李裕生 林肖彬 卓冠航 魏秀霞

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，延長患者生存期的關鍵在于早期診斷和治療。小乳腺癌為最大徑≤10.0 mm的乳腺癌［1］，多為早期病變，具有體積小、癥狀不典型、超聲征象與乳腺良性小腫物有較大重疊的特點，超聲容易誤診。本研究參照2013版乳腺影像和數據系統(tǒng)（BI-RADS）分類將最大徑≤10.0 mm乳腺腫物的8個超聲征象進行多因素二元Logistic回歸分析，以篩選權重大，鑒別作用顯著的超聲征象，并建立預測模型。

資料與方法

一、臨床資料

選取2016年1月至2018年1月在我院行手術治療的乳腺病變患者964例（共1590個腫物）。納入標準：①均為女性；②腫物均位于乳腺腺體層內；③均有明確的病理檢查結果；④腫物最大徑≤10.0 mm。排除標準：①腫物檢查前已經臨床干預；②腫物最大徑＞10.0 mm；③腫物無明確病理結果。最終227例患者（共497個腫物）納入本研究，年齡18～80歲，平均（42.1±10.9）歲，腫物最大徑2.0～10.0 mm，平均（7.5±1.9）mm；其中惡性腫物患者25例（共31個腫物），良性腫物患者202例（共466個腫物）。本研究經我院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

使用GE Logiq E 9和Philips EPIQ 7C彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭，頻率11～15 MHz?；颊呷⊙雠P位，充分暴露雙側乳房和腋窩，以乳頭為中心，使用放射法疊瓦式掃查四個象限和乳暈區(qū)，參照美國放射學院［2］和周俊宇等［3］推薦的標準，觀察腫物的形態(tài)、縱橫比、邊緣、回聲類型、后方回聲、腫物內鈣化、周圍組織改變等情況；使用CDFI觀察乳腺內腫物的血流情況。上述檢查由3名具有10年以上乳腺超聲檢查經驗的醫(yī)師采用盲法評估完成，操作過程中避免對腫物加壓，調節(jié)取樣框為腫物大小的兩倍，彩色壁濾波＜50 Hz，血流速度2.5～3.5 cm/s。

三、統(tǒng)計學處理

應用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，計量資料以x±s表示，行獨立樣本t檢驗；計數資料以例表示，行χ2檢驗。以病理結果為金標準，病理良、惡性為因變量，先將超聲征象進行單因素二元Logistic回歸分析，然后將差異有統(tǒng)計學意義的超聲征象進行多因素二元Logistic回歸分析，建立模型，并對回歸模型進行似然比檢驗和Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗，繪制受試者工作特征（ROC）曲線，分析Logistic回歸模型的預測價值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果果

一、病理檢查結

惡性腫物31個，其中浸潤性導管癌20個，導管原位癌11個；良性腫物466個，其中纖維腺瘤206個，纖維囊性增生229個，導管內乳頭狀瘤29個，炎性病變2個。

二、超聲特征分析

良惡性乳腺小腫物超聲特征見表1和圖1～3。良惡性腫物形態(tài)、縱橫比≥1、邊緣、回聲類型、腫物內鈣化、周圍組織相關征象及腫物內血流信號比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），腫物后方回聲比較差異無統(tǒng)計學意義（P=0.26）。

表1 良惡性腫物的超聲特征比較

圖1 乳腺浸潤性導管癌聲像圖示微小腫物不平行于皮膚

圖2 乳腺纖維腺瘤CDFI圖示微小腫物未探及血流信號

圖3 乳腺浸潤性導管癌聲像圖示微小腫物內見鈣化灶（箭頭示）

三、Logistic回歸分析

選取良惡性腫物間差異有統(tǒng)計學意義的超聲征象進行多因素二元Logistic回歸分析，結果顯示縱橫比≥1、內部血流信號、邊緣血流信號均為鑒別乳腺小腫物良惡性的獨立影響因素（O R=9.56、9.68、4.29，P=0.02、0.00、0.04）。見表2。建立Logistic回歸方程為：Logistic（P）=-3.86+2.23×縱橫比≥1+2.29×內部血流信號+1.46×邊緣血流信號。對回歸模型進行似然比檢驗，得出P=0.00，Hosmer-Lemeshow優(yōu)合度觀測值為2.45（P=0.87）。

表2 乳腺小腫物超聲征象的多因素二元Logistic回歸分析

四、ROC曲線分析

Logistic回歸模型以預測概率P=0.50作為閾值，鑒別乳腺小腫物良惡性的準確率95.2%，敏感性83.9%，特異性89.1%，ROC曲線下面積0.89。見圖4。

