李娜，唐志紅，田永明

鮑曼不動(dòng)桿菌（Acinetobacter baumannii，Ab）屬革蘭陰性桿菌，是臨床上重要的條件致病菌。近年來，隨著侵入性操作及廣譜抗菌藥物的濫用，耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌（Carbapenem resistant acinetobacter baumannii，CRAB）呈上升趨勢(shì)［1］。病人一旦感染CRAB，其病死率達(dá)16%～76%［2］。特別是血流感染后，其治療難度加大，病死率更高［3］。重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）中的老年病人由于病情嚴(yán)重，免疫力低下，更容易并發(fā)血流感染，且在應(yīng)用藥物時(shí)需要謹(jǐn)慎考慮對(duì)病人的肝腎功能的影響，導(dǎo)致治療方案極其有限［4］。病人一旦發(fā)生CRAB 血流感染，將嚴(yán)重威脅生命。因此，如何有效防控ICU 中老年病人CRAB 血流感染，成為目前急需解決的問題。本研究擬對(duì)我院ICU中CRAB血流感染老年病人的危險(xiǎn)因素及臨床預(yù)后進(jìn)行分析，為進(jìn)一步減少老年病人CRAB血流感染及病死率提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料 四川大學(xué)華西醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科2010年1月至2018年6月血培養(yǎng)為鮑曼不動(dòng)桿菌陽(yáng)性且年齡≥60歲的老年病人的病歷資料239例，其中CRAB157例為病例組，碳青霉烯敏感鮑曼不動(dòng)桿菌（Carbapenem-sensitive acinetobacter baumannii，CSAB）82 例為對(duì)照組，分析CRAB 血流感染的危險(xiǎn)因素。并根據(jù)30 d 預(yù)后轉(zhuǎn)歸情況，將239 例老年病人進(jìn)一步分為114 例預(yù)后良好組，125 例預(yù)后不良組，分析病人預(yù)后相關(guān)危險(xiǎn)因素。預(yù)后良好組包括：好轉(zhuǎn)、治愈、轉(zhuǎn)回病房繼續(xù)治療的病人。預(yù)后不良組包括：死亡（住院期間任何原因引起的死亡）、自動(dòng)出院（因病情加重、治療無望）的病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員在正確消毒方法，雙瓶靜脈采血，至少有1 次血培養(yǎng)為鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染陽(yáng)性，并且達(dá)到了血流感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)的病人［5］，如果病人出現(xiàn)多次血培養(yǎng)陽(yáng)性，則以第1 次檢出為陽(yáng)性時(shí)的病歷資料為準(zhǔn)；年齡≥60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：病歷資料不完整的病人；混合感染的病人；排除臨近床位、相同房間可能存在交叉感染風(fēng)險(xiǎn)的同種、同源病菌感染病人。在資料收集的過程中，通過本院使用的Lis檢驗(yàn)系統(tǒng)來確認(rèn)鮑曼不動(dòng)桿菌的藥敏結(jié)果。

1.2 資料收集 收集病人的：（1）基本情況：性別、年齡、入住ICU 時(shí)間、體溫；（2）疾病相關(guān)因素：疾病病種、基礎(chǔ)疾病的個(gè)數(shù)、入住ICU時(shí)急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)（APACHⅡ）評(píng)分、混合感染、血培養(yǎng)陽(yáng)性前是否有手術(shù)（第一次血培養(yǎng)陽(yáng)性前4周內(nèi)）等；（3）侵入性操作相關(guān)因素：機(jī)械通氣、氣管插管、氣管切開、深靜脈置管、留置胃管、留置尿管、留置其他引流裝置、其他侵入性操作；（4）藥物使用相關(guān)因素：入院后感染前使用≥2 種抗菌藥物聯(lián)用、喹諾酮類、免疫抑制劑、激素、頭孢哌酮/舒巴坦、替加環(huán)素、碳青霉烯類抗菌藥物、聯(lián)合使用抗菌藥物；（5）輔助檢查：血白細(xì)胞計(jì)數(shù)（＞12×109/L）、乳酸水平、使用血管活性藥物、血漿白蛋白＜30 g/L。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用例數(shù)及百分比表示，服從正態(tài)分布采用t檢驗(yàn)，不服從正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)及四分位數(shù)表示，并采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；將差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)行l(wèi)ogistics回歸分析，篩選CRAB老年病人感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

