李曉朋　張燕媚　張蕾

摘要：楊霓芝教授根據(jù)嶺南地區(qū)慢性腎病水腫患者的體質(zhì)特點(diǎn)，結(jié)合長期治療經(jīng)驗(yàn)，提出“氣虛血瘀濕積”是其基本病機(jī)，主張治以益氣活血化濕法為主，并形成自己獨(dú)具特色的臨證經(jīng)驗(yàn)——辨證分型、中西互參，本虛標(biāo)實(shí)、標(biāo)本兼治，益氣活血、一以貫之，中正平和、精簡力專。

關(guān)鍵詞：名醫(yī)經(jīng)驗(yàn);楊霓芝;慢性腎病;益氣活血;中醫(yī)療法

中圖分類號：R272.969.2 ???文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A??? 文章編號：1005-5304（2020）01-0123-03

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.201807172

Experience of Yang Nizhi in Treating Edema of Chronic Kidney Disease

LI Xiaopeng^1，2， ZHANG Yanmei^1，2， ZHANG Lei^2，3， Instructor： YANG Nizhi^2，3

1. Guangzhou University of Chinese Medicine， Guangzhou 510405， China;2. Second Clinical Medicine School of Guangzhou University of Chinese Medicine， Guangzhou 510120， China;3. Guangdong Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine， Guangzhou 510120， China

Abstract： According to the physical characteristics of patients with edema of chronic kidney disease in Lingnan area and long-term treatment experience， Professor Yang Nizhi proposed that “qi deficiency， blood stasis and dampness accumulation” is the basic pathogenesis of edema of chronic kidney disease， advocated to use the method of nourishing qi， promoting blood stasis and reducing dampness， and has formed unique treatment experience with her own features： syndrome differentiation and combining traditional Chinese and Western medicine， deficiency and excess and treating both principal and secondary factors， tonifying qi and promoting blood circulation and always following the principle， balanced and peaceful and reducing medicine to obtain specific efficacy.

Keywords： experience of famous doctors; Yang Nizhi; chronic kidney disease; tonifying qi and promoting blood circulation; TCM therapy

廣州中醫(yī)藥大學(xué)楊霓芝教授是全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從事內(nèi)科醫(yī)療、教學(xué)和科研工作40余年，尤其在腎內(nèi)科疾病診治造詣頗深，是嶺南中醫(yī)腎病內(nèi)科的代表人物。楊教授稟承《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》《景岳全書》及《醫(yī)林改錯》等經(jīng)典理論，借鑒近現(xiàn)代醫(yī)家的學(xué)術(shù)思想，結(jié)合自己臨床實(shí)踐，提出“氣血之要，古今脈承;氣虛血瘀，腎病之由”^[1]的慢性腎病病機(jī)學(xué)說。目前，西醫(yī)治療慢性腎病主要采用控制血壓、抗凝、降脂及免疫抑制等，但對延緩腎衰效果欠佳;而中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、減輕激素及免疫抑制劑的不良反應(yīng)方面療效顯著。茲將楊教授治療慢性腎病水腫經(jīng)驗(yàn)介紹如下，為臨床相關(guān)治療提供借鑒。

1? 病因病機(jī)

本病屬中醫(yī)學(xué)“水腫”等范疇。楊教授認(rèn)為，本病是內(nèi)外因共同作用的結(jié)果，外因通過內(nèi)因起作用，所謂“邪之所湊，其氣必虛”，而肺、脾、腎三臟虧虛是其根本?！端貑枴に疅嵫ㄕ撈贰澳I者，胃之關(guān)也，關(guān)門不利，故聚水而從其類也”，《素問·至真要大論篇》“諸濕腫滿，皆屬于脾”。腎為先天之本，脾為后天之本，脾主運(yùn)化水谷精微和水濕，腎主水液代謝，雙方相互配合，方可協(xié)調(diào)水液代謝平衡。楊教授經(jīng)過多年的臨床實(shí)踐并結(jié)合嶺南地域特點(diǎn)，認(rèn)為本地腎性水腫基本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛主要指脾、腎虧虛，常累及肺臟，以腎為本，以肺為標(biāo)，以脾為治水之臟，標(biāo)證包括風(fēng)水、濕濁、濕熱和血瘀。虛與瘀貫穿疾病始終，日久耗傷正氣，使正氣愈虛，邪氣愈盛，遷延難愈，終可發(fā)為癃閉、關(guān)格、腎衰等。