圖4 Logistic回歸模型預測乳腺小腫物良惡性的ROC曲線圖

討 論

超聲檢出的乳腺微小癌占所有乳腺腫物的1%～5%［1，4］，檢出率偏低可能與以下原因有關：①乳腺微小癌與微小良性腫物的部分超聲征象存在重疊；②患者對于微小腫物自覺隨訪的依從性差；③超聲醫(yī)師對于微小腫物的診斷容易漏誤診。但乳腺癌的早期診斷和治療對患者的預后和生存期至關重要。

既往研究［2，5］提示縱橫比≥1是乳腺癌的經典超聲征象，本研究Logistic回歸分析顯示縱橫比≥1的OR值為9.56，表明縱橫比≥1的乳腺小腫物患者罹患癌的風險提高了9.56倍。另有研究［6-7］表明乳腺癌前后徑增大主要見于最大徑＜10.0 mm的惡性結節(jié)，這可能與大多數乳腺癌起源于終末小葉單元有關。研究［4］提示腫物邊緣也是鑒別其良惡性的一個經典超聲征象，雖然腫物邊緣不光整在本研究的單因素回歸分析中差異有統(tǒng)計學意義，但并未進入多因素回歸模型。依照2013版BI-RADS分類標準，邊緣可具體描述為光整、模糊、毛刺、成角及微小分葉，觀察者對于邊緣光整描述的重復性較高（K=0.73），但對于邊緣模糊、成角、微小分葉及毛刺描述的重復性卻很低（K=0.26、0.24、0.18、0.23），故本研究將邊緣模糊與成角、微小分葉、毛刺均歸于不光整，這可能是造成邊緣不光整在多因素回歸分析中差異無統(tǒng)計學意義的原因。

2013版BI-RADS分類中的腫物形態(tài)是鑒別乳腺腫物良惡性的主要超聲征象，但分類指南中針對的是所有腫物，并未對最大徑≤10.0 mm的腫物進行單獨討論。本研究中形態(tài)在鑒別乳腺小腫物良惡性方面差異并無統(tǒng)計學意義，這可能與腫物較小，呈均勻性生長，且周圍組織對腫物形態(tài)的影響較小有關。本研究中，乳腺微小腫物的內部回聲和周圍相關征象均未進入到回歸模型中，提示內部回聲和周圍相關征象并不能獨立作為評價乳腺微小腫物惡性可能的特征，需結合其他超聲征象。

既往研究［8］認為鈣化是鑒別乳腺腫物良惡性的經典超聲征象之一，本研究Logistic回歸分析顯示，良惡性腫物內有無鈣化比較差異無統(tǒng)計學意義（P=0.70），而在單因素回歸分析中差異有統(tǒng)計學意義，本研究7個（22%，7/31）惡性結節(jié)出現了鈣化，其中3個為細鈣化，4個為粗鈣化。2013版BI-RADS分類中也并未將腫物內鈣化作為診斷乳腺良惡性結節(jié)的主要超聲征象。本研究乳腺微小癌中出現鈣化的例數過少，今后尚需收集更多的病例對鈣化的診斷意義做進一步研究。

有研究［9］通過電鏡觀察發(fā)現腫瘤生長依賴于新生血管化及腫瘤特有的病理性血管網形成，而惡性腫瘤的新生血管化造就了血管的異常，其不同于良性病灶及乳腺生理性改變。腫物內血流信號是乳腺癌的一個顯著超聲特征，但有文獻［10］報道彩色血流信號僅對最大徑＞10.0 mm的腫瘤鑒別診斷有效。本研究將血流信號進一步分為內部血流和邊緣血流進行Logistic回歸分析，結果顯示內部血流和邊緣血流差異均有統(tǒng)計學意義（OR=9.68、4.29，P=0.00、0.04），提示血流類型是鑒別乳腺小腫物良惡性的可靠超聲征象之一。

乳腺小腫物體積小，臨床癥狀和特征均不明顯，各種影像學均容易漏診或誤診，對其良惡性的鑒別診斷一直是個難題。本研究對乳腺小腫物的8個超聲征象進行了多因素二元Logistic回歸分析，成功篩選出了縱橫比≥1、腫物內部血流信號和腫物邊緣血流信號3個對診斷惡性小腫物有意義的超聲指標，并建立了回歸模型，其預測概率的準確率為95.2%，敏感性83.9%、特異性89.1%，ROC曲線下面積0.89，表明此回歸模型可較準確地預測乳腺小腫物的良惡性。

本研究的不足：①本研究為回顧性研究，會出現選擇性的偏倚；②受患者入院偏倚的影響，樣本比例不均衡，良性病例多于惡性病例，可能會對研究結果產生影響。綜上所述，以縱橫比和血流信號建立的Logistic回歸模型有助于乳腺小腫物的鑒別診斷。