劉曉麗，李桂英，王曉英，王桃霞，陸 云，段小婷

血液透析是慢性腎衰竭常用的有效治療方法，能替代人體腎臟部分排泄功能[1-2]。但在慢性腎衰竭患者靜脈置管長(zhǎng)期血液透析過(guò)程中，血管通路常會(huì)出現(xiàn)導(dǎo)管纖維蛋白鞘[3]，有研究表明纖維蛋白鞘形成已成為影響中心靜脈導(dǎo)管功能甚至導(dǎo)致中心靜脈狹窄的主要因素[4-5]。當(dāng)靜脈置管長(zhǎng)期血液透析致導(dǎo)管周圍纖維蛋白鞘形成時(shí)可致血栓形成、繼發(fā)感染或管路功能障礙，從而嚴(yán)重影響患者血液透析效果，甚至導(dǎo)致拔管或重新置管[6]。目前臨床治療靜脈置管長(zhǎng)期血液透析導(dǎo)管纖維蛋白鞘形成的常用方法為尿激酶封管法及滴注法，但上述方法通常是在置管數(shù)天至數(shù)月后當(dāng)纖維蛋白鞘已形成、導(dǎo)管功能不良時(shí)才實(shí)施，此時(shí)實(shí)施療效不甚理想。故我們改良原有方法，在置管后首次透析時(shí)，在纖維蛋白鞘還未成熟、機(jī)化時(shí)即采用尿激酶封管法及滴注法防治導(dǎo)管纖維蛋白鞘形成收到較好效果?，F(xiàn)以我院2017年3月—2018年10月收治的慢性腎衰竭靜脈置管長(zhǎng)期血液透析患者85例為研究對(duì)象，對(duì)比觀察早期尿激酶應(yīng)用防治導(dǎo)管纖維蛋白鞘形成的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合慢性腎衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，且有血液透析指證[8]；②年齡38～69歲；③因體表外周血管狹窄等血管原因不能造瘺而行頸內(nèi)靜脈長(zhǎng)期導(dǎo)管留置術(shù)；④經(jīng)影像學(xué)檢查前端導(dǎo)管位于第2～3肋間，位置正常；⑤導(dǎo)管功能正常且預(yù)計(jì)生存期>6個(gè)月；⑥透析齡1～2年，每周3次，每次4 h。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①有出血傾向或凝血功能障礙、血小板計(jì)數(shù)<100×109/L、活動(dòng)性內(nèi)臟出血等抗凝禁忌證者；②平時(shí)服用阿司匹林、華法林等藥物者；③拒絕使用尿激酶早期干預(yù)者；④意識(shí)障礙者；⑤此次置管血液透析6個(gè)月內(nèi)死亡或行腎移植者。

1.2 對(duì)象及分組 選取2017年3月—2018年10月我院收治的慢性腎衰竭靜脈置管長(zhǎng)期血液透析患者85例，其中男42例，女43例；年齡38～69(54.1±4.0)歲；原發(fā)?。禾悄虿∧I病33例，高血壓腎病20例，梗阻性腎病18例，狼瘡性腎病14例；置管側(cè)別：左頸45例，右頸40例；透析齡1～2(1.6±0.2)年。所有患者根據(jù)防治導(dǎo)管纖維蛋白鞘形成方法的不同分為觀察組44例和對(duì)照組41例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批同意進(jìn)行。

1.3 治療方法 觀察組置管首次透析后即開(kāi)始采用尿激酶封管法和滴注法防治導(dǎo)管纖維蛋白鞘形成；對(duì)照組置管首次透析后先采用常規(guī)肝素封管，待出現(xiàn)導(dǎo)管功能不良時(shí)才開(kāi)始采用尿激酶封管法和滴注法防治導(dǎo)管纖維蛋白鞘形成。長(zhǎng)期靜脈置管為廣州市凌捷醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)。

1.3.1 尿激酶封管法：首次透析結(jié)束后，用無(wú)菌注射器向雙腔導(dǎo)管內(nèi)注入0.9%氯化鈉注射液20 ml沖凈管內(nèi)血液，將尿激酶(上海滬鼎生物科技有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20184168)10萬(wàn)U加入肝素液10 ml中，按照導(dǎo)管腔容量將適量尿激酶溶液注入導(dǎo)管動(dòng)靜脈端，一次性肝素帽封口。尿激酶封管法每周進(jìn)行1次。

1.3.2 尿激酶滴注法：非透析日，將尿激酶10萬(wàn)U溶于0.9%氯化鈉注射液100 ml中，擰開(kāi)導(dǎo)管口，用無(wú)菌注射器抽凈管腔內(nèi)肝素液后，分別在每支管腔中滴注尿激酶溶液100 ml，滴速每分鐘10～15滴，滴注時(shí)間2～3 h，滴注完畢后采用常規(guī)肝素封管。尿激酶滴注法每月進(jìn)行兩次。

