丘文君 孔 舒 劉維強(qiáng) 潘倩瑩 梁 意 王 鼎 孫筱放 劉忠民

頸項透明層（nuchal translucency，NT）指胎兒皮膚與附著于胎兒頸椎軟組織間的半透明空間，其厚度在孕10～14周時可通過超聲測量。孕9～13周NT測值隨孕周的增長而增厚，且存在個體差異，因此基于NT測量進(jìn)行非整倍體風(fēng)險計算時應(yīng)重視NT的生理性變異影響。NT的超聲測值高度依賴操作者，在不同中心和操作者間變異很大。因此，近年來NT的檢測聚焦于NT測量的質(zhì)量控制［1］。目前，產(chǎn)前篩查中心NT的質(zhì)量評估多使用英國胎兒醫(yī)學(xué)基金會（FMF）推薦的NT預(yù)期中位數(shù)，并將NT測值轉(zhuǎn)換為在某一頭臀徑時的預(yù)期NT中位數(shù)的倍數(shù)（NT-Mom）。通過計算NTMom的中位數(shù)及其對數(shù)非參數(shù)估計標(biāo)準(zhǔn)偏差是否處于允許范圍內(nèi)，從而評估NT測量的質(zhì)量，若有偏差則需調(diào)整NT中位數(shù)［2］。NT中位數(shù)調(diào)整方法包括產(chǎn)前篩查中心全體超聲操作人員數(shù)據(jù)和個人操作的數(shù)據(jù)重新擬合NT預(yù)期中位數(shù)參考曲線方程，即NT預(yù)期中位數(shù)的中心化和操作人員個體化。本研究通過回顧性分析NT預(yù)期中位數(shù)中心化和個體化調(diào)整對唐氏綜合征篩查效能的影響，探索NT預(yù)期中位數(shù)調(diào)整的最佳策略。

資料與方法

一、研究對象

選取2013年4月至2016年12月在我院產(chǎn)前診斷中心行NT檢查的單胎妊娠孕婦23 446例，年齡17～48歲，平均（31.5±4.7）歲，孕 11～13周，平均孕（12.8±0.5）周，胎兒頭臂徑（64.3±7.4）mm；NT厚度0.3～3.3 mm，中位數(shù)1.8 mm。23 446例胎兒中，21-三體綜合征57例，18-三體綜合征24例，13-三體綜合征6例，Tunner綜合征23例，其他染色體異常10例，核型或表型正常的新生兒23 326例。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有孕婦均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

1.儀器：使用GE Voluson E 8和Philips iU 22彩色多普勒超聲診斷儀，RAB6-D探頭，頻率2～8 MHz。

2.超聲檢查：所有檢查均由11位獲得早孕期NT檢查資格的超聲醫(yī)師完成，NT和頭臂徑的測量嚴(yán)格遵循FMF標(biāo)準(zhǔn)。孕婦取仰臥位，胎兒自然屈度時取正中矢狀面的超聲圖像，并將其圖像放大至胎頭和上胸部占據(jù)整個圖像75%的倍數(shù)，區(qū)分胎兒皮膚與羊膜，測量胎兒頸部軟組織與皮膚間半透明組織的最大厚度，至少測量3次，取最大值為NT測值。

3.NT預(yù)期中位數(shù)參考曲線方程：FMF推薦使用的NT預(yù)期中位數(shù)參考曲線方程：log10（N T）=-0.3599+0.0127×頭臂徑-0.000 058×頭臂徑2［3］，而產(chǎn)前診斷中心特有的和操作者特有的中位數(shù)方程則通過對應(yīng)的正常妊娠胎兒NT數(shù)據(jù)擬合獲得。頭臂徑測值每隔3 mm為一組，分為若干組。統(tǒng)計各組頭臂徑和NT加權(quán)中位數(shù)，對加權(quán)中位數(shù)進(jìn)行回歸分析，獲得NT與頭臂徑的曲線方程加權(quán)方法以避免離群值對回歸趨勢的影響［4］。因此，通過已知頭臂徑即可推算NT預(yù)期中位數(shù)，NT-Mom=NT實際測值/NT預(yù)期中位數(shù)。

4.NT質(zhì)量監(jiān)控：NT-Mom中位數(shù)的理想值為1.0，允許范圍為0.9～1.1［2］。按照FMF預(yù)期中位數(shù)轉(zhuǎn)換的NT-Mom中位數(shù)所屬區(qū)間，將11位NT測量超聲醫(yī)師分為測量不足組（NT-Mom＜0.9）、在控組（NT-Mom 0.9～1.1）及測量過度組（NT-Mom＞1.1）。再分別用本地中心特有的和操作者特有的中位數(shù)將NT值轉(zhuǎn)換為NT-Mom，觀察各組NT-Mom數(shù)據(jù)的分布情況，評估其對唐氏綜合征的篩查效能。

