田添，胡文軍，孫翠玲，周儉

頸部淋巴結腫大臨床上較為常見，淋巴結切除活檢和粗針活檢常常因位置特殊、手術風險較大或者病人拒絕手術等情況而不能實施。在這些情況下，因細針穿刺（fine-needle aspiration，F(xiàn)NA）具有無切口、損傷小、操作時間短、在門診或床邊即可實施等優(yōu)勢，病人接受程度較高［1］。但FNA 存在取材不足時難以取得診斷，取材過度時對病人損傷大、易引起局部血腫、增加針道種植轉移機會的缺點。

快速現(xiàn)場評價（rapid on-site evaluation，ROSE）又被稱為現(xiàn)場細胞學，是指在進行穿刺活檢時，現(xiàn)場對活檢物行快速染色，隨即進行鏡下快速評估了解穿刺是否取得了理想的標本，并決定是否需要改變進針角度或深度再次進針穿刺［2］。類似于外科手術中的“快速冰凍切片”［3］，從而避免了常規(guī)FNA 的穿刺的盲目性。

ROSE 在臨床上被呼吸病學家引入較早，文獻報道應用于經(jīng)纖維支氣管鏡針吸活檢（transbronchial needle aspiration，TBNA）較多，這些研究指出ROSE的應用可減少操作時間和風險、節(jié)約費用、提高診斷率；但亦有少數(shù)研究指出ROSE 對于減少出血等并發(fā)癥有一定價值，而對診斷率的提高幫助不大［4］。目前，文獻對于ROSE 指導下的頸部淋巴結FNA的報道較少。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013 年10 月至2018 年10 月阜陽市人民醫(yī)院腫瘤科擬行頸部腫物細針穿刺的病人84例。其中男性40例，女性44例，年齡（57.9±10.2）歲。排除有嚴重出血傾向者。采用隨機數(shù)字表法分為常規(guī)組和ROSE組，各42例，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（表1）。病人或其近親屬知情同意。本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關要求。

表1 頸部腫物細針穿刺病人84例常規(guī)組與快速現(xiàn)場評價組一般資料比較

1.2 方法 兩組均使用25 G 細針連接10 mL 注射器行淋巴結穿刺。為了避免血腫、疼痛等并發(fā)癥，重復穿刺進針數(shù)不超過4次。每次進針吸取的穿刺物涂片兩張。常規(guī)組由穿刺醫(yī)師根據(jù)經(jīng)驗判斷穿刺物取材是否理想并決定是否重新進針穿刺。ROSE 組在第一針穿刺后，立即對穿刺物涂片進行Diff-Quik 染色，評估取材是否理想。如評價取材理想，則穿刺結束；如評價取材不理想，則改變進針角度和深度重新進針穿刺。Diff-Quik染色液購自珠海貝索生物技術公司，染色步驟為：涂片干燥后依次浸入固定液、Ⅰ號染液、去離子水、Ⅱ號染液、去離子水各10～15 s，甩干后即刻鏡檢。

1.3 結果判定 ROSE評價參照簡化的明尼蘇達標準［5］：低倍鏡下淋巴細胞大于40個每視野或見明顯的異形細胞評價為取材理想；僅見血細胞、脂肪細胞或壞死物評價為取材不理想。是否明確診斷根據(jù)最終的細胞病理學診斷報告判斷：報告提示見癌細胞或淋巴結增生定義為明確診斷；建議再次活檢或僅見血細胞定義為未明確診斷。頸部淋巴結性質(zhì)根據(jù)細胞學或活檢病理學結果確定。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0進行統(tǒng)計學分析。正態(tài)分布的計量資料以描述，差異比較采用獨立樣本t檢驗。兩組間樣本率的比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 不同大小分區(qū)淋巴結穿刺結果比較 ROSE組中，97.6%的淋巴結穿刺最終細胞病理學結果明確診斷，優(yōu)于常規(guī)組的81.0%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。其中，根據(jù)兩組頸部淋巴結大小的不同分類，對于長徑≤1 cm 的淋巴結，ROSE 組穿刺結果明確診斷者所占比例高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。而對于長徑＞1～2 cm 或長徑＞2 cm 的淋巴結，穿刺結果明確診斷所占比例在ROSE 組和常規(guī)組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。對于頸部Ⅳ區(qū)的淋巴結，ROSE 組穿刺結果明確診斷所占比例高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。而對于非Ⅳ區(qū)（Ⅰ+Ⅱ+Ⅲ+Ⅴ區(qū)）的頸部淋巴結，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。ROSE組僅1例Ⅲ區(qū)淋巴結腫大病人經(jīng)4 針穿刺后，ROSE 仍評價取材不理想，放棄繼續(xù)穿刺。經(jīng)隨訪，該例病人后行淋巴結切取活檢提示轉移性鱗狀細胞癌，結合臨床考慮鼻咽癌頸部淋巴結轉移（表2）。

