撒元紅　孫振高　姜華穎　苑麗華　肖繼梅

摘要：黃體功能不足是影響體外受精-胚胎移植妊娠結(jié)局的主要因素，本文介紹以參芪壽胎方聯(lián)合西藥保胎治療，改善垂體降調(diào)節(jié)期間妊娠的特殊生理狀態(tài)，預(yù)后良好，可供臨床參考。

關(guān)鍵詞：體外受精-胚胎移植;垂體降調(diào)節(jié);參芪壽胎丸方加減;黃體功能不足

中圖分類號：R271.94??? 文獻標識碼：A??? 文章編號：1005-5304（2020）01-0109-03

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.201806172

One Case of Pregnancy During Pituitary Down-regulation Treated withShenqi Shoutai Prescription

SA Yuanhong^1，2， SUN Zhengao³， JIANG Huaying¹， YUAN Lihua¹， XIAO Jimei¹

1. Shandong University of Traditional Chinese Medicine， Jinan 250355， China;2. Qingyun County Maternal and Child Healthcare Center， Qingyun 253700， China;3. Affiliated Hospital of Shandong University of Traditional Chinese Medicine， Jinan 250011， China

Abstract： Luteal phase defect is the main factor affecting the pregnancy outcome of in vitro fertilization-embryo transfer. This article introduced the combination of Shenqi Shoutai Prescription and Western medicine to improve the special physiological state of pregnancy during pituitary down-regulation， and the prognosis was good， which could be used for clinical reference.

Keywords： in vitro fertilization-embryo transfer; pituitary down-regulation; Shenqi Shoutai Prescription; luteal phase defect

垂體降調(diào)節(jié)是體外受精-胚胎移植（in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET）控制性卵巢刺激長方案的中間環(huán)節(jié)，即在前次月經(jīng)周期黃體中期開始給予促性腺激素釋放激素激動劑（gonadotropin releasing hormone agonists，GnRH-a），使垂體處于脫敏狀態(tài)，此時促性腺激素（gonadotropin，Gn）分泌處于低水平，與絕經(jīng)期女性相似，在此時期如妊娠，黃體功能明顯不足會導(dǎo)致流產(chǎn)率明顯增加。參芪壽胎方由《醫(yī)學衷中參西錄》壽胎丸加減而來，臨床常應(yīng)用于治療先兆流產(chǎn)。既往研究通過以藥測證證實垂體降調(diào)節(jié)后患者多屬腎精虧虛證候，此時期助孕應(yīng)從補腎健脾、養(yǎng)血安胎論治^[1]。茲介紹參芪壽胎方治療垂體降調(diào)節(jié)后妊娠1例，供臨床參考。

1? 病歷

患者，女，39歲，繼發(fā)性不孕癥2年，2017年9月1日就診?；颊唧w質(zhì)量指數(shù)（BMI）22.34 kg/m²，

平素月經(jīng)規(guī)律，周期28～30 d。2006年因計劃外妊娠于孕40 d藥物流產(chǎn)1次，后避孕套避孕至2008年。2009年1月足月順產(chǎn)一女嬰，現(xiàn)體健。孕后工具避孕至2014年。自2014年3月定期于山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合生殖中心促排卵（克羅米芬或注射用尿促性素）治療，共6個月經(jīng)周期，均有優(yōu)勢卵泡發(fā)育，被指導(dǎo)同房后未孕。2016年因輸卵管因素于山東大學生殖醫(yī)院行IVF-ET助孕1次，體外受精-冷凍胚胎移植（IVF-FET）1次，未孕。

2017年9月1日建IVF-ET病歷。末次月經(jīng)2017年9月5日。2017年9月14日查B超示：內(nèi)膜厚度0.82 cm、分型A型，右卵巢2～3枚小卵泡，左卵巢6～7枚小卵泡。囑患者禁房事。

2017年9月22日復(fù)查B超示：卵泡已排。患者自訴未遵醫(yī)囑，期間無避孕措施性生活，告知有妊娠可能。當日肌肉注射醋酸曲普瑞林0.9 mg，垂體降調(diào)節(jié)治療。2017年10月9日查：孕酮6.62 ng/mL，尿人絨毛膜促性腺激素（HCG）1196 mIU/mL，告知患者不排除宮外孕及胚胎停育風險，遂行保胎治療。予參芪壽胎方：黨參15 g，炙黃芪15 g，菟絲子30 g，桑寄生15 g，續(xù)斷15 g，醋香附12 g，炒白芍15 g，麩炒白術(shù)12 g，鹽杜仲15 g，黃芩12 g，炙甘草6 g。每日1劑，水煎，分早晚溫服。另服固腎安胎丸6 g，3次/d。

2017年10月18日：復(fù)查孕酮30.54 ng/mL，HCG 42 716 mIU/mL，B超示早孕（符合6W+2孕周）。繼用上述治療方案。

2017年11月17日復(fù)查B超示：宮腔內(nèi)探及妊娠囊5.5 cm×8.05 cm×5.95 cm，探及卵黃囊，頭臀長4.11 cm，胎心搏動172次/min、律整。囑逐漸停止服用中藥。2018年6月足月順產(chǎn)一女嬰，生命體征良好。