2? 治療

2.1? 辨證分型，中西互參

臨床上，水腫可分為陰水和陽水。陽水多由肺失宣降，脾失健運(yùn)，外邪侵襲而成;陰水起病緩慢，病程較長，多因肺、脾、腎虧虛，氣化不利所致。一般而言，本病可細(xì)分為濕熱內(nèi)蘊(yùn)、水濕浸漬、陽虛水泛、脾虛濕困、風(fēng)水相搏5種證型。對濕熱內(nèi)蘊(yùn)證，法當(dāng)清熱利濕、活血消腫為綱，方以疏鑿飲子合桃紅四物湯加減;水濕浸漬證，法當(dāng)健脾利濕、通陽利水為要，方以五皮飲合桃紅四物湯加減;陽虛水泛證，法當(dāng)溫腎助陽、化氣行水為主，常用陽和湯合桃紅四物湯加味;脾虛濕困證，法以溫陽利水、活血消腫為主，方用實(shí)脾飲合桃紅四物湯加減;風(fēng)水相搏證，治以疏風(fēng)清熱、宣肺行水為綱，方用越婢加術(shù)湯合桃紅四物湯加減。

基于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)慢性腎病進(jìn)展與腎臟功能單位的微小血管功能下降、硬化和破壞密切相關(guān)，楊教授結(jié)合水腫特點(diǎn)，提出動態(tài)辨證治療思路，同時注意患者尿液檢測、蛋白定量等實(shí)驗(yàn)室檢查。臨床上，蛋白質(zhì)漏出過多伴肢體乏力加重者虛證多見，有時患者舌脈瘀象不顯，但血脂、血液流變學(xué)指標(biāo)等異常，此時需佐以活血化瘀。總之，中西醫(yī)方法的融合可更加全面認(rèn)識慢性腎病水腫的病理生理特點(diǎn)，也能有效提高臨床治愈率。

2.2? 本虛標(biāo)實(shí)，標(biāo)本兼治

楊教授認(rèn)為，本病病機(jī)屬虛實(shí)并見、正邪相爭的一對基本矛盾，虛以肺、脾、腎虛損為主，實(shí)以濕、瘀為多，而正虛是矛盾的主要方面，所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”，“邪之所湊，其氣必虛”，故首先應(yīng)治病求本，以振奮機(jī)體抗邪能力;而邪氣是主導(dǎo)疾病發(fā)展基本矛盾的次要方面，宜兼顧活血通絡(luò)、分消化濕以治其標(biāo)。此外，本病多見脾腎氣虛、濕濁瘀阻證，或水濕化熱而成脾腎氣虛、濕熱瘀阻證，甚則發(fā)展為脾腎陽虛、水濕瘀阻證。治療上常以自擬方益氣活血化濕湯加減，藥用黃芪、黨參、鹽山萸肉、菟絲子、薏苡仁、白術(shù)、茯苓、澤蘭、桃仁、丹參、桂枝、甘草。加減：濕熱蘊(yùn)久者，可加魚腥草、蒲公英、白花蛇舌草、石韋、土茯苓、車前子、薏苡仁等;水腫明顯者，加豬苓、澤瀉、薏苡仁;血瘀明顯者，加紅花、三七、丹參等;陽虛明顯者，加淫羊藿、杜仲、肉蓯蓉、肉桂等;若失治誤治，氣病日久損及陰津者，宜改黃芪為太子參、山藥，酌加女貞子、墨旱蓮、熟地黃;腰膝酸軟者，宜加枸杞子、桑寄生、杜仲、制何首烏等;肝血不足者，加阿膠、當(dāng)歸、白芍;蛋白尿伴肢體乏力者，加芡實(shí)、金櫻子、益智仁、桑螵蛸、煅牡蠣等;納呆者，加半夏、陳皮、砂仁等;尿毒癥階段，毒入血分，急宜解毒瀉濁，常加大黃蕩滌腸胃，推陳致新。

