李娜，唐志紅，田永明

鮑曼不動桿菌（Acinetobacter baumannii，Ab）屬革蘭陰性桿菌，是臨床上重要的條件致病菌。近年來，隨著侵入性操作及廣譜抗菌藥物的濫用，耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌（Carbapenem resistant acinetobacter baumannii，CRAB）呈上升趨勢［1］。病人一旦感染CRAB，其病死率達16%～76%［2］。特別是血流感染后，其治療難度加大，病死率更高［3］。重癥監(jiān)護病房（ICU）中的老年病人由于病情嚴重，免疫力低下，更容易并發(fā)血流感染，且在應用藥物時需要謹慎考慮對病人的肝腎功能的影響，導致治療方案極其有限［4］。病人一旦發(fā)生CRAB 血流感染，將嚴重威脅生命。因此，如何有效防控ICU 中老年病人CRAB 血流感染，成為目前急需解決的問題。本研究擬對我院ICU中CRAB血流感染老年病人的危險因素及臨床預后進行分析，為進一步減少老年病人CRAB血流感染及病死率提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料 四川大學華西醫(yī)院重癥醫(yī)學科2010年1月至2018年6月血培養(yǎng)為鮑曼不動桿菌陽性且年齡≥60歲的老年病人的病歷資料239例，其中CRAB157例為病例組，碳青霉烯敏感鮑曼不動桿菌（Carbapenem-sensitive acinetobacter baumannii，CSAB）82 例為對照組，分析CRAB 血流感染的危險因素。并根據(jù)30 d 預后轉歸情況，將239 例老年病人進一步分為114 例預后良好組，125 例預后不良組，分析病人預后相關危險因素。預后良好組包括：好轉、治愈、轉回病房繼續(xù)治療的病人。預后不良組包括：死亡（住院期間任何原因引起的死亡）、自動出院（因病情加重、治療無望）的病人。納入標準：經(jīng)過培訓的醫(yī)務人員在正確消毒方法，雙瓶靜脈采血，至少有1 次血培養(yǎng)為鮑曼不動桿菌血流感染陽性，并且達到了血流感染的診斷標準的病人［5］，如果病人出現(xiàn)多次血培養(yǎng)陽性，則以第1 次檢出為陽性時的病歷資料為準；年齡≥60歲。排除標準：病歷資料不完整的病人；混合感染的病人；排除臨近床位、相同房間可能存在交叉感染風險的同種、同源病菌感染病人。在資料收集的過程中，通過本院使用的Lis檢驗系統(tǒng)來確認鮑曼不動桿菌的藥敏結果。

1.2 資料收集 收集病人的：（1）基本情況：性別、年齡、入住ICU 時間、體溫；（2）疾病相關因素：疾病病種、基礎疾病的個數(shù)、入住ICU時急性生理學及慢性健康狀況評分系統(tǒng)（APACHⅡ）評分、混合感染、血培養(yǎng)陽性前是否有手術（第一次血培養(yǎng)陽性前4周內）等；（3）侵入性操作相關因素：機械通氣、氣管插管、氣管切開、深靜脈置管、留置胃管、留置尿管、留置其他引流裝置、其他侵入性操作；（4）藥物使用相關因素：入院后感染前使用≥2 種抗菌藥物聯(lián)用、喹諾酮類、免疫抑制劑、激素、頭孢哌酮/舒巴坦、替加環(huán)素、碳青霉烯類抗菌藥物、聯(lián)合使用抗菌藥物；（5）輔助檢查：血白細胞計數(shù)（＞12×109/L）、乳酸水平、使用血管活性藥物、血漿白蛋白＜30 g/L。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21 軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料用例數(shù)及百分比表示，服從正態(tài)分布采用t檢驗，不服從正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)及四分位數(shù)表示，并采用秩和檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗；將差異有統(tǒng)計學意義的變量進行l(wèi)ogistics回歸分析，篩選CRAB老年病人感染的獨立危險因素。

