單宏杰 謝芳 楊園園 馬驂

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬宿州市立醫(yī)院 1腫瘤外科，安徽 宿州 234000；2耳鼻咽喉頭頸外科)

傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)頸部8～10 cm瘢痕被比喻為自殺式切口〔1〕。人們對于美容和微創(chuàng)的要求越來越高，腹腔鏡甲狀腺手術(shù)在治療疾病的同時(shí)，滿足了患者微創(chuàng)、美容的要求。腹腔鏡甲狀腺手術(shù)入路精彩紛呈，腹腔鏡輔助〔2〕、胸乳入路〔3〕、腋窩入路〔4〕、口腔前庭入路〔5〕、機(jī)器人手術(shù)〔6〕。老年患者手術(shù)微創(chuàng)和時(shí)間的控制尤顯重要，術(shù)中甲狀旁腺和喉返神經(jīng)功能保護(hù)是難點(diǎn)〔7〕。全腔鏡甲狀腺手術(shù)廣泛的皮瓣剝離和充氣引起的高碳酸血癥對于老年患者安全性低〔8〕。本文主要探討腔鏡輔助老年甲狀腺微小癌術(shù)中應(yīng)用的效果及安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料 研究2013年1月至2018年6月安徽醫(yī)科大學(xué)附屬宿州市立醫(yī)院腫瘤外科和耳鼻喉頭頸外科收治老年微小甲狀腺癌120例，按隨機(jī)化表法分為觀察組和對照組，各60例。入組條件：①病理證實(shí)甲狀腺微小癌；②無頸部手術(shù)史，無放化療史;③影像學(xué)、體格檢查未見頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)腫大;④無合并心、肺功能障礙;⑤腫瘤直徑≤1.0 cm;⑥無手術(shù)禁忌證。排除條件：①合并甲狀腺炎、甲狀腺功能亢進(jìn)癥;②有凝血障礙;③拒絕行腔鏡手術(shù)者。本研究經(jīng)安徽醫(yī)科大學(xué)附屬宿州市立醫(yī)院倫理委員會(huì)通過。兩組性別、體重指數(shù)(BMI)、腫瘤直徑等方面均無顯著差異性(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者基線水平比較(n,n=60)

1.2方法 觀察組采用腔鏡甲狀腺手術(shù)，手術(shù)范圍為腺葉切除，Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃，胸骨上窩1 cm處切口3 cm，皮緣下方2 cm處置入5 mm 300鏡，游離皮瓣，沿頸正中白線切開，牽開頸前肌群，暴露腺體，沿峽部斷腺體，由下向上，提起腺體，沿被膜之間游離，斷甲狀腺下極血管，并將腺體向上牽起，暴露喉返神經(jīng)，游離甲狀旁腺至腺體下方保護(hù)。在喉返神經(jīng)入喉處，將腺體充分向上牽起，超聲刀斷腺體，其功能面遠(yuǎn)離神經(jīng)，在環(huán)甲間隙的上方離斷甲狀腺腺體上極，保護(hù)上甲狀旁腺、喉上神經(jīng)，標(biāo)本完全切下。送冰凍病理示甲狀腺乳頭狀癌，清掃淋巴結(jié)。術(shù)者轉(zhuǎn)向頭側(cè)，由上向下，充分游離神經(jīng)，沿神經(jīng)走向清掃 淋巴結(jié)。對照組常規(guī)手術(shù)手術(shù)范圍同觀察組。并隨訪兩組患者中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)復(fù)發(fā)情況。

1.3觀察指標(biāo) 觀察兩組患者術(shù)后出血量、聲音嘶啞、術(shù)后3 d引流量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)，兩組患者中央?yún)^(qū)局部復(fù)發(fā)情況，住院時(shí)間。隨訪采用門診隨診，電話、信件等方式，隨訪至2019年2月，隨訪率100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行K-S檢驗(yàn)、獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、Mann-whitneyU檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、二元Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1兩組術(shù)后Ca2+濃度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后總引流量比較 術(shù)后第1、3、7天Ca2+濃度，觀察組明顯高于對照組(P<0.01)。術(shù)中出血量觀察組顯著少于對照組(P=0.010)；觀察組手術(shù)時(shí)間顯著短于對照組(P<0.05)。觀察組淋巴結(jié)清掃數(shù)目明顯高于對照組(P<0.01)；術(shù)后總引流量顯著少于對照組(P<0.001)；住院時(shí)間明顯少于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組術(shù)后Ca2+濃度、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后淋巴結(jié)清掃數(shù)目、引流總量、住院時(shí)間比較〔M(Q1,Q3),n=60〕

2.2兩組聲音嘶啞及術(shù)后出血情況 兩組術(shù)后聲音嘶啞均為一過性，通過喉鏡復(fù)查證實(shí)，觀察組1例(1.67%)，對照組8例(13.33%)，差異有顯著性(P<0.05)。觀察組術(shù)后出血2例(3.33%)，對照組7例(11.67%)，差異有顯著性(P<0.05)。