2.3? 益氣活血，一以貫之

《素問·調(diào)經(jīng)論篇》有“人之所有者，血與氣耳”，因此，氣血虛損或失調(diào)是導(dǎo)致疾病的基本病機(jī)。楊教授臨證觀察發(fā)現(xiàn)，慢性腎病多數(shù)為氣虛兼血瘀證，且貫穿病程始終，故主張以益氣活血法貫穿治療全過程?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，慢性腎疾病大多與機(jī)體免疫功能紊亂、血流動力學(xué)異常、腎損傷等有關(guān)。這契合中醫(yī)氣虛血瘀的基本病機(jī)，也為益氣活血法治療慢性腎病提供佐證。楊教授認(rèn)為，益氣活血法可增強(qiáng)巨噬細(xì)胞對免疫復(fù)合物的吞噬作用，以抑制特異免疫反應(yīng);也可恢復(fù)凝血功能異常，疏通腎臟微循環(huán)，最終延緩腎組織變損，以達(dá)到遏制腎功能惡化目的。楊教授結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)制益氣活血中藥復(fù)方通脈口服液，臨床運(yùn)用獲得良好療效^[2]。研究表明，該制劑可通過控制血糖、調(diào)節(jié)脂代謝、減少尿蛋白及改善腎血流動力學(xué)以延緩腎衰進(jìn)程^[3-5]。

2.4? 中正平和，精簡力專

楊教授臨證遵循“治虛宜平補(bǔ)，驅(qū)邪勿傷正”原則，主張用藥宜剛?cè)岵?jì)，陰陽協(xié)調(diào)，切忌大辛大熱、苦寒傷陰之品;其次，脾氣得旺，濁陰可降，清氣可升，故應(yīng)顧護(hù)中焦，調(diào)理脾胃，常用健脾理氣之品，且用藥不宜過于滋膩，以免阻礙脾氣運(yùn)化。另外，楊教授臨床用藥強(qiáng)調(diào)精簡力專，君臣佐使搭配合理，忌峻補(bǔ)猛攻，主張輕藥重投，力求穩(wěn)妥。

3? 典型病例

患者，男，65歲，2016年10月13日就診。2014年4月開始雙下肢反復(fù)浮腫，伴尿蛋白，曾在外院間斷服用潑尼松及雷公藤等藥物治療，依從性較差，現(xiàn)已自行停藥月余，后每因外感或勞累出現(xiàn)雙下肢或全身浮腫，肢體乏力。2016年10月15日查：腎組織病理示“不典型膜性腎?。á颉螅?，24 h尿蛋白定量5.65 g，血肌酐80 μmol/L，血紅蛋白100 g/L。尿常規(guī)示“蛋白+++，紅細(xì)胞++”?？滔拢弘p下肢重度水腫，神疲乏力，面色蒼黃，口干，納差，腰酸腰痛，尿有泡沫，大便可，舌淡有瘀斑、邊有齒痕，苔薄黃，脈滑?；颊攥F(xiàn)重度水腫癥狀，故遵循“急則治其標(biāo)”原則，以西藥呋塞米利水消腫治標(biāo)，另以茯苓皮、石韋配以黃芪益氣利水以圖標(biāo)本;另予益氣活血之三芪口服液（廣東省中醫(yī)院院內(nèi)制劑），該制劑是楊教授常用中成藥之一，對久病不愈慢性腎病尤為有效。再以中藥湯劑：黃芪20 g，當(dāng)歸15 g，鹽山萸肉10 g，菟絲子20 g，澤蘭15 g，茯苓皮15 g，石韋15 g，蒲公英15 g，桃仁5 g，甘草5 g。30劑，每日1劑，水煎服。

2016年11月17日二診：患者雙下肢浮腫減輕，神疲乏力好轉(zhuǎn)，口干減輕，余癥如前。復(fù)查：24 h尿蛋白定量0.729 6 g。守方改茯苓皮為30 g、石韋20 g以增強(qiáng)利尿消腫之力，再加芡實(shí)30 g益腎固精、丹參15 g活血通絡(luò)以利水消腫，共服30劑，繼續(xù)服用三芪口服液2支，每日3次。