2 結果

2.1 各研究變量賦值 見表1。

2.2 CRAB 血流感染單因素分析結果 分析結果顯示：病人ICU 治療時間、入住ICU 時APACHⅡ（≥20分）、應用碳青霉烯類抗菌藥物、替加環(huán)素聯(lián)合碳青霉烯類抗菌藥物、入院后感染前≥2種抗菌藥物聯(lián)用、應用免疫抑制劑、合并其他細菌感染、機械通氣≥1 周、氣管切開、深靜脈置管、深靜脈留置≥1 周、留置導尿管、血培養(yǎng)陽性前是否有手術（第一次血培養(yǎng)陽性前4 周內）是CRAB 血流感染的危險因素（P＜0.05），見表2。

2.3 logistic 回歸分析結果 以本研究的鮑曼不動桿菌血流感染的老年病人資料為樣本，以CRAB 血流感染老年病人為應變量，建立二元logistic 回歸模型，賦值1＝CRAB 血流感染老年病人（157 例），0＝CSAB血流感染老年病人（82例）。以前述單因素分析（表2）中P＜0.05 的因素為自變量。選擇了病人ICU治療時間、入住ICU時APACHⅡ（≥20分）、應用碳青霉烯類抗菌藥物、替加環(huán)素聯(lián)合碳青霉烯類抗菌藥物、入院后感染前≥2 種抗菌藥物聯(lián)用、應用免疫抑制劑、合并其他細菌感染、機械通氣≥1周、氣管切開、深靜脈置管、深靜脈留置≥1 周、留置導尿管、血培養(yǎng)陽性前是否有手術（第一次血培養(yǎng)陽性前4周內）等13個指標作為自變量。各變量賦值參見表1?；貧w過程采用逐步后退法，設定α剔除＝0.10，α入選＝0.05。共有運用碳青霉烯類抗生素、入院后感染前≥2 種抗菌藥物聯(lián)用、深靜脈置管、留置導尿管被保留入回歸方程。提示：運用碳青霉烯類抗生素、入院后感染前≥2種抗菌藥物聯(lián)用、深靜脈置管、留置導尿管為影響老年病人CRAB血流感染的獨立危險因素，其OR 值均在2.27 以上。其中入院后感染前≥2種抗菌藥物聯(lián)用的OR值最大，為2.684。見表3。

表1 各研究變量賦值

表2 CRAB血流感染單因素分析結果

表3 CRAB血流感染危險因素多因素logistic回歸分析結果

2.4 影響鮑曼不動桿菌血流感染30 d 預后相關因素 本研究為回顧性，無法確定病人預后不良是否為鮑曼不動桿菌血流感染引起的，故歸因死亡率無法分析。以本研究的鮑曼不動桿菌血流感染的病人資料為樣本，以AB 預后不良的老年病人為應變量，構建二元logistic 回歸預測模型。以前述單因素分析（表4）中P＜0.05的因素為自變量，選擇了病人年齡、CRAB、血漿白蛋白＜30 g/L、入住ICU 時APACHEⅡ評分、血白細胞計數(shù)（＞12×109/L）、體溫≥39 ℃作為自變量。各變量賦值參見表1?；貧w過程采用逐步后退法，設定α 剔除＝0.10，α 入選＝0.05。共有CRAB、入住ICU 時APACHⅡ評分被保留入回歸方程。提示：CRAB、入住ICU時APACHⅡ評分為影響AB血流感染老年病人預后的獨立危險因素，見表5。

表4 鮑曼不動桿菌血流感染30 d預后的單因素分析結果

3 討論

血流感染是導致ICU病人預后不良的重要原因之一。ICU老年病人由于基礎疾病多、病情嚴重、侵入性操作多、治療干預強度大、免疫力低下，往往成為血流感染的高危人群。老年病人鮑曼不動桿菌血流感染雖然比呼吸道感染的發(fā)病率低，但由于其治療難度大，流行性傳播能力強，死亡率高，目前已被全世界廣泛關注［6］。2016年細菌耐藥監(jiān)測結果顯示：鮑曼不動桿菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為68.6%和71.4%［7］，且其治療選擇極為有限，這給臨床上感染的治療帶來很大的挑戰(zhàn)［8-10］，近年來CRAB血流感染已經(jīng)成為院感防控的重點。

