陳立權(quán)，龐士勇，丁士海，馬自強(qiáng)

甲狀腺微小乳頭狀癌（Papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）是臨床常見(jiàn)甲狀腺惡性腫瘤病理類型，通常是指腫瘤直徑≤1 cm 的甲狀腺乳頭狀癌（Papillary thyroid carcinoma，PTC），此類病人多數(shù)為偶然發(fā)現(xiàn)，近年來(lái)隨著超聲診斷技術(shù)及細(xì)針穿刺技術(shù)等不斷發(fā)展，其發(fā)現(xiàn)率明顯升高［1］。PTMC通常具有生長(zhǎng)緩慢，且預(yù)后良好等特點(diǎn)，5～10年生存率高，且復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低。從臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)可知，PTMC 病人雖預(yù)后良好，但其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率較高，對(duì)預(yù)后具有一定不良影響。同時(shí)，相關(guān)研究表明，PTMC病人頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率較高，若發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，需及時(shí)采取相應(yīng)處理措施干預(yù)，以便降低局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)生存期［2］。其中，中央?yún)^(qū)、側(cè)頸部為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要部位，臨床需明確其危險(xiǎn)因素，作出合理防治措施。本研究選取106例PTMC 病人作為研究對(duì)象，以探討其頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)因素及外科處理策略。具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取安徽醫(yī)科大學(xué)附屬六安醫(yī)院2014 年1 月至2018 年6 月收治的PTMC 病人106 例作為研究對(duì)象，其中男性39 例，女性67 例，年齡范圍為22～71歲，年齡（47.68±6.19）歲，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者64例，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者42例，其中中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移28 例，側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移5 例，同時(shí)合并上述兩處轉(zhuǎn)移9 例。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前彩超甲狀腺結(jié)節(jié)分級(jí)Ti-rads4a類以上，且均經(jīng)術(shù)中冰凍病理確診為PTMC；均屬于首次確診；均具備手術(shù)指征；均屬于首次手術(shù)治療；術(shù)前經(jīng)高分辨彩超檢查明確腫瘤直徑≤1 cm；全組單側(cè)癌至少行患側(cè)甲狀腺腺葉切除+峽部切除+患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，雙側(cè)癌至少行甲狀腺全切除術(shù)+雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)；其中同期行側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)21例（行側(cè)頸淋巴結(jié)清掃全部為術(shù)前彩超及頸部增強(qiáng)CT 高度懷疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）；病人及近親屬均知情，簽訂知情承諾書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤直徑＞1 cm者；不具備手術(shù)指征者。

1.3 方法 收集所有研究對(duì)象年齡、性別、腫瘤直徑、腫瘤位置、病灶情況、甲狀腺包膜受侵情況等臨床資料。其中病灶情況：多灶（腫瘤病灶數(shù)＞1個(gè)）、單灶；甲狀腺包膜受侵情況：（1）侵犯甲狀腺周圍軟組織或胸骨甲狀肌肉，屬于最低程度腺外侵犯；（2）侵犯至皮下軟組織、喉、喉返神經(jīng)、食管、氣管；（3）侵犯縱隔血管或包繞頸動(dòng)脈或椎前筋膜；腫瘤位置：峽部、下極、中部、上極等位置。由專職人員準(zhǔn)確記錄上述臨床資料，并登記在冊(cè)。

1.4 觀察指標(biāo) （1）中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)因素分析。（2）中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多因素分析。（3）側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)因素分析。（3）側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多因素分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS 24.0 軟件處理數(shù)據(jù)，中央?yún)^(qū)（側(cè)頸區(qū)）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)單因素分析采用χ2檢驗(yàn)，中央?yún)^(qū)（側(cè)頸區(qū)）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多因素分析采用logistic回歸分析（α入＝0.05，α出＝0.10）。P＜0.05表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)因素分析 年齡、腫瘤直徑、是否多灶、腫瘤位置、甲狀腺包膜受侵情況與中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多因素分析 腫瘤直徑≥7 mm、雙側(cè)癌、多灶、包膜受侵是中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.3 側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)因素分析 腫瘤直徑、腫瘤位置、甲狀腺包膜受侵情況、是否多灶與側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)（P＜0.05），見(jiàn)表3。

2.4 側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多因素分析 腫瘤直徑≥7 mm、包膜受侵、多灶、上極腫瘤是側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表1 甲狀腺微小乳頭狀癌106例中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)因素分析/例

表2 甲狀腺微小乳頭狀癌106例中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多因素分析

表3 甲狀腺微小乳頭狀癌106例側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)因素分析/例

表4 甲狀腺微小乳頭狀癌106例側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多因素分析

3 討論

PTC 是臨床常見(jiàn)頭頸部惡性腫瘤，多見(jiàn)于女性群體，由于高頻超聲等作為常規(guī)體檢項(xiàng)目，近年來(lái)其發(fā)病率呈現(xiàn)逐漸上升趨勢(shì)，PTMC 作為其最常見(jiàn)病理類型，發(fā)病率隨之升高，對(duì)生命安全造成極大威脅?，F(xiàn)階段，臨床針對(duì)PTMC 病人通常采取規(guī)范手術(shù)切除治療，但手術(shù)方式多種多樣，手術(shù)范圍不盡相同，導(dǎo)致手術(shù)效果及預(yù)后情況不一。相關(guān)研究表明，多數(shù)PTMC病人處于低風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)，可獲得較好預(yù)后情況，但若出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)顯著高于無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者［3］，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是PTMC病人遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、局部復(fù)發(fā)的重要危險(xiǎn)因素之一［4］。結(jié)合本組數(shù)據(jù)結(jié)果，頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為39.6%，因此，近年來(lái)臨床致力于探究其頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素，以便采取針對(duì)性處理策略，達(dá)到改善預(yù)后情況的目的。