2016年12月20日三診：間斷腰酸，納可，余癥基本同前，舌淡黯，苔薄黃，脈沉細(xì)。復(fù)查：血清白蛋白25 g/L，血肌酐62.5 μmol/L，24 h尿蛋白定量0.219 g/L。守方去芡實(shí)，改黃芪30 g，加車前子15 g以益氣行水;又水濕為陰邪，久滯易凝絡(luò)，故加烏藥15 g助氣化，續(xù)服60劑，繼服三芪口服液。

2017年2月22日四診：患者稍感神疲乏力，面色淡黃，雙下肢浮腫基本消退，尿泡沫減少，大便可，夜尿2～3次，舌淡紅、有齒痕，苔白，脈細(xì)尺弱。復(fù)查24 h尿蛋白定量0.207 g，血清白蛋白26 g/L，血肌酐63.5 μmol/L。尿常規(guī)示：蛋白±，紅細(xì)胞-。守方如前，繼續(xù)服用三芪口服液。

2017年10月18日復(fù)查血肌酐基本正常，24 h尿蛋白定量減至0.5 g左右，血清白蛋白29 g/L。隨訪半年，患者血肌酐和尿蛋白均保持穩(wěn)定。

按：慢性腎病病變隱匿緩慢，尤其早期缺乏有效治療手段，而腎功能不同階段患者證候有一定差別，故臨證需要注意動態(tài)辨治。本案乃腎病日久，虛實(shí)夾雜，證屬脾腎氣虛，濕熱瘀阻，治需補(bǔ)腎健脾、祛濕清熱通絡(luò)?；疾∪站?，損耗脾腎，導(dǎo)致運(yùn)化失調(diào)和氣化失司，濕邪中阻而發(fā)為水腫?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈贰爸T濕腫滿皆屬于脾”，《諸病源候論》“水病者，由脾腎虛故也”，可見水腫病機(jī)主責(zé)于脾腎兩虛。本案治療正體現(xiàn)“益氣扶正”是治療根本。

又《臨證指南醫(yī)案》“久則絡(luò)血，瘀氣凝滯……瘀濁水液相混”，指出疾病遷延日久可入絡(luò)致瘀。本案因氣虛而發(fā)病，因血瘀而致遷延難愈，虛和瘀是其發(fā)展的重要因素，故治療始終佐以益氣活血之品，如黃芪、黨參、丹參、澤蘭、桃仁等?？傊景钢委熞栽l(fā)病變?yōu)橐罁?jù)，以辨證論治為指導(dǎo)，靈活應(yīng)用湯藥、成藥等多種劑型，并在恰當(dāng)時機(jī)合理配伍西藥，最終獲得滿意療效。

參考文獻(xiàn)：

[1] 王文鳳.楊霓芝教授治療慢性腎臟病學(xué)術(shù)思想及臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)研究[D].廣州：廣州中醫(yī)藥大學(xué)，2015.

[2] 張?jiān)倏?，楊霓芝，王立新，?楊霓芝應(yīng)用益氣活血法治療糖尿病腎病的學(xué)術(shù)思想探討[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2009，15（8）：603-604.

[3] 范萍，袁海英，祝勇軍，等.益氣活血法治療氣虛血瘀型糖尿病腎病臨床研究[J].中國中醫(yī)急癥，2009，18（3）：367-369.

[4] 侯海晶，王立新，楊霓芝.三芪口服液對糖尿病腎病大鼠腎小球足細(xì)胞及其蛋白表達(dá)的影響[J].湖北中醫(yī)雜志，2012，34（6）：20-22.

[5] 范萍，郝莉，鄭發(fā)春，等.通脈口服液干預(yù)實(shí)驗(yàn)性糖尿病腎病模型大鼠的實(shí)驗(yàn)研究[J].中國中醫(yī)急癥，2009，18（1）：93-95.

（收稿日期：2018-07-12）

（修回日期：2019-08-28;編輯：梅智勝）

基金項(xiàng)目：全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目（2016年）

通訊作者：楊霓芝，E-mail：gzynz0018@163.com