2 結(jié)果

2.1 各研究變量賦值 見表1。

2.2 CRAB 血流感染單因素分析結(jié)果 分析結(jié)果顯示：病人ICU 治療時(shí)間、入住ICU 時(shí)APACHⅡ（≥20分）、應(yīng)用碳青霉烯類抗菌藥物、替加環(huán)素聯(lián)合碳青霉烯類抗菌藥物、入院后感染前≥2種抗菌藥物聯(lián)用、應(yīng)用免疫抑制劑、合并其他細(xì)菌感染、機(jī)械通氣≥1 周、氣管切開、深靜脈置管、深靜脈留置≥1 周、留置導(dǎo)尿管、血培養(yǎng)陽(yáng)性前是否有手術(shù)（第一次血培養(yǎng)陽(yáng)性前4 周內(nèi)）是CRAB 血流感染的危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見表2。

2.3 logistic 回歸分析結(jié)果 以本研究的鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染的老年病人資料為樣本，以CRAB 血流感染老年病人為應(yīng)變量，建立二元logistic 回歸模型，賦值1＝CRAB 血流感染老年病人（157 例），0＝CSAB血流感染老年病人（82例）。以前述單因素分析（表2）中P＜0.05 的因素為自變量。選擇了病人ICU治療時(shí)間、入住ICU時(shí)APACHⅡ（≥20分）、應(yīng)用碳青霉烯類抗菌藥物、替加環(huán)素聯(lián)合碳青霉烯類抗菌藥物、入院后感染前≥2 種抗菌藥物聯(lián)用、應(yīng)用免疫抑制劑、合并其他細(xì)菌感染、機(jī)械通氣≥1周、氣管切開、深靜脈置管、深靜脈留置≥1 周、留置導(dǎo)尿管、血培養(yǎng)陽(yáng)性前是否有手術(shù)（第一次血培養(yǎng)陽(yáng)性前4周內(nèi)）等13個(gè)指標(biāo)作為自變量。各變量賦值參見表1?；貧w過程采用逐步后退法，設(shè)定α剔除＝0.10，α入選＝0.05。共有運(yùn)用碳青霉烯類抗生素、入院后感染前≥2 種抗菌藥物聯(lián)用、深靜脈置管、留置導(dǎo)尿管被保留入回歸方程。提示：運(yùn)用碳青霉烯類抗生素、入院后感染前≥2種抗菌藥物聯(lián)用、深靜脈置管、留置導(dǎo)尿管為影響老年病人CRAB血流感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其OR 值均在2.27 以上。其中入院后感染前≥2種抗菌藥物聯(lián)用的OR值最大，為2.684。見表3。

表1 各研究變量賦值

表2 CRAB血流感染單因素分析結(jié)果

表3 CRAB血流感染危險(xiǎn)因素多因素logistic回歸分析結(jié)果

2.4 影響鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染30 d 預(yù)后相關(guān)因素 本研究為回顧性，無法確定病人預(yù)后不良是否為鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染引起的，故歸因死亡率無法分析。以本研究的鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染的病人資料為樣本，以AB 預(yù)后不良的老年病人為應(yīng)變量，構(gòu)建二元logistic 回歸預(yù)測(cè)模型。以前述單因素分析（表4）中P＜0.05的因素為自變量，選擇了病人年齡、CRAB、血漿白蛋白＜30 g/L、入住ICU 時(shí)APACHEⅡ評(píng)分、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)（＞12×109/L）、體溫≥39 ℃作為自變量。各變量賦值參見表1?；貧w過程采用逐步后退法，設(shè)定α 剔除＝0.10，α 入選＝0.05。共有CRAB、入住ICU 時(shí)APACHⅡ評(píng)分被保留入回歸方程。提示：CRAB、入住ICU時(shí)APACHⅡ評(píng)分為影響AB血流感染老年病人預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表5。

表4 鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染30 d預(yù)后的單因素分析結(jié)果

3 討論

血流感染是導(dǎo)致ICU病人預(yù)后不良的重要原因之一。ICU老年病人由于基礎(chǔ)疾病多、病情嚴(yán)重、侵入性操作多、治療干預(yù)強(qiáng)度大、免疫力低下，往往成為血流感染的高危人群。老年病人鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染雖然比呼吸道感染的發(fā)病率低，但由于其治療難度大，流行性傳播能力強(qiáng)，死亡率高，目前已被全世界廣泛關(guān)注［6］。2016年細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示：鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為68.6%和71.4%［7］，且其治療選擇極為有限，這給臨床上感染的治療帶來很大的挑戰(zhàn)［8-10］，近年來CRAB血流感染已經(jīng)成為院感防控的重點(diǎn)。

表5 鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染30 d預(yù)后的多因素logistic回歸分析結(jié)果