表5 鮑曼不動桿菌血流感染30 d預后的多因素logistic回歸分析結果

本研究探討了ICU中CRAB血流感染老年病人的危險因素，多因素logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)CRAB 血流感染的獨立危險因素為：應用碳青霉烯類抗生素、入院后感染前≥2種抗菌藥物聯(lián)用、深靜脈置管、留置導尿管。臨床上碳青霉烯類抗生素如亞胺培南、美羅培蘭被認為是治療鮑曼不動桿菌最有效的抗菌藥物［11］。然而，隨著碳青霉烯類抗生素在臨床上被廣泛應用，鮑曼不動桿菌能夠通過產生碳青霉烯酶、外膜通道蛋白、以及主動外排泵活性增加等因素的作用下對碳青霉烯類抗生素耐藥［12］，使得鮑曼不動桿菌發(fā)展成為耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌的比率逐漸攀升。國內學者任宏濤等［13］最新研究得出CRAB的檢出率為63.2%（275/435）。胡志軍等［14］得出鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥檢出率甚至高達80.3%。此外，長時間多種抗菌藥物聯(lián)用、使用廣譜抗菌藥物與AB 產生耐藥明顯相關［15］。本研究發(fā)現(xiàn)在157例CRAB血流感染老年病人中，有102例（64.97）病人在入院后感染前使用兩種以上抗菌藥物聯(lián)用是CRAB血流感染的獨立危險因素。這也提示ICU臨床醫(yī)務工作者在面對老年病人時應該盡量避免長時間多抗菌藥物聯(lián)合使用，限制應用存在高耐藥潛能抗菌藥物，應當根據(jù)藥物敏感性結果，有針對性的給予抗菌藥物的使用，預防和減少ICU中CRAB老年病人血流感染的發(fā)生。

此外，ICU 中收治的老年病人由于病情及治療的需要，留置深靜脈置管被廣泛用于危重癥老年病人中，這也是鮑曼不動桿菌血流感染迅速上升，醫(yī)院感染頻發(fā)的主要重要原因。Ng 等研究發(fā)現(xiàn)留置深靜脈置管是鮑曼不動桿菌血流感染獨立的風險因素［16］。Haidar 報道，導管相關血流感染的發(fā)生率為7%～10%［17］。這與植入導管會影響微生物附著和血栓形成、導管接頭的微生物定植等因素密相關。

留置導尿管也是鮑曼不動桿菌血流感染的誘發(fā)途徑之一。插導尿管操作不規(guī)范，長時間留置導尿管，更換導尿管不及時，每日尿道口清潔、消毒不規(guī)范、不徹底，置管的管壁內非常容易形成細菌生物膜，導致細菌耐藥性增強，細菌在導管表面繁殖、遷移，并大量釋放進入血液，導致老年病人CRAB血流感染的發(fā)生。

本研究在CRAB血流感染危險因素的基礎上進一步分析了老年病人鮑曼不動桿菌血流感染預后相關的研究，多因素logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)CRAB 感染以及入住ICU 時APACHⅡ評分分數(shù)高是CRAB預后不良的危險因素。本研究發(fā)現(xiàn)CRAB老年病人血流感染的預后不良發(fā)生率為59.24%（93/157）。與國外學者得出的耐藥AB血流感染的死亡率已經(jīng)高達58.24%～79.8%相一致［8-9］。本研究中，預后不良的老年病人中除了住院期間死亡的病人還包括因治療無效而選擇自動出院的病人，這部分病人雖然未在醫(yī)院死亡，但因為病情嚴重，治療無望，選擇非醫(yī)囑出院，結局必然不好。CRAB 組病死率59.24%顯著高于CSAB組的25.61%（21/82），由此可以說明CRAB 血流感染危害性極大，必須早期采取措施防患于未然。此研究結果與黃文治等的研究結果一致［18］。入住ICU時的APACHⅡ評分高，說明老年病人的病情越嚴重，死亡風險增加。

綜上所述，老年病人CRAB 血流感染的獨立危險因素為應用碳青霉烯類抗生素、入院后感染前≥2種抗菌藥物聯(lián)用、深靜脈置管、留置導尿管，CRAB血流感染病人的死亡率高于CSAB 病人，入住ICU時APACHⅡ評分高是預示鮑曼不動桿菌感染老年病人預后的獨立危險因素。