賈曼,張俊娟,張少華,楊光宇,劉佳,李佳佳

多年來，頸椎融合術(shù)(Cervical Fusion，CF)被認(rèn)為是治療頸椎退變性疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其安全性及有效性已被廣泛證實(shí)[1]。但隨著長時(shí)間的應(yīng)用發(fā)現(xiàn)有較多的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，如頸椎活動(dòng)度下降、融合臨近節(jié)段退變加速、假關(guān)節(jié)形成等[2]。且由于頸椎手術(shù)的高風(fēng)險(xiǎn)性，患者缺乏相關(guān)康復(fù)鍛煉知識(shí)，術(shù)后擔(dān)心影響手術(shù)效果往往不敢隨意活動(dòng)。軸性癥狀(Axial Symptoms，AS)是頸椎融合手術(shù)患者術(shù)后常見并發(fā)癥，其發(fā)生率高達(dá)45%～80%[3]。表現(xiàn)為頸椎融合術(shù)后部分患者出現(xiàn)長時(shí)間的頸部僵硬、疼痛、酸脹、痙攣等癥狀，導(dǎo)致頸部活動(dòng)受限，嚴(yán)重影響患者日常生活和工作。靜力性運(yùn)動(dòng)是指在關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍內(nèi)牽拉關(guān)節(jié)或肌肉，以增強(qiáng)肌肉張力做肌靜力收縮的一種等長運(yùn)動(dòng)[4]。頸部靜力性運(yùn)動(dòng)是頸椎在保持中立位的狀態(tài)下，進(jìn)行椎旁肌肉的收縮、抗阻或牽伸運(yùn)動(dòng)等[5]。本研究對(duì)120例頸前路減壓融合術(shù)后患者進(jìn)行早期頸部靜力性運(yùn)動(dòng)，改善了患者術(shù)后頸部軸性癥狀等不適，保證手術(shù)治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 采取便利抽樣法，選取2017年4月至2018年1月在河南省人民醫(yī)院脊柱脊髓外科行頸前路減壓融合手術(shù)的240例患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：病情相對(duì)穩(wěn)定，頸椎病且采用頸前路減壓融合手術(shù)方式的患者；意識(shí)清楚，能配合康復(fù)鍛煉；同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：頸椎結(jié)核、腫瘤、外傷、后縱韌帶骨化，以及合并腦癱或術(shù)前有頸部不適或活動(dòng)受限者；二次手術(shù)；精神病史或智力障礙；術(shù)后拒絕參與本研究。其中，將2017年4～8月入院的120例患者作為對(duì)照組，2017年9月至2018年1月入院的120例為干預(yù)組。兩組性別、年齡、文化程度、病程等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。本研究通過我院倫理委員會(huì)審批，且研究對(duì)象均簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較 例

1.2干預(yù)方法

1.2.1對(duì)照組 對(duì)照組實(shí)施術(shù)后常規(guī)護(hù)理[6]，包括：飲食管理、體位管理、監(jiān)測生命體征變化、管路護(hù)理、切口護(hù)理及并發(fā)癥的觀察及預(yù)防護(hù)理等。其中體位管理包括：頸托固定、軸線翻身、四肢主動(dòng)和被動(dòng)鍛煉，然后根據(jù)患者術(shù)后恢復(fù)情況，抬高床頭，逐漸從半臥位過渡到站立行走。