本研究探討了ICU中CRAB血流感染老年病人的危險(xiǎn)因素，多因素logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)CRAB 血流感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為：應(yīng)用碳青霉烯類抗生素、入院后感染前≥2種抗菌藥物聯(lián)用、深靜脈置管、留置導(dǎo)尿管。臨床上碳青霉烯類抗生素如亞胺培南、美羅培蘭被認(rèn)為是治療鮑曼不動(dòng)桿菌最有效的抗菌藥物［11］。然而，隨著碳青霉烯類抗生素在臨床上被廣泛應(yīng)用，鮑曼不動(dòng)桿菌能夠通過產(chǎn)生碳青霉烯酶、外膜通道蛋白、以及主動(dòng)外排泵活性增加等因素的作用下對(duì)碳青霉烯類抗生素耐藥［12］，使得鮑曼不動(dòng)桿菌發(fā)展成為耐碳青霉烯鮑曼不動(dòng)桿菌的比率逐漸攀升。國(guó)內(nèi)學(xué)者任宏濤等［13］最新研究得出CRAB的檢出率為63.2%（275/435）。胡志軍等［14］得出鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥檢出率甚至高達(dá)80.3%。此外，長(zhǎng)時(shí)間多種抗菌藥物聯(lián)用、使用廣譜抗菌藥物與AB 產(chǎn)生耐藥明顯相關(guān)［15］。本研究發(fā)現(xiàn)在157例CRAB血流感染老年病人中，有102例（64.97）病人在入院后感染前使用兩種以上抗菌藥物聯(lián)用是CRAB血流感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這也提示ICU臨床醫(yī)務(wù)工作者在面對(duì)老年病人時(shí)應(yīng)該盡量避免長(zhǎng)時(shí)間多抗菌藥物聯(lián)合使用，限制應(yīng)用存在高耐藥潛能抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)根據(jù)藥物敏感性結(jié)果，有針對(duì)性的給予抗菌藥物的使用，預(yù)防和減少ICU中CRAB老年病人血流感染的發(fā)生。

此外，ICU 中收治的老年病人由于病情及治療的需要，留置深靜脈置管被廣泛用于危重癥老年病人中，這也是鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染迅速上升，醫(yī)院感染頻發(fā)的主要重要原因。Ng 等研究發(fā)現(xiàn)留置深靜脈置管是鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染獨(dú)立的風(fēng)險(xiǎn)因素［16］。Haidar 報(bào)道，導(dǎo)管相關(guān)血流感染的發(fā)生率為7%～10%［17］。這與植入導(dǎo)管會(huì)影響微生物附著和血栓形成、導(dǎo)管接頭的微生物定植等因素密相關(guān)。

留置導(dǎo)尿管也是鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染的誘發(fā)途徑之一。插導(dǎo)尿管操作不規(guī)范，長(zhǎng)時(shí)間留置導(dǎo)尿管，更換導(dǎo)尿管不及時(shí)，每日尿道口清潔、消毒不規(guī)范、不徹底，置管的管壁內(nèi)非常容易形成細(xì)菌生物膜，導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性增強(qiáng)，細(xì)菌在導(dǎo)管表面繁殖、遷移，并大量釋放進(jìn)入血液，導(dǎo)致老年病人CRAB血流感染的發(fā)生。

本研究在CRAB血流感染危險(xiǎn)因素的基礎(chǔ)上進(jìn)一步分析了老年病人鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染預(yù)后相關(guān)的研究，多因素logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)CRAB 感染以及入住ICU 時(shí)APACHⅡ評(píng)分分?jǐn)?shù)高是CRAB預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。本研究發(fā)現(xiàn)CRAB老年病人血流感染的預(yù)后不良發(fā)生率為59.24%（93/157）。與國(guó)外學(xué)者得出的耐藥AB血流感染的死亡率已經(jīng)高達(dá)58.24%～79.8%相一致［8-9］。本研究中，預(yù)后不良的老年病人中除了住院期間死亡的病人還包括因治療無效而選擇自動(dòng)出院的病人，這部分病人雖然未在醫(yī)院死亡，但因?yàn)椴∏閲?yán)重，治療無望，選擇非醫(yī)囑出院，結(jié)局必然不好。CRAB 組病死率59.24%顯著高于CSAB組的25.61%（21/82），由此可以說明CRAB 血流感染危害性極大，必須早期采取措施防患于未然。此研究結(jié)果與黃文治等的研究結(jié)果一致［18］。入住ICU時(shí)的APACHⅡ評(píng)分高，說明老年病人的病情越嚴(yán)重，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。

綜上所述，老年病人CRAB 血流感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為應(yīng)用碳青霉烯類抗生素、入院后感染前≥2種抗菌藥物聯(lián)用、深靜脈置管、留置導(dǎo)尿管，CRAB血流感染病人的死亡率高于CSAB 病人，入住ICU時(shí)APACHⅡ評(píng)分高是預(yù)示鮑曼不動(dòng)桿菌感染老年病人預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。