1.3.3 常規(guī)肝素封管：透析結(jié)束后，用無(wú)菌注射器向雙腔導(dǎo)管內(nèi)注入0.9%氯化鈉注射液20 ml沖凈管內(nèi)血液，再吸取由肝素(四川德博爾制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20063910)12 500 U+0.9%氯化鈉注射液150 ml配成的肝素液3 ml，針頭全部插入肝素帽內(nèi)均勻注入肝素液，剩余1.5 ml邊退針邊注入，保證肝素帽內(nèi)不留空隙，使管內(nèi)充分肝素化。

1.4 判斷標(biāo)準(zhǔn) 導(dǎo)管纖維蛋白鞘形成：透析血流量下降，回路靜脈壓升高，0.9%氯化鈉注射液可順利推入，但血液不能順利抽出時(shí)，行數(shù)字減影血管造影發(fā)現(xiàn)沿體內(nèi)導(dǎo)管外壁走形的柱狀、線樣及不規(guī)則狀高密度影，且包裹于導(dǎo)管內(nèi)側(cè)使管徑減小，而周圍皮下軟組織可見(jiàn)向上反流的造影劑[9]。導(dǎo)管功能判斷標(biāo)準(zhǔn)：①導(dǎo)管功能正常：導(dǎo)管通暢，透析過(guò)程中血流量≥200 ml/min；②導(dǎo)管功能不良：a.抽吸血液困難或透析過(guò)程中血流量<200 ml/min(連續(xù)兩次)；b.透析過(guò)程中靜脈壓頻繁報(bào)警>2次并排除管路扭曲等因素[10]；③導(dǎo)管功能喪失：尿激酶反復(fù)應(yīng)用后導(dǎo)管仍不通暢或因抗感染治療無(wú)效需拔管者。

1.5 觀察指標(biāo) ①觀察比較兩組透析6個(gè)月后導(dǎo)管功能相關(guān)指標(biāo)，包括首次導(dǎo)管功能不良出現(xiàn)時(shí)間和導(dǎo)管功能不良出現(xiàn)次數(shù)；②比較兩組透析1、3及6個(gè)月時(shí)當(dāng)月最后一次透析時(shí)靜脈導(dǎo)管的血流量及靜脈壓，由透析機(jī)直接顯示；③兩組透析前及透析6個(gè)月時(shí)凝血指標(biāo)：抽取兩組透析前及透析6個(gè)月時(shí)靜脈血5 ml，3000 r/min離心10 min后分離血漿，應(yīng)用全自動(dòng)凝血分析儀檢測(cè)凝血酶原時(shí)間(PT)、凝血酶時(shí)間(TT)、纖維蛋白原(Fib)、部分凝血酶時(shí)間(APTT)水平；④觀察兩組治療期間(透析6個(gè)月內(nèi))不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

2.2 導(dǎo)管功能相關(guān)指標(biāo)比較 兩組透析期間導(dǎo)管均未出現(xiàn)功能喪失情況。觀察組導(dǎo)管功能不良發(fā)生次數(shù)明顯少于對(duì)照組，首次導(dǎo)管功能不良出現(xiàn)時(shí)間明顯晚于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見(jiàn)表2。

2.3 透析期間血流量及靜脈壓比較 兩組透析1個(gè)月時(shí)血流量及靜脈壓比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；透析3、6個(gè)月時(shí)觀察組血流量明顯大于對(duì)照組，靜脈壓明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

2.4 透析前后凝血指標(biāo)比較 兩組透析前PT、TT、Fib、APTT比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。透析6個(gè)月時(shí)兩組組內(nèi)治療前后比較，僅對(duì)照組PT降低(P<0.05)，余均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；透析6個(gè)月時(shí)兩組間比較，觀察組PT明顯長(zhǎng)于對(duì)照組(P<0.05)，但兩組TT、Fib、APTT比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

2.5 治療期間不良反應(yīng)比較 兩組均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，兩組僅各有1例出現(xiàn)雙下肢散在皮膚淤斑，尿激酶減量后癥狀緩解，未影響后續(xù)治療。

表1 采用不同導(dǎo)管纖維蛋白鞘防治方法的慢性腎衰竭靜脈置管長(zhǎng)期血液透析兩組一般資料比較

注：觀察組和對(duì)照組分別為置管首次透析后和出現(xiàn)導(dǎo)管功能不良后開(kāi)始采用尿激酶封管法和尿激酶滴注法防治導(dǎo)管纖維蛋白鞘形成的慢性腎衰竭靜脈置管長(zhǎng)期血液透析患者組