表2 頸部腫物細針穿刺病人84例常規(guī)組與快速現(xiàn)場評價不同大小部位淋巴結的穿刺結果比較/例（%）

2.2 穿刺進針數(shù)及并發(fā)癥發(fā)生率比較 ROSE組平均穿刺進針（1.24±0.58）次，少于常規(guī)組（1.90±0.58）次，差異有統(tǒng)計學意義（t＝5.301，P＜0.05）。其中，無論是Ⅳ區(qū)還是非Ⅳ區(qū)（Ⅰ+Ⅱ+Ⅲ+Ⅴ區(qū)）的頸部淋巴結，ROSE 組平均穿刺進針次數(shù)均少于常規(guī)組。對于長徑≤1 cm、＞1～2 cm的淋巴結，兩組間穿刺進針次數(shù)差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；而對于長徑＞2 cm的淋巴結，兩組間穿刺進針次數(shù)差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 頸部腫物細針穿刺病人84例常規(guī)組與快速現(xiàn)場評價不同大小部位淋巴結進針次數(shù)比較/（次）

表3 頸部腫物細針穿刺病人84例常規(guī)組與快速現(xiàn)場評價不同大小部位淋巴結進針次數(shù)比較/（次）

淋巴結長徑淋巴結位置組別例數(shù)≤1 cm 1.92±0.67 1.23±0.44 3.06 0.006＞1～2 cm 1.96±0.56 1.12±0.33 5.48＜0.001＞2 cm 1.71±0.49 1.42±0.90 0.80 0.434Ⅳ常規(guī)組快速現(xiàn)場評價組t值P值42 42 1.88±0.62 1.15±0.37 4.14＜0.001Ⅰ+Ⅱ+Ⅲ+Ⅴ1.92±0.56 1.32±0.72 3.28 0.002

FNA 少見嚴重的并發(fā)癥，本研究將病人穿刺部位出現(xiàn)淤血、腫脹或穿刺后局部疼痛＞3 d記入穿刺并發(fā)癥。ROSE 組并發(fā)癥發(fā)生率7.1%低于常規(guī)組23.8%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。尤其對于Ⅳ區(qū)的頸部淋巴結，ROSE 組20 例病人均無并發(fā)癥發(fā)生，而常規(guī)組發(fā)生率為31.3%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 頸部腫物細針穿刺病人84例常規(guī)組與快速現(xiàn)場評價不同大小部位淋巴結并發(fā)癥比較/例（%）

3 討論

有多種染色方法用于快速現(xiàn)場評價，較為常用的有甲苯胺藍染色、Diff-Quik 染色、Liu’s 染色和改良巴氏染色。亞苯胺藍染色成本低，試劑的配置和染色步驟都很簡便，染色時間很短，曾應用于大規(guī)模防癌篩查，雖然染色適當時，細胞的結構清晰，但染色質(zhì)量不夠穩(wěn)定，往往著色過深或過淺；改良巴氏染色細胞透明度好，細胞結構清晰，涂片色彩鮮艷，但操作步驟較為繁瑣。故目前ROSE 中使用較為廣泛的染色法多來源于對Romanowsky 染色的改良，如Diff-Quik染色、Liu’s染色、Wright染色、Wright-Giemsa 染色。本研究中采用的Diff-Quik 染色的優(yōu)點在于步驟簡單，只需要將穿刺物涂片干燥后，依次在含甲醇的固定液、含伊紅的I號液、含亞甲藍的Ⅱ號液中浸染，省去了其他改良自Romanowsky法的染色所需要的滴染、靜置、流動水沖洗等步驟，所需的器材更簡單，適合在穿刺現(xiàn)場操作。