5.中位數(shù)及標(biāo)準(zhǔn)差（SD）的估算：log10NT-Mom近似正態(tài)分布，SD的估算值=（第90百分位數(shù)-第10百分位數(shù)）/2.563［5］，在2個百分位數(shù)范圍的log10NT-Mom中位數(shù)作為相應(yīng)孕周天數(shù)的中位數(shù)。

6.妊娠年齡及唐氏綜合征風(fēng)險的計算：21-三體綜合征胎兒NT測值的中位數(shù)和SD采用FMF公布的數(shù)據(jù)，基于貝葉斯定理和正態(tài)分布數(shù)學(xué)模型計算唐氏綜合征個體患病風(fēng)險。

7.妊娠結(jié)局的確認(rèn)：抽取絨毛、羊水、臍帶血或外周血培養(yǎng)后進(jìn)行染色體核型分析，最終確診異常核型，其他病例通過追蹤隨訪新生嬰兒的兒科就診記錄確定核型結(jié)果。

8.指數(shù)加權(quán)移動平均（EWMA）質(zhì)控圖的失控率：依據(jù) Hynek 和Stejskal［6］的 EWMA 質(zhì)控圖法，選取0.1～4.0 mm范圍內(nèi)的NT值，繪制EWMA圖，為每位超聲操作者繪制NT測量質(zhì)控圖，統(tǒng)計失控率。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

使用R v3.5.1統(tǒng)計軟件，計量資料以中位數(shù)（四分位距）表示。FMF、本地中心特有及操作者特有的NT中位數(shù)的log10NT-Mom中位數(shù)、log10NT-Mom的SD（以下簡稱SD）和唐氏篩查效能比較行t檢驗、F檢驗及χ2檢驗；超聲操作者EWMA質(zhì)控圖失控率比較行χ2檢驗。應(yīng)用多元Logistic回歸分析FMF中位數(shù)篩查唐氏綜合征的假陽性率與其相關(guān)影響因素的關(guān)系。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、超聲操作者NT測量數(shù)據(jù)分布情況

120例染色體異常胎兒NT中位數(shù)和NT-Mom中位數(shù)見表1。11位超聲醫(yī)師中，測量不足組2位，在控組6位，測量過度組3位。3種不同中位數(shù)轉(zhuǎn)換的NTMom的中位數(shù)和SD估算值見表2。結(jié)果顯示使用中心特有的中位數(shù)轉(zhuǎn)換后并未改變NT-Mom的中位數(shù)在FMF處理組的原本區(qū)間屬性，而操作者特有的NTMom中位數(shù)則回歸0.9～1.1，其NT-Mom值更接近1，且SD更小。

二、不同NT中位數(shù)對唐氏綜合征的篩查效能

唐氏綜合征風(fēng)險截斷值為1∶250時，F(xiàn)MF、本地中心特有及操作者特有NT中位數(shù)對唐氏綜合征的檢出率分別為77.19%、77.19%、78.95%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；假陽性率分別為6.58%、6.23%、6.43%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。在控組和測量過度組的操作者特有中位數(shù)假陽性率顯著低于其他兩種中位數(shù)，但測量不足組操作者特有中位數(shù)篩查假陽性率顯著高于其他兩種中位數(shù)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表3。

三、EWMA質(zhì)控分析

NT測值為0.1～4.0 mm的胎兒共23 188例，11位超聲醫(yī)師NT測量質(zhì)控情況顯示，操作者特有中位數(shù)轉(zhuǎn)換的失控率最小（8.1%），與FMF和中心特有中位數(shù)轉(zhuǎn)換的失控率（22.8%、21.1%）比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表4。

四、多元邏輯回歸分析

多元Logistic回歸分析顯示，以唐氏綜合征篩查風(fēng)險值1∶250為截斷值，F(xiàn)MF中位數(shù)的假陽性率與操作者特有的NT-Mom、EWMA失控率及妊娠年齡均有關(guān)，OR值分別為 453.72（95%C I：108.05～1922.97）、1.39（95%CI：1.10～1.75）、1.30（95%C I：1.28～1.31）。見表5。