1.2.2干預(yù)組 干預(yù)組除給予常規(guī)術(shù)后護(hù)理外，還進(jìn)行早期頸部靜力性運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)方案由高年資骨科專家、康復(fù)科專家及護(hù)理專家查閱相關(guān)文獻(xiàn)[7-9]后共同討論確定，實(shí)施者為經(jīng)過培訓(xùn)考核合格的脊柱外科護(hù)士?；颊咝g(shù)后當(dāng)天6 h后即可開始康復(fù)鍛煉，以后每日評(píng)估患者具體情況選擇進(jìn)行臥位、坐位或立位的靜力性運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)頻次為每日上午和下午各進(jìn)行1次，每次鍛煉以20～30 min為宜。具體運(yùn)動(dòng)方法為：①術(shù)后6～24 h患者主要采取臥位，護(hù)士手掌依次置于患者頭部左側(cè)、右側(cè)、前額、下頜部稍稍用力，囑患者呼氣時(shí)與護(hù)士手掌對(duì)抗，維持頸部肌肉收縮持續(xù)3～5 s，然后放松3～5 s，各個(gè)方向練習(xí)3～5次計(jì)為1組，每組中間可休息1～2 min，每天重復(fù)2～3組。②術(shù)后第2天起患者可采取坐位時(shí)，進(jìn)行肩部布魯格式訓(xùn)練，患者坐位，頭正直，雙足與肩同寬，抬頭挺胸收腹，雙眼平視前方，下頜向后收緊，肘關(guān)節(jié)屈曲90°，前臂外旋掌心向上，雙手緊握彈力帶，雙臂置于身體兩側(cè)夾緊手臂，呼氣時(shí)進(jìn)行肩部充分外旋抗阻訓(xùn)練，緩慢持續(xù)向外旋轉(zhuǎn)到極限，頭后縮至極限，雙側(cè)肩胛骨夾緊，堅(jiān)持3～5 s，吸氣緩慢恢復(fù)原位，每次鍛煉5次為1組，每組中間可休息1～2 min，每天重復(fù)3～5組。③術(shù)后第2天起患者可采取站立位時(shí)，進(jìn)行墻角牽伸運(yùn)動(dòng)，患者面朝墻壁雙腳分開與肩同寬站，抬頭挺胸收腹，微收下頜，手臂放在墻上并屈肘90°，患者身體向前傾斜，膝稍彎曲，保持頸椎中立位呼氣時(shí)進(jìn)行胸部充分的靠近墻角牽伸訓(xùn)練，每個(gè)動(dòng)作保持5～10 s，吸氣時(shí)緩慢放松，回到中立位。重復(fù)5次為1組，每天重復(fù)3～5組。具體活動(dòng)頻次根據(jù)患者當(dāng)日情況而定，以不感覺勞累或者疼痛為宜。如果在運(yùn)動(dòng)過程中患者出現(xiàn)不適情況，立即停止鍛煉，報(bào)告醫(yī)生。

1.3評(píng)價(jià)方法 ①頸部不適程度。采用0～10數(shù)字模擬評(píng)分法，患者根據(jù)自己的主觀感受打分，0分表示無不適感，得分越高表示不適程度越強(qiáng)烈。②頸部活動(dòng)度。頸部活動(dòng)度以專用量角器測量頸部前屈、后伸、左側(cè)側(cè)屈、右側(cè)側(cè)屈4個(gè)方向的活動(dòng)角度。③生活自理能力評(píng)分。采用Barthel指數(shù)評(píng)分，共包括10個(gè)條目，總分為0～100分，根據(jù)患者當(dāng)時(shí)狀態(tài)情況打分，得分越高表示自理能力越好。④軸性癥狀發(fā)生率。術(shù)后隨訪時(shí)對(duì)患者頸肩背部疼痛、僵硬等癥狀進(jìn)行評(píng)估，達(dá)到Takeuchi等[10]提出的軸性癥狀診斷標(biāo)準(zhǔn)持續(xù)1個(gè)月以上即可診斷。由經(jīng)過相關(guān)培訓(xùn)的脊柱外科護(hù)士于手術(shù)前1 d收集患者基本信息、頸部活動(dòng)度及Barthel指數(shù)評(píng)分。于術(shù)后第1、3、5天及術(shù)后3個(gè)月隨訪時(shí)再次由護(hù)士收集患者以上評(píng)價(jià)指標(biāo)以及其軸性癥狀發(fā)生情況。干預(yù)組有1例、對(duì)照組有2例研究對(duì)象于術(shù)后3個(gè)月隨訪時(shí)因個(gè)人原因退出本研究，為不破壞組間均衡性，對(duì)因退出研究導(dǎo)致的缺失數(shù)據(jù)采取前移法進(jìn)行意向性分析。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組術(shù)后不同時(shí)間頸部不適評(píng)分比較 見表2。

表2 兩組術(shù)后不同時(shí)間頸部不適評(píng)分比較 分，M(P25,P75)

2.2兩組不同時(shí)間頸部活動(dòng)度比較 見表3。

2.3兩組不同時(shí)間Barthel指數(shù)評(píng)分比較 見表4。

2.4兩組軸性癥狀發(fā)生率比較 術(shù)后3個(gè)月隨訪時(shí)，對(duì)照組有明確軸性癥狀的患者13例(10.92%)，干預(yù)組5例(4.24%)，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.814，P=0.029)。

表3 兩組不同時(shí)間頸部活動(dòng)度比較 °，

表4 兩組術(shù)后不同時(shí)間Barthel指數(shù)評(píng)分比較 分，

3 討論

3.1早期頸部靜力性運(yùn)動(dòng)可減輕頸部不適癥狀，增加頸部活動(dòng)度 頸椎前路減壓融合術(shù)是治療頸椎病的經(jīng)典手術(shù)方式，但部分患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)不同程度的軸性癥狀，其引起的頸后部正中或兩側(cè)棘突旁疼痛等不適癥狀，成為影響術(shù)后康復(fù)的主要因素[11]。早期頸部靜力性運(yùn)動(dòng)作為康復(fù)鍛煉中常用的一種等長運(yùn)動(dòng)方式，目前已被廣泛應(yīng)用于神經(jīng)外科、呼吸科、心內(nèi)科、產(chǎn)科等[5,12-14]臨床科室，并取得良好效果，但其對(duì)頸椎融合術(shù)后患者軸性癥狀的效果尚不明確。

