肖繼偉，王曉燕，萬鈺磊

子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis， EM)常見于卵巢[1-2]，其次為子宮直腸窩，表現(xiàn)為異位部位出現(xiàn)包塊、疼痛、出血等癥狀，且與患者月經(jīng)周期密切相關(guān)[3]。肺部子宮內(nèi)膜異位癥(pulmonary endometriosis， PEM)較為少見。本文收集我院2006年3月—2018年12月收治的以不同程度胸痛、咯血為主要癥狀，經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療好轉(zhuǎn)或經(jīng)胸腔鏡手術(shù)治愈的32例PEM患者，首診誤診26例，誤診率81%，結(jié)合相關(guān)文獻回顧性分析其影像學(xué)特征并總結(jié)誤診原因，以提高影像科醫(yī)師對本病的認(rèn)識。

1 臨床資料

1.1 一般資料 32例女性，均未絕經(jīng)，年齡28～43歲，平均35.7歲；孕1～5，產(chǎn)0～2，流產(chǎn)或清宮史0～5次；病程6個月～3年；均無基礎(chǔ)疾病，否認(rèn)結(jié)核病史及接觸史，無粉塵密切接觸史。

1.2 臨床表現(xiàn) 本組以經(jīng)期出現(xiàn)胸痛為主要癥狀，其中12例伴有發(fā)熱，4例出現(xiàn)明顯咯血，1例癥狀較重者出現(xiàn)胸悶氣促、呼吸困難；14例有較為明確的痛經(jīng)史，其中6例有明確的肺外EM病史。血常規(guī)示20例白細(xì)胞計數(shù)升高[(11.8～14.3)×109/L]，肺功能檢查示8例肺活量減低(1.5～2.8 L)；結(jié)核菌素純蛋白衍生物試驗或痰涂片抗酸染色均陰性，2例癌胚抗原不高(5.5、4.6 μg/L)。

1.3 誤診疾病

1.3.1 肺結(jié)核：12例發(fā)熱者臨床癥狀以胸痛胸悶為主，外院門診首診為肺部感染并予對癥支持治療，來我院治療前常規(guī)CT檢查發(fā)現(xiàn)肺部病灶，治療后患者癥狀減輕，但復(fù)查CT病灶較前變化不明顯，遂以肺結(jié)核留院治療，患者癥狀明顯減輕或得到控制，但多次復(fù)查CT肺部病灶仍未能完全消除。其中病情較重者7例在我院呼吸內(nèi)科行胸腔鏡探查，后轉(zhuǎn)胸心外科切除病變肺組織并送活檢得以確診，誤診時間7 d～1個月；另5例病情較輕者，在我院內(nèi)科行對癥支持治療，多次出現(xiàn)病情反復(fù)，臨床結(jié)合病情隨月經(jīng)周期性改變考慮PEM，行促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)治療明顯有效，確診為PEM，誤診時間2～4個月。

1.3.2 肺部感染：10例均有不同程度的咳嗽、咳痰，伴輕微胸痛及胸悶癥狀，我院門診或外院均首診肺部感染予積極抗感染治療，其中5例聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療病情明顯好轉(zhuǎn)，且治療前后CT檢查對比病灶明顯減少或消失，但28～35 d后即下一次月經(jīng)來潮時患者又出現(xiàn)上述癥狀或胸部不適，來院復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)肺部又出現(xiàn)之前類似病灶或病灶增多，門診遂以肺部反復(fù)感染收入院，結(jié)合患者發(fā)病時間與月經(jīng)周期高度一致考慮PEM，誤診時間28～35 d。