對于穿刺標本的ROSE評價標準目前雖然存在一定的爭議，但采用不同的標準對同一穿刺的標本的評價結果大致類似。由于一些評價標準設置的分類和評分項目較多，實際操作中較為不便，本研究同多數(shù)研究一樣，采用簡化的明尼蘇達評價標準。該標準中，穿刺標本理想被定義為鏡下見惡性腫瘤細胞或足夠的淋巴細胞。因涂片中足夠的淋巴細胞可以證實穿刺針進入了淋巴結。但亦有作者指出，相較于明尼蘇達標準這類結構化的標準，采用非結構化的基于主觀的評價可能更為有效［4-5］。

Sharma 等［6］通過對淋巴結、胰腺、縱膈、腎和腎周、肝、脾、食管、胃腫物行超聲內(nèi)鏡引導下經(jīng)消化道細針穿刺活檢術的200例病人進行的回顧性研究指出，對于非淋巴結病變，超聲引導下穿刺即使不依賴快速現(xiàn)場評價技術，仍有89%的病人取材成功；而對于淋巴結病變，不依賴快速現(xiàn)場評價技術，取材成功的病人僅占73%，這可能與該研究中淋巴結平均僅14.7 mm×14.9 mm有關。Anila等［7］的研究指出對于50例CT引導下的細針經(jīng)皮肺穿刺，ROSE的靈敏度為92%，特異性為100%。Pastorello 等［8］的研究指出，ROSE 技術指導下的甲狀腺結節(jié)穿刺術平均進針數(shù)為1.48±0.71，取材滿意率為93.4%，均優(yōu)于常規(guī)組。Khurana 等［9］進行的一項包含116 例頭頸部非甲狀腺腫物擬行超聲引導下細針穿吸病人的研究提示，ROSE 指導下的穿刺滿意率為98.3%。Ganguly 等［10］指出，對于頭頸部超聲引導下細針穿刺，ROSE 指導下穿刺滿意率為96%，而常規(guī)法為85%。本研究以頸部淋巴結為評價部位，得出的進針次數(shù)、穿刺滿意率的結果與上述研究類似。

頸部淋巴結在腫瘤內(nèi)科常見淺表腫物中占較大比重，因有些淋巴結體積較小，穿刺時難以固定，行超聲引導下穿刺存在一定的困難。對于非影像學引導下的盲穿，腫物中的壞死部分難以避開，往往只能通過盲目增加穿刺次數(shù)來解決，而ROSE 技術評價得到足夠診斷的標本后，即可停止穿刺，不需要為了提高診斷的靈敏度而反復進針，避免了盲目增加穿刺次數(shù)給病人帶來的不必要的疼痛和組織損傷以及數(shù)日后細胞病理學結果提示穿刺不成功后再次穿刺；如果首次穿刺經(jīng)ROSE 評價提示取材不足，則可以立即進行有針對性的第二次穿刺，并且可以及時改變穿刺的角度和深度等。此外，ROSE技術還可以提供線索幫助選擇合適的免疫細胞化學指標協(xié)助診斷［11］。ROSE技術不僅可以提高診斷率、縮短住院時間、減少再次行穿刺活檢的費用、提高病人的滿意度；因ROSE技術可以在穿刺現(xiàn)場即時獲得取材是否充足的信息，對穿刺醫(yī)師總結經(jīng)驗和提高技術也有一定的幫助［12］。

本研究對ROSE技術在頸部淋巴結細針穿刺中的應用價值進行了初步探討，提示ROSE 技術在頸部淋巴結FNA 穿刺中明確診斷率、并發(fā)癥發(fā)生率、穿刺進針次數(shù)均優(yōu)于常規(guī)FNA，對于淋巴結較小或淋巴結位于Ⅳ區(qū)的病人，從ROSE技術中受益更大。由于受樣本量限制，未能對各分區(qū)、不同原發(fā)腫瘤來源、不同性質(zhì)的淋巴結進行進一步考察，有待于大樣本量的進一步研究。