2.3術(shù)后局部復(fù)發(fā)情況 兩組術(shù)后隨訪通過彩超檢查及CT檢查，未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，中央?yún)^(qū)復(fù)發(fā)10例，觀察組4例，對照組6例，兩組比較差異無顯著性(χ2=0.11，P=0.74)。經(jīng)二元Logistic回歸分析腫瘤大小是中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)復(fù)發(fā)獨(dú)立因素(P<0.01)。

3 討 論

近年來，甲狀腺癌發(fā)病率明顯上升，其中不少為老年患者〔9〕。由于其生理的特殊性，微創(chuàng)和縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)后的并發(fā)癥極其重要。完全腔鏡甲狀腺手術(shù)一直爭議較大，CO2充氣造成的高碳酸血癥等的影響，手術(shù)時(shí)間延長，微創(chuàng)很難達(dá)到，明顯增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生〔10〕，并不適合老年患者。腔鏡輔助手術(shù)操作靈活且創(chuàng)傷小，對于老年患者腹腔鏡輔助甲狀腺癌手術(shù)更具合理性〔11〕，但腔鏡下功能性保護(hù)旁腺及喉返神經(jīng)仍有相當(dāng)?shù)碾y度。

腹腔鏡甲狀腺癌手術(shù)爭議點(diǎn)為是否具有徹底淋巴結(jié)清掃〔12〕，腹腔鏡輔助甲狀腺癌手術(shù)在清掃淋巴結(jié)時(shí)術(shù)者位于頭側(cè)，避開鎖骨的阻擋因此無所謂的手術(shù)盲區(qū)〔13〕。研究中觀察組淋巴結(jié)清掃的數(shù)目較對照組增多。腔鏡配合超聲刀出血量較少，下極的清掃視野更好。喉返神經(jīng)的功能損傷是腹腔鏡甲狀腺癌手術(shù)主要的并發(fā)癥之一〔14〕。目前甲狀腺手術(shù)通過被膜精細(xì)解剖〔15〕、神經(jīng)探測儀可明顯降低喉返神經(jīng)的直接損傷，目前神經(jīng)損傷的主要原因是牽拉和熱損傷〔16〕。甲狀腺術(shù)中超聲刀的應(yīng)用，其功能面溫度很高，不僅可直接熱損傷神經(jīng)，液化的高溫脂肪流到神經(jīng)表面可引起損傷。超聲刀使用功能面應(yīng)遠(yuǎn)離血管及神經(jīng)，在喉返神經(jīng)入喉處應(yīng)防止超聲刀的高溫?zé)釗p傷，過度牽拉腺體，引起神經(jīng)的損傷。研究中聲音嘶啞主要為音調(diào)的減低，觀察組1例，對照組8例，均為一過性，術(shù)后經(jīng)喉鏡檢查示神經(jīng)功能正常，自行緩解。聲音嘶啞考慮與過度的牽拉及分支損傷有關(guān)。腔鏡的放大作用，對于喉返神經(jīng)的分支保護(hù)更確切。神經(jīng)探測儀使神經(jīng)的尋找變得更容易〔17〕，但神經(jīng)功能的保護(hù)尤其是神經(jīng)分支的保護(hù)仍較困難。腔鏡的應(yīng)用，可明顯提高神經(jīng)分支的保護(hù)。老年甲狀腺癌患者因常合并骨質(zhì)疏松，甲狀旁腺的功能保護(hù)尤顯重要。腔鏡下對于甲狀旁腺的放大作用，可辨別組織的光澤使保護(hù)變得容易可行。術(shù)后皮瓣出血壓迫后緩解，對照組出血部位主要為甲狀腺上極血管、腺體的殘端、喉返神經(jīng)入喉處。主要的原因?yàn)檠芪赐耆]，老年患者術(shù)后血壓的控制不理想等。腹腔鏡放大作用對于血管的顯露更明顯，故止血更確切。術(shù)中出血量觀察組低于對照組，考慮與常規(guī)手術(shù)術(shù)中腺體牽拉嚴(yán)重，出現(xiàn)組織的撕裂及超聲刀凝閉時(shí)間短等因素有關(guān)。術(shù)后中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的復(fù)發(fā)隨訪均通過彩超、增強(qiáng)CT檢查考慮轉(zhuǎn)移，并經(jīng)穿刺證實(shí)。

腹腔鏡輔助甲狀腺癌手術(shù)從開始應(yīng)用到目前已經(jīng)經(jīng)歷了數(shù)十年，器械及技術(shù)的進(jìn)步，使其優(yōu)勢越來越明顯?？煽s短手術(shù)時(shí)間。由于腔鏡的放大作用使術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯下降〔18〕，患者恢復(fù)加快，住院時(shí)間縮短，降低了住院成本對于區(qū)域淋巴結(jié)的清掃數(shù)目高于常規(guī)手術(shù)組，故對于甲狀腺癌的治療更徹底。由于腔鏡輔助手術(shù)不需要?dú)怏w，故也無皮下積氣及高碳酸血癥的發(fā)生。在老年患者中腔鏡輔助甲狀腺手術(shù)應(yīng)用更安全，更微創(chuàng)，具有明顯的優(yōu)勢〔19〕。