1.3.3 肺部腫瘤：4例出現(xiàn)明顯咯血癥狀，2例近1個月內(nèi)發(fā)作，咯血量不多，門診CT檢查發(fā)現(xiàn)肺部斑片狀或團狀致密影，其中1例伴肺大皰并囊內(nèi)積液，予常規(guī)抗感染及對癥支持治療，治療后病灶明顯縮小，肺大皰內(nèi)積液吸收，患者癥狀明顯減輕，但1個月后復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)肺部原病灶又增大，肺大皰內(nèi)又出現(xiàn)積液；另2例癥狀較重者，咯血時間較長，1例CT檢查發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)影，咯血3個月，1例伴有胸腔積液，咯血8個月。我院門診結(jié)合咯血病史，考慮此4例為肺部腫瘤并收治入院，在胸心外科行胸腔鏡手術(shù)后確診，誤診時間2～3個月。

1.4 確診及治療

1.4.1 確診方法：本組11例病情較重者經(jīng)胸腔鏡手術(shù)活檢確診PEM，另21例病情較輕者經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療有效，結(jié)合患者肺部病變隨月經(jīng)周期性改變特征，修正診斷為PEM。

1.4.2 治療及預(yù)后：本組均行GnRH-a治療，其中21例癥狀較輕者效果明確，治療療程至少6個月，最長9個月，每月治療后復(fù)查肺部CT發(fā)現(xiàn)病灶較最初變化明顯，直至消失，臨床癥狀也明顯好轉(zhuǎn)，療程結(jié)束后遵照醫(yī)囑每月復(fù)查肺部CT，持續(xù)3個月，均未發(fā)現(xiàn)肺部病灶復(fù)發(fā)，預(yù)后良好；11例病情較重者，行GnRH-a治療縮小肺部病灶范圍或控制肺部及胸腔出血，緩解臨床癥狀后行胸腔鏡手術(shù)切除病灶所在肺葉或肺段，術(shù)后每月復(fù)查肺部CT，持續(xù)3～6個月，均未發(fā)現(xiàn)肺部新生病灶，預(yù)后較好。

2 結(jié)果

2.1 影像學(xué)檢查 所有患者均行CT掃查，其中病灶累及雙肺12例，雙肺可見彌漫分布的斑片狀致密影，大小范圍不一，邊界不清，與周邊正常肺組織分界模糊，局部呈磨玻璃征(圖1a)。病變位于右側(cè)11例，8例呈散在分布的片狀致密影及磨玻璃樣改變，病變部位肺葉或肺段的透亮度減低；1例呈楔形致密影，寬基底貼近胸膜，尖端沿支氣管走形指向肺門，可見支氣管征(圖1b)；1例肺段受累明顯膨脹不良，縱隔窗可見大片致密影，但支氣管仍可見，無明顯截斷征象，病灶與周圍胸膜粘連，伴同側(cè)胸腔積液(圖1c)；1例可見肺大皰形成，囊壁菲薄，內(nèi)可見明顯的氣液分層征象(圖1d、1e)。病灶累及左側(cè)9例，8例肺葉或肺段內(nèi)見密度增高影，呈散在或彌漫性分布，邊界不清，亦可見磨玻璃征；1例呈結(jié)節(jié)樣致密影，邊界尚可，肺窗未見明顯毛刺征，僅見周圍肺紋理增多，縱隔窗病變密度較均一，未見明顯鈣化及占位效應(yīng)，鄰近胸膜無明顯牽拉征象(圖1f、1g)。

圖1 肺部子宮內(nèi)膜異位癥患者CT檢查所示
1a.女，33歲,肺窗顯示雙肺野散在分布的磨玻璃征;1b.女，38歲,肺窗顯示右肺致密影、可見支氣管征；1c.女，40歲,縱隔窗顯示右下肺斑片影、周圍胸膜增厚并胸腔積液；1d、1e.女，43歲，右側(cè)肺大皰形成，囊壁菲薄，內(nèi)可見明顯氣液分層征象(1d：肺窗、1e：縱隔窗)；1f、1g.女，40歲，左下肺結(jié)節(jié)樣致密影，邊界可，周邊未見明顯毛刺征，密度較均一，未見明顯鈣化及占位效應(yīng)(1f：肺窗、1g：縱隔窗)