2? 討論

垂體降調(diào)節(jié)后患者體內(nèi)激素水平急劇下降，黃體功能不足是導(dǎo)致患者流產(chǎn)的主要問題。在此特殊醫(yī)源性病理階段，患者可出現(xiàn)性欲減退、五心煩熱、腰膝酸軟、頭目眩暈、耳鳴等，多屬腎精虧虛證候。腎乃先天之本，胞脈系于腎，腎虛則沖任不固，胎無所系，因此補腎健脾為保胎治療的根本治法。脾為后天之本，氣血生化之源，脾氣強健才能化生氣血，運輸水谷精微到達全身，孕后借助沖任二脈到達血海，使胎元得以充養(yǎng)。本案患者為孕育初期又逢腎精虧虛之時，故可用參芪壽胎方補腎健脾、養(yǎng)血安胎。

壽胎丸源自張錫純《醫(yī)學衷中參西錄》 ，由菟絲子、桑寄生、續(xù)斷、阿膠4味藥組成，是治療腎虛型胎漏、胎動不安、滑胎、胎萎不長的經(jīng)典方劑?，F(xiàn)代藥理學認為壽胎丸具有雌激素樣作用^[2]，能抑制子宮平滑肌收縮，而且其含藥血清呈劑量依賴性，可通過上調(diào)Bcl-2、Survivin蛋白，下調(diào)Fas、FasL、Bax蛋白，從內(nèi)源性途徑、外源性途徑抑制滋養(yǎng)層細胞凋亡^[3]，還可提高卵巢組織中Erk1/2、kisspeptin-10的表達^[4]，降低反復(fù)自然流產(chǎn)小鼠子宮蛻膜熱休克蛋白27表達及升高觸發(fā)因子表達^[5]，從而使妊娠得以維持，達到保胎作用?；颊叩?次測血激素，孕酮水平較低，表明其存在黃體功能不足，故予參芪壽胎方，并取得良好效果?？梢姡摲皆谥С贮S體功能方面療效顯著。方中桑寄生補肝腎、通經(jīng)絡(luò);續(xù)斷補肝腎、強筋骨;菟絲子益氣養(yǎng)陰、強筋健骨;黃芪補氣升陽;杜仲具有補肝腎、強筋骨、安胎功效;醋香附為“氣病之總司，婦科之主帥”，可起到調(diào)達肝氣、流通氣血、通暢沖任的作用，乙癸同源，滋水涵木，“得參、術(shù)則補氣”（《本草綱目》）;白芍斂陰止汗、平抑肝陽，且有較好解痙作用，可安胎、止血;麩炒白術(shù)健脾益氣、燥濕利水、安胎止汗;紫蘇梗安胎止痛;黨參氣血雙補、補脾固腎;黃芩清熱解毒、瀉火安胎。諸藥合用，共奏益氣補腎安胎之功。

本案例雖然后期隨訪較好，但在垂體降調(diào)節(jié)周期未使用復(fù)方口服避孕藥（COC）預(yù)處理是導(dǎo)致此次妊娠發(fā)生的主要原因。COC是否可作為常規(guī)預(yù)處理是值得探討的?？诜茉兴庮A(yù)處理的主要目的是抑制在超促排卵過程中提前出現(xiàn)的黃體生成素（LH）峰，預(yù)防黃體囊腫形成，保持卵泡生長的同步性。有學者認為，COC可以在自然周期或刺激周期中合適的LH窗內(nèi)降低早卵泡期的LH值以防止卵泡期過高的LH直接或間接導(dǎo)致晚卵泡期卵母細胞減數(shù)分裂的提前，從而避免卵泡異常成熟和受精異常，降低流產(chǎn)率^[6-8]。因此，建議在垂體降調(diào)節(jié)前是否使用COC預(yù)處理應(yīng)結(jié)合患者的個體情況綜合考慮，年齡偏大及竇卵泡數(shù)目偏多患者不宜采用COC預(yù)處理。但在多囊卵巢綜合征患者應(yīng)通過改善卵巢局部雄激素濃度，減少過多竇卵泡數(shù)來降低控制性超促排卵中慢反應(yīng)的發(fā)生率。在不影響IVF妊娠結(jié)局前提下，既能調(diào)整月經(jīng)周期，又可提高患者依從性，有望在減少患者就診次數(shù)且不增加醫(yī)療開支同時提高累積妊娠率，不失為一種好的選擇。

關(guān)于孕期服用中藥的安全性問題，丁立等^[9]認為，壽胎丸對小鼠著床無明顯不利影響，其急性毒性、長期毒性和生殖毒性試驗均可佐證。且有學者通過對比妊娠后應(yīng)用補腎活血安胎方基礎(chǔ)上加健脾柔肝中藥和西藥，發(fā)現(xiàn)具有不良反應(yīng)少，患者接受度更高^[10]。

長效GnRH-a可造成垂體過度抑制，血清LH水平抑制強，使卵巢反應(yīng)不良，黃體功能不全的發(fā)生率增加，而且長效GnRH-a可抑制顆粒細胞雌二醇的合成和黃體功能，以及溶黃體的作用均不利于胚胎著床和繼續(xù)妊娠^[11]。本案應(yīng)用參芪壽胎方積極治療降調(diào)節(jié)期妊娠并取得良好臨床療效，可為解決因黃體功能不全的先兆流產(chǎn)診療提供新的思路。

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（收稿日期：2018-06-13）

（修回日期：2019-08-31;編輯：梅智勝）

基金項目：國家自然科學基金（81373676、81674018）

通訊作者：孫振高，E-mail：sunzhengao77@163.com