煉中常用的一種等長運動方式，目前已被廣泛應用于神經(jīng)外科、呼吸科、心內(nèi)科、產(chǎn)科等[5,12-14]臨床科室，并取得良好效果，但其對頸椎融合術(shù)后患者軸性癥狀的效果尚不明確。

本研究表明，干預組術(shù)后第1、3、5天頸部不適評分低于對照組，頸部活動度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，P<0.01)。原因可能為，頸部靜力性運動通過對頸部肌肉的收縮、放松運動，使攣縮的結(jié)締組織延長，牽伸產(chǎn)生的應力作用于排列紊亂的膠原纖維可以使其沿原有的縱軸方向重新排列，有效減少肌肉或肌腱由于低能量水平過度使用等造成的損傷，減輕患者術(shù)后頸部肌肉不適癥狀[15]。另外，通過護士早期的指導干預，緩解了患者緊張、擔心手術(shù)效果等不良的心理狀態(tài)，而在運動過程中獲得良好的鍛煉體驗，又增加患者術(shù)后康復的信心，因此，干預組患者術(shù)后頸部活動度優(yōu)于對照組患者。而兩組患者術(shù)后3個月的頸部不適癥狀和頸部活動度相比，差異無統(tǒng)計學差異(均P>0.05)，可能是隨著時間的延長，患者術(shù)后頸部不適和活動度均會有不同程度的改善，這與臨床觀察的療效一致。

3.2早期頸部靜力性運動可提高患者生活自理能力 生活自理能力直接影響患者的生活質(zhì)量，促進患者自理能力的恢復是醫(yī)學發(fā)展的重要任務之一。頸椎術(shù)后患者隨著時間的推移生活自理能力也可逐漸恢復，但術(shù)后早期明顯受損。本研究顯示，干預組患者術(shù)后第3、5天Barthel指數(shù)評分顯著高于對照組(均P<0.01)，表明實施早期頸部靜力性運動可加快術(shù)后患者自理能力的恢復。這與陳文生等[16]的研究結(jié)果相類似，頭頸部的早期康復鍛煉，可以改善身體平衡功能，促進下肢運動功能的恢復，從而提高患者的生活自理能力。

3.3早期頸部靜力性運動可減少軸性癥狀的發(fā)生 Shunsuke等[17]研究表明，術(shù)后長時間制動，可導致頸部肌肉群萎縮，不僅不利于肌肉功能恢復，又會造成局部肌肉炎癥反應，肌肉粘連，最終導致術(shù)后軸性癥狀的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3個月隨訪時干預組軸性癥狀發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)，說明早期頸部運動可有效防止頸后肌群萎縮，減少軸性癥狀的發(fā)生。而王曉冬等[18]的研究顯示，術(shù)后佩戴圍領(lǐng)4周的患者頸后肌群、頸椎曲度及軸性癥狀發(fā)生率均顯著優(yōu)于佩戴12周的患者。因此，對于圍領(lǐng)制動期間，應盡早進行頸部肌肉的等長收縮鍛煉[19]。

4 小結(jié)

早期頸部靜力性運動可改善頸椎融合術(shù)后患者的頸部不適，增加頸部活動度，促進其生活自理能力的恢復，減少術(shù)后軸性癥狀的發(fā)生，改善了患者的治療體驗和生活質(zhì)量，保障了患者安全。因此，對頸椎融合術(shù)后患者進行早期頸部靜力性運動是安全、有效、可行的。本研究由于樣本量較小，觀察時間較短，臨床效果還需大樣本、長時間的實驗以進一步分析研究。另外，本研究僅探討了早期頸部靜力性運動對頸椎融合手術(shù)患者前屈、后伸、左右側(cè)側(cè)屈活動度的影響，而對于頸椎其他手術(shù)方式患者術(shù)后以及左右側(cè)旋轉(zhuǎn)的康復效果還需要進一步研究。