2.2 病理學(xué)檢查 手術(shù)切開剖面可見病灶內(nèi)流質(zhì)及大量脫落物溢出，周邊細(xì)支氣管均有不同程度的堵塞；病理鏡下可見大量胞漿豐富、呈片狀排列的多邊形細(xì)胞，多見腺上皮單層柱狀細(xì)胞并腺樣結(jié)構(gòu)，部分呈扁平狀，局部呈蛻膜樣改變，周邊可見出血，結(jié)合臨床考慮PEM。見圖2。

圖2 肺部子宮內(nèi)膜異位癥患者病理檢查所示
女，33歲，見大量胞漿豐富、呈片狀排列的腺上皮單層柱狀細(xì)胞(HE×100)

3 討論

3.1 臨床特點

3.1.1 疾病概述：EM常見于生育期婦女[4]，是指與宮腔內(nèi)子宮內(nèi)膜組織學(xué)改變相同的內(nèi)膜組織出現(xiàn)在宮腔以外部位，同樣受卵巢激素的調(diào)控，并出現(xiàn)周期性增殖及分泌改變，最終脫落出血[5]。本病臨床癥狀主要以內(nèi)膜異位部位出血和疼痛為主，發(fā)病部位主要位于盆腔，最常見于卵巢、子宮直腸窩、直腸陰道隔等，雖為良性病變，卻有類似惡性腫瘤的種植、侵蝕及遠處轉(zhuǎn)移能力[6]。

3.1.2 病理特征：PEM較為少見，病理變化與宮腔內(nèi)膜變化一致，當(dāng)激素水平升高時異位的內(nèi)膜增厚，激素水平下降時內(nèi)膜脫落出血。PEM發(fā)病機制尚不明確，有體腔上皮化生學(xué)說、移植學(xué)說等[7]，但均不能完全解釋其形成的原因，可能是多種因素共同作用的結(jié)果[8]。多次妊娠或流產(chǎn)是本病的重要致病因素，本組多數(shù)病例即是如此。本病臨床表現(xiàn)多以胸痛、咯血為主，本組病例亦是如此，當(dāng)病變部位局限于肺葉或肺段支氣管時，病灶脫落組織及血凝塊可及時排出；當(dāng)病灶范圍擴大，侵及細(xì)支氣管時，脫落組織或血凝塊極易堵塞細(xì)小氣道，患者咯血雖減少，但病情并未減輕[9]；若病灶導(dǎo)致肺泡破裂，隨著病程進展，破裂的肺泡逐漸融合形成肺大皰，并導(dǎo)致鄰近胸膜增厚、粘連，當(dāng)肺泡破裂入胸腔時，導(dǎo)致氣胸及胸腔積液[10]，在病情進展期可形成血胸[11]。值得注意的是，以上各類病理改變可單獨存在，也可同時并發(fā)，本組雖僅有4例咯血患者，但手術(shù)的11例病例術(shù)中及術(shù)后提示，本病的出血程度、細(xì)支氣管堵塞情況、胸腔積液或血胸量的多少與臨床癥狀并無明確相關(guān)性，即臨床癥狀并不能完全反映患者病情的嚴(yán)重程度，這也導(dǎo)致本病臨床癥狀更為多樣，缺乏特異性。