本研究表明，干預(yù)組術(shù)后第1、3、5天頸部不適評(píng)分低于對(duì)照組，頸部活動(dòng)度優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，P<0.01)。原因可能為，頸部靜力性運(yùn)動(dòng)通過對(duì)頸部肌肉的收縮、放松運(yùn)動(dòng)，使攣縮的結(jié)締組織延長，牽伸產(chǎn)生的應(yīng)力作用于排列紊亂的膠原纖維可以使其沿原有的縱軸方向重新排列，有效減少肌肉或肌腱由于低能量水平過度使用等造成的損傷，減輕患者術(shù)后頸部肌肉不適癥狀[15]。另外，通過護(hù)士早期的指導(dǎo)干預(yù)，緩解了患者緊張、擔(dān)心手術(shù)效果等不良的心理狀態(tài)，而在運(yùn)動(dòng)過程中獲得良好的鍛煉體驗(yàn)，又增加患者術(shù)后康復(fù)的信心，因此，干預(yù)組患者術(shù)后頸部活動(dòng)度優(yōu)于對(duì)照組患者。而兩組患者術(shù)后3個(gè)月的頸部不適癥狀和頸部活動(dòng)度相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)，可能是隨著時(shí)間的延長，患者術(shù)后頸部不適和活動(dòng)度均會(huì)有不同程度的改善，這與臨床觀察的療效一致。

3.2早期頸部靜力性運(yùn)動(dòng)可提高患者生活自理能力 生活自理能力直接影響患者的生活質(zhì)量，促進(jìn)患者自理能力的恢復(fù)是醫(yī)學(xué)發(fā)展的重要任務(wù)之一。頸椎術(shù)后患者隨著時(shí)間的推移生活自理能力也可逐漸恢復(fù)，但術(shù)后早期明顯受損。本研究顯示，干預(yù)組患者術(shù)后第3、5天Barthel指數(shù)評(píng)分顯著高于對(duì)照組(均P<0.01)，表明實(shí)施早期頸部靜力性運(yùn)動(dòng)可加快術(shù)后患者自理能力的恢復(fù)。這與陳文生等[16]的研究結(jié)果相類似，頭頸部的早期康復(fù)鍛煉，可以改善身體平衡功能，促進(jìn)下肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，從而提高患者的生活自理能力。

3.3早期頸部靜力性運(yùn)動(dòng)可減少軸性癥狀的發(fā)生 Shunsuke等[17]研究表明，術(shù)后長時(shí)間制動(dòng)，可導(dǎo)致頸部肌肉群萎縮，不僅不利于肌肉功能恢復(fù)，又會(huì)造成局部肌肉炎癥反應(yīng)，肌肉粘連，最終導(dǎo)致術(shù)后軸性癥狀的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3個(gè)月隨訪時(shí)干預(yù)組軸性癥狀發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，說明早期頸部運(yùn)動(dòng)可有效防止頸后肌群萎縮，減少軸性癥狀的發(fā)生。而王曉冬等[18]的研究顯示，術(shù)后佩戴圍領(lǐng)4周的患者頸后肌群、頸椎曲度及軸性癥狀發(fā)生率均顯著優(yōu)于佩戴12周的患者。因此，對(duì)于圍領(lǐng)制動(dòng)期間，應(yīng)盡早進(jìn)行頸部肌肉的等長收縮鍛煉[19]。

4 小結(jié)

早期頸部靜力性運(yùn)動(dòng)可改善頸椎融合術(shù)后患者的頸部不適，增加頸部活動(dòng)度，促進(jìn)其生活自理能力的恢復(fù)，減少術(shù)后軸性癥狀的發(fā)生，改善了患者的治療體驗(yàn)和生活質(zhì)量，保障了患者安全。因此，對(duì)頸椎融合術(shù)后患者進(jìn)行早期頸部靜力性運(yùn)動(dòng)是安全、有效、可行的。本研究由于樣本量較小，觀察時(shí)間較短，臨床效果還需大樣本、長時(shí)間的實(shí)驗(yàn)以進(jìn)一步分析研究。另外，本研究僅探討了早期頸部靜力性運(yùn)動(dòng)對(duì)頸椎融合手術(shù)患者前屈、后伸、左右側(cè)側(cè)屈活動(dòng)度的影響，而對(duì)于頸椎其他手術(shù)方式患者術(shù)后以及左右側(cè)旋轉(zhuǎn)的康復(fù)效果還需要進(jìn)一步研究。