表2 采用不同導(dǎo)管纖維蛋白鞘防治方法的慢性腎衰竭靜脈置管長(zhǎng)期血液透析兩組導(dǎo)管功能相關(guān)指標(biāo)比較

注：觀察組和對(duì)照組分別為置管首次透析后和出現(xiàn)導(dǎo)管功能不良后開(kāi)始采用尿激酶封管法和滴注法防治導(dǎo)管纖維蛋白鞘形成的慢性腎衰竭靜脈置管長(zhǎng)期血液透析患者組

3 討論

慢性腎衰竭為多病因?qū)е碌哪I實(shí)質(zhì)慢性進(jìn)行性損害的一種臨床綜合征[11]，臨床常予血液透析治療，但患者在長(zhǎng)期血液透析過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)導(dǎo)管纖維蛋白鞘形成[12]。導(dǎo)管纖維蛋白鞘形成的原因?yàn)檠和肝鰰r(shí)高血流量通過(guò)導(dǎo)管口時(shí)長(zhǎng)時(shí)間沖擊血管內(nèi)膜，使血管內(nèi)皮細(xì)胞裸露，釋放Fib和凝血物質(zhì)，纖維蛋白逐漸沉積在導(dǎo)管周圍[13]。

表3 采用不同導(dǎo)管纖維蛋白鞘防治方法的慢性腎衰竭靜脈置管長(zhǎng)期血液透析兩組透析期間血流量及靜脈壓比較

注：觀察組和對(duì)照組分別為置管首次透析后和出現(xiàn)導(dǎo)管功能不良后開(kāi)始采用尿激酶封管法和滴注法防治導(dǎo)管纖維蛋白鞘形成的慢性腎衰竭靜脈置管長(zhǎng)期血液透析患者組

表4 采用不同導(dǎo)管纖維蛋白鞘防治方法的慢性腎衰竭靜脈置管長(zhǎng)期血液透析兩組透析前后凝血指標(biāo)比較

注：觀察組和對(duì)照組分別為置管首次透析后和出現(xiàn)導(dǎo)管功能不良后開(kāi)始采用尿激酶封管法和滴注法防治導(dǎo)管纖維蛋白鞘形成的慢性腎衰竭靜脈置管長(zhǎng)期血液透析患者組；與同組治療前比較，aP<0.05

纖維蛋白鞘可致血栓形成、繼發(fā)感染或管路功能障礙，從而嚴(yán)重影響患者血液透析效果，甚至導(dǎo)致拔管或重新置管。有研究顯示，采用尿激酶防治透析導(dǎo)管纖維蛋白鞘形成，可保持導(dǎo)管暢通，提高血液透析效果[14]。尿激酶是從健康人尿液中提取而得的一種纖維蛋白溶酶原激活劑，可直接使Fib轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白溶酶，促使纖維蛋白降解，從而溶解血栓[15]。置管早期纖維蛋白鞘中的纖維蛋白成分能被溶栓劑溶解，而機(jī)化、成熟后的纖維蛋白鞘主要成分為纖維結(jié)締組織，不易被溶栓劑溶解。既往臨床常在導(dǎo)管置入后數(shù)天或數(shù)月，當(dāng)導(dǎo)管纖維蛋白鞘已機(jī)化、成熟出現(xiàn)導(dǎo)管功能障礙時(shí)才開(kāi)始行尿激酶封管及滴注法治療，而此時(shí)已機(jī)化、成熟的纖維蛋白鞘并不含有纖維蛋白成分，不易被尿激酶溶解，故影響了導(dǎo)管通暢率及血液透析的效果。國(guó)外研究顯示，中心靜脈置管發(fā)生導(dǎo)管功能障礙后越早使用尿激酶，導(dǎo)管通暢率越高[16]。

本結(jié)果顯示：觀察組導(dǎo)管功能不良發(fā)生次數(shù)明顯少于對(duì)照組，首次導(dǎo)管功能不良出現(xiàn)時(shí)間明顯晚于對(duì)照組；兩組透析1個(gè)月時(shí)血流量及靜脈壓比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但隨著置管時(shí)間的延長(zhǎng)，透析3、6個(gè)月時(shí)觀察組血流量明顯大于對(duì)照組，靜脈壓明顯低于對(duì)照組；觀察組透析6個(gè)月時(shí)PT明顯長(zhǎng)于對(duì)照組；兩組治療期間僅各有1例出現(xiàn)雙下肢散在皮膚淤斑，尿激酶減量后癥狀緩解，未影響后續(xù)治療。提示早期應(yīng)用尿激酶可有效防治慢性腎衰竭靜脈置管長(zhǎng)期血液透析患者導(dǎo)管纖維蛋白鞘的形成，且安全性良好，是一種防治長(zhǎng)期血液透析留置導(dǎo)管功能不良的有效手段。