3.1.3 CT影像學(xué)表現(xiàn)：同PEM臨床表現(xiàn)一樣，其CT征象也呈多樣性，同樣缺乏特異性，且與病理進程密切相關(guān)。當(dāng)病變部位脫落物及出血使得氣道狹窄、通氣不暢，病灶周圍出現(xiàn)炎性反應(yīng)時，CT檢查可見斑片狀致密影，肺野的透亮度明顯減低，呈局限性磨玻璃征[12]，常彌漫性分布，無特發(fā)的肺葉或肺段，本組28例可見此征象；當(dāng)病程進一步發(fā)展，病灶擴大累及小支氣管時，極易導(dǎo)致局部支氣管堵塞，CT檢查可見大片狀致密影[13]，沿肺段或肺葉分布，寬基底呈楔形貼近胸膜，尖端指向肺門，隨著堵塞物排除，CT檢查可見支氣管征[14]，本文1例可見此征象；若病變范圍進一步擴大，近端肺葉支氣管及遠端細(xì)支氣管甚至終末細(xì)支氣管受累，脫落物過多，加之出血形成凝血塊極易堵塞氣道，導(dǎo)致肺葉膨脹不良[15]，CT檢查表現(xiàn)為大片狀實變影，鄰近的胸膜增厚，當(dāng)肺泡破裂進入胸腔時可伴有胸腔積液[16]，本文1例可見此征象；當(dāng)損毀的肺泡相互融合，形成肺大皰，脫落物及出血常聚集于囊皰內(nèi)，CT檢查可見囊皰內(nèi)氣液平面[17]，本組1例即是如此；若肺泡塌陷，脫落物不易排出，隨著病程的進展病灶聚集呈團狀，并逐漸增大，CT檢查可顯示肺內(nèi)界限清楚的結(jié)節(jié)影，周圍無毛刺證[18]，本文1例肺部CT檢查示病灶呈結(jié)節(jié)樣改變。需注意的是，因患者激素水平不同，上述征象可單一存在，亦可同時出現(xiàn)。

3.2 鑒別診斷

3.2.1 肺部炎性病變：肺部炎性病變與月經(jīng)周期無關(guān)，抗感染治療后癥狀多可緩解，治療前后CT片病灶變化較大；而PEM抗感染治療效果常不明顯，雖然抗感染治療后CT片顯示病變稍好轉(zhuǎn)，但是僅緩解了炎性滲出，原發(fā)病灶變化不大，而在經(jīng)期和經(jīng)后復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)肺部病灶變化較大[19]。二者鑒別要點為PEM抗感染治療無效，且癥狀與月經(jīng)周期密切相關(guān)，本組10例誤診為肺部感染患者即是如此。

3.2.2 肺結(jié)核：肺結(jié)核患者常伴有結(jié)核病史或密切接觸史等，結(jié)核菌素純蛋白衍生物試驗或痰涂片抗酸染色陽性，CT表現(xiàn)為呈段或小葉狀分布的不均勻密度灶，可見不規(guī)則結(jié)節(jié)影，伴縱隔淋巴結(jié)增大及氣胸，可有低熱、盜汗等癥狀；PEM患者經(jīng)前期體溫升高，肺部病灶難愈、反復(fù)。二者初診極易混淆，但肺結(jié)核無論臨床癥狀還是CT表現(xiàn)均無周期性變化，本組12例誤診肺結(jié)核者即是如此。

3.2.3 肺部腫瘤：肺部腫瘤患者常伴有惡病質(zhì)，CT多表現(xiàn)為肺部實質(zhì)性腫塊，邊界不清，常伴有毛刺征，腫塊內(nèi)部回聲不均勻，較大者可有壞死，鄰近支氣管受壓、被推擠或堵塞呈截斷征，當(dāng)伴炎癥、胸腔積液等時CT表現(xiàn)不典型，患者反復(fù)咯血，且咯血等癥狀無周期性改變，本文4例誤診肺部腫瘤者即是如此。因此PEM需排他性診斷，與其他病變的鑒別主要依靠患者臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)與月經(jīng)周期是否有相關(guān)性，通過多次肺部CT檢查，特別是月經(jīng)前、后的對比，對本病的鑒別有重要意義，且糖皮質(zhì)激素治療有效，不難做出診斷[20]。