表1 染色體異常胎兒NT測值和3種不同中位數(shù)轉(zhuǎn)換的NT-Mom［M（P25，P75）］

表2 各組不同中位數(shù)轉(zhuǎn)換的NT-Mom中位數(shù)和SD估算值

表3 各組不同NT-Mom篩查唐氏綜合征的效能分析

表4 各組不同中位數(shù)轉(zhuǎn)換的log10NT-Mom在EWMA質(zhì)控圖上的分布 例

表5 FMF中位數(shù)篩查唐氏綜合征的假陽性率與其相關(guān)影響因素的多元Logistic回歸分析

討 論

本研究結(jié)果顯示，23 446例單胎妊娠中染色體正常胎兒的NT中位數(shù)為1.8 mm，21-三體綜合征和18-三體綜合征胎兒的NT中位數(shù)分別為3.4 mm和5.4 mm，正常胎兒與異常胎兒間NT測值的差異程度與國外報道［7］結(jié)果一致。13-三體綜合征胎兒的NT測值明顯偏低，中位數(shù)為2.00 mm，NT-Mom為1.28，與染色體正常胎兒的NT-Mom分布數(shù)據(jù)重疊較多，失去了NT檢查對13-三體綜合征的分辨能力。本研究中6例13-三體綜合征胎兒的NT檢查結(jié)果有2例來自測量不足組FMF的NT-Mom。FMF的NT-Mom中位數(shù)＜0.9或＞1.1的NT值分布與標(biāo)準(zhǔn)測量的NT分布偏差并非由種族差異引起。Cowans等［8］研究顯示，與高加索人相比，亞洲人的log10NT-Mom降低0.8%，僅有細(xì)微的種族差異，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；Sahota等［9］也認(rèn)為東方人的NT-Mom與種族無關(guān)。Nicolaides等［3］從FMF研究結(jié)果中推導(dǎo)的正常胎兒特定頭臂徑的NT中位數(shù)公式已被FMF采納，成為國際接受的NT參考分布，并被國外學(xué)者在超聲操作人員NT檢查質(zhì)量保證評審的研究中作為對照組的標(biāo)準(zhǔn)參考分布［10-11］。我中心所有超聲操作人員在進(jìn)行NT測量時均遵循FMF指南，使用FMF接受的NT預(yù)期中位數(shù)作為“主”中位數(shù)。

本研究有2位超聲操作者的FMF推薦中位數(shù)轉(zhuǎn)換的NT-Mom＜0.9，中心特有的中位數(shù)轉(zhuǎn)換后NT-Mom在FMF處理組的區(qū)間未發(fā)生改變，僅是全體數(shù)據(jù)的中位數(shù)更接近1，SD更小。而使用操作者特有的中位數(shù)轉(zhuǎn)換后NT-Mom區(qū)間回歸0.9～1.1。Wu等［12］利用操作者特有的中位數(shù)重新計算加州產(chǎn)篩方案數(shù)據(jù)庫的孕婦個體風(fēng)險，結(jié)果增加了原本漏診的14例染色體異常的案例。操作者特有中位數(shù)的調(diào)整使原來低于0.9的NT-Mom值回歸到1附近，篩查唐氏綜合征的O R值增大（O R=453.72，95%CI:108.05～1922.97），選擇固定的篩查陽性切割值時理論上會增加檢出率和假陽性率，反之本研究中操作者特有的中位數(shù)回調(diào)，F(xiàn)MF的NTMom＞1.1即測量過度組假陽性率也減少，與Kagan等［13］研究結(jié)果一致。中位數(shù)的細(xì)微增幅導(dǎo)致假陽性率的極大飆升，可以解釋FMF的原來低于0.9的Mom值回歸到1附近，操作者特有NT-Mom調(diào)整的假陽性率并未低于其他兩者。

NT測量的準(zhǔn)確性高度依賴于超聲醫(yī)師的經(jīng)驗和技術(shù)，NT測值較實驗室指標(biāo)具有更高的可變性，即使NT測量中出現(xiàn)微小的偏差也可能顯著改變其篩查效能［12］。目前通常使用測定值與目標(biāo)值的偏差累積和（CUSUM）圖表和EWMA圖表監(jiān)測操作過程中出現(xiàn)的變異干擾，前者需同時繪制檢測上限和下限兩條質(zhì)控線，制圖過程復(fù)雜［11］，后者僅需繪制一條質(zhì)控線，檢測操作過程小變異的能力可與CUSUM法相媲美，且有現(xiàn)成的R統(tǒng)計軟件包完成復(fù)雜的繪圖過程［6］。因此，本研究選用了EWMA法作為日常室內(nèi)質(zhì)控方法，結(jié)果顯示操作者特有中位數(shù)轉(zhuǎn)換的失控率最?。?.1%），與FMF和中心特有中位數(shù)轉(zhuǎn)換的失控率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。本研究應(yīng)用多元Logistic回歸分析失控率、操作者特有NT-Mom和妊娠年齡與假陽性率的關(guān)系，其中操作者特有NT-Mom OR值達(dá)453.72，在3個因素中占據(jù)主要矛盾地位。

綜上所述，使用NT操作者特有的中位數(shù)可在一定程度上降低NT測量結(jié)果的變異性，從而提高NT測值對唐氏綜合征的篩查效能，保持適當(dāng)?shù)腘T篩查效能需要持續(xù)監(jiān)測超聲操作者的檢測質(zhì)量。