中央?yún)^(qū)是PTMC 病人淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要部位之一，需及早明確其危險(xiǎn)因素［5-6］，Ito 等［7］學(xué)者研究表明，PTMC 病人年齡越低，越易進(jìn)展，且發(fā)生中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)越大。本研究結(jié)果表明，雙側(cè)癌、多灶、包膜受侵是PTMC 病人中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），可見(jiàn)雙側(cè)癌、多灶、包膜受侵等均可明顯提高中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性，提示臨床加以重視及防治。同時(shí)，臨床證實(shí)，腫瘤越大，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性越高，且腫瘤直徑對(duì)評(píng)估腫瘤病理及預(yù)后情況具有重要作用［8］。既往研究認(rèn)為腫瘤直徑≥5 mm是PTMC病人淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但臨床認(rèn)可度不高。Lee 等［9］學(xué)者研究中顯示，腫瘤直徑≥7 mm 為最佳臨界值，此時(shí)更易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及腺外侵犯，侵襲性更強(qiáng)。本研究結(jié)果也顯示，腫瘤直徑≥7 mm 是PTMC 病人中央?yún)^(qū)及側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），可見(jiàn)腫瘤直徑≥7 mm 作為臨界值較佳，提示此類病人應(yīng)注意預(yù)防包括中央?yún)^(qū)、側(cè)頸區(qū)等在內(nèi)的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，術(shù)前高度重視完善相關(guān)檢查合理選擇臨床處理策略。此外，研究表明，PTC病人側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率可達(dá)到18.60%，屬于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移另一主要部位［10］。其中，臨床實(shí)踐中多數(shù)PTMC 上極腫瘤病人存在側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移［11］，以及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是側(cè)頸區(qū)絕對(duì)危險(xiǎn)因素，一旦出現(xiàn)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，側(cè)頸出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移顯著增加。本研究結(jié)果表明，腫瘤直徑≥7 mm、包膜受侵、多灶、上極腫瘤是側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），可見(jiàn)臨床不僅應(yīng)防范上極腫瘤，也需注意腫瘤直徑≥7 mm、包膜受侵、多灶等多種因素，加強(qiáng)側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移防治干預(yù)。

目前，臨床尚無(wú)特效或較為完善的診斷方式可于術(shù)前明確PTMC病人是否存在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移現(xiàn)象，僅僅依賴于現(xiàn)有影像學(xué)檢查技術(shù)及觸診等方法，無(wú)法充分證實(shí)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移［12］。而術(shù)中將觸摸到及肉眼辨識(shí)出來(lái)的可疑淋巴結(jié)送檢雖具有一定科學(xué)性，但若術(shù)中僅清掃一個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)，則無(wú)法保證其他區(qū)域淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移，從而造成遺漏現(xiàn)象。現(xiàn)階段，臨床面對(duì)PTMC 病人頸部淋巴結(jié)清掃時(shí)機(jī)及范圍國(guó)內(nèi)外仍存在較大爭(zhēng)議［13］。既往臨床認(rèn)為，對(duì)于淋巴結(jié)未受累者，首次手術(shù)便可不進(jìn)行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，否則極易增加甲狀旁腺及喉返神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)，且不降低病死率。近幾年，隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累及外科精細(xì)化操作，預(yù)防性采取中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃無(wú)增加永久性喉返神經(jīng)損傷、永久性低鈣血癥及出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)等不良影響，同時(shí)可提高判斷復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度分層及臨床病理分期準(zhǔn)確性，有助于改善預(yù)后［14-15］。目前專家相對(duì)共識(shí)提出，在有效保留甲狀旁腺及喉返神經(jīng)條件下，至少應(yīng)采取同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，若伴有側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移高危因素，建議采取功能性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)［16］。若屬于伴有上述獨(dú)立危險(xiǎn)因素的高危病人，臨床則應(yīng)謹(jǐn)慎考慮其外科處理策略，對(duì)于分高危型PTCM 病人而言可擴(kuò)大手術(shù)范圍至側(cè)頸區(qū)進(jìn)行“擴(kuò)大的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)”，同時(shí)若Ⅵ區(qū)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目較多，應(yīng)考慮探查或清掃側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)，以防發(fā)生轉(zhuǎn)移現(xiàn)象。

綜上可知，對(duì)于PTMC 病人而言，腫瘤直徑≥7 mm、雙側(cè)癌、多灶、包膜受侵是其中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，腫瘤直徑≥7 mm、包膜受侵、多灶、上極腫瘤也是其側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床應(yīng)根據(jù)上述對(duì)應(yīng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素預(yù)判淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移區(qū)域及其危險(xiǎn)程度，并采取針對(duì)性外科處理措施，謹(jǐn)慎考慮其淋巴結(jié)探查及清掃策略，有助于降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)存活期，改善預(yù)后情況。