3.3 誤診分析 ①臨床表現(xiàn)及影像學(xué)征象無特異性：PEM無典型臨床癥狀，多表現(xiàn)為胸悶、胸痛，嚴(yán)重者伴咯血，往往在月經(jīng)期較為明顯，若患者無內(nèi)膜異位癥病史或表述不清，首診醫(yī)師極難想到本病的可能；而本病的CT征象呈多樣性，包括磨玻璃征、肺結(jié)節(jié)或腫塊、肺大皰、氣胸、胸腔積液或積血等，影像科醫(yī)師往往盲從首診醫(yī)師的診斷，本組26例誤診即是如此。②未緊密聯(lián)系臨床并認(rèn)真鑒別影像學(xué)表現(xiàn)：本組誤診病例均連續(xù)兩個月或多月復(fù)查CT，且復(fù)查時間多在癥狀加重的月經(jīng)期，但這一重要信息并未引起臨床及影像科醫(yī)師的重視，12例誤診為肺結(jié)核、10例誤診為肺部感染，經(jīng)對應(yīng)治療后癥狀減輕或好轉(zhuǎn)，分析原因可能是治療后炎性反應(yīng)減輕或消失，或是經(jīng)治療3～5 d后患者月經(jīng)期結(jié)束或鄰近末期，臨床治療看似好轉(zhuǎn)，但病灶并未清除，只是暫時緩解造成的假象；而另4例有明確咯血者，同樣也是因未結(jié)合患者咯血癥狀與月經(jīng)周期性變化有關(guān)的明確病史，從而導(dǎo)致誤診，且1例呈結(jié)節(jié)狀病變患者，其病灶邊界清楚，密度均勻，周邊無毛刺狀，這些征象均與惡性肺部結(jié)節(jié)不同。③影像科醫(yī)師對本病認(rèn)識不足：本病少見，影像科醫(yī)師遇及機會較少，本組收集的最早病例要追溯至十幾年前，故影像科醫(yī)師對其癥狀周期性改變特征認(rèn)識不足，致診斷困難。

3.4 防范誤診措施 本組首診6例CT診斷準(zhǔn)確，主要依賴于明確的患者痛經(jīng)史及周期性胸痛、咳嗽等臨床癥狀和其他部位EM病史。因此，本病首診明確診斷存在困難，我們認(rèn)為，當(dāng)CT檢查首次發(fā)現(xiàn)肺部磨玻璃征、肺部結(jié)節(jié)、肺大皰、氣胸、胸腔積液或積血等時，應(yīng)向患者強調(diào)復(fù)診的重要性，特別是在連續(xù)兩個及以上生理周期前后復(fù)查，臨床癥狀隨月經(jīng)周期性改變的特征對本病具有重要的鑒別診斷意義。本組首診誤診26例，復(fù)查CT仍誤診，說明CT醫(yī)師對本病認(rèn)識不足，提示影像科醫(yī)師應(yīng)加強本病相關(guān)知識的學(xué)習(xí)，盡管首診存在困難，但在復(fù)診時應(yīng)結(jié)合患者癥狀與生理周期密切相關(guān)的特征，診斷時應(yīng)想到本病的可能，給予臨床更多的提示。

3.5 治療及預(yù)后 本組11例病情較重者經(jīng)胸腔鏡手術(shù)治療，術(shù)前均行GnRH-a治療以控制癥狀或縮小病灶，手術(shù)均達到治療效果，術(shù)后每月復(fù)查CT，持續(xù)3～6個月，均未發(fā)現(xiàn)肺部新生病灶，預(yù)后良好。另21例癥狀較輕者采取內(nèi)科GnRH-a保守治療，10例療程6個月、2例7個月、4例8個月、5例9個月，首次住院治療時間均在7 d以上，最長12 d，此后每月住院3～7 d以復(fù)查CT有無病灶復(fù)發(fā)，治療效果均良好，療程結(jié)束后均每月復(fù)查肺部CT，持續(xù)3個月，均未發(fā)現(xiàn)肺部病灶復(fù)發(fā)，預(yù)后良好。

綜上，PEM的CT表現(xiàn)具有多樣性，且與患者生理周期密切相關(guān)，多個月經(jīng)周期的影像學(xué)復(fù)診，并結(jié)合癥狀隨患者月經(jīng)周期性改變特征，能給予臨床更多的提示，無需病理學(xué)檢查即可確診[21]。