苑杰 劉穎 廖嘉雯 姜偉時 李金浩 王靜

(華北理工大學(xué) 1心理學(xué)院，河北 唐山 063000；2精神衛(wèi)生研究所；3唐山職業(yè)技術(shù)學(xué)院)

腦卒中與冠心病皆為臨床上較為常見的軀體疾病,當(dāng)前暫無根治的方法,需長期服藥治療,隨著病程的延長,部分患者可能會并發(fā)不同程度的抑郁〔1〕,影響患者軀體疾病的恢復(fù),降低患者生活質(zhì)量,但由于受原發(fā)病癥狀的掩蓋及起病隱匿故常被忽視〔2,3〕。近年來隨著生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的提出,繼發(fā)性抑郁日益被醫(yī)學(xué)界所重視。有研究顯示,繼發(fā)性抑郁患者在臨床表現(xiàn)上不僅與原發(fā)性抑郁患者存在差異〔4〕,且不同原發(fā)病導(dǎo)致的抑郁臨床表現(xiàn)之間也存在差異〔5,6〕,表現(xiàn)出抑郁的臨床異質(zhì)性,這種異質(zhì)性可影響疾病的早期識別及治療方案的選擇,積極關(guān)注繼發(fā)性抑郁的臨床異質(zhì)性,對于軀體疾病的治療具有重要的意義。本研究主要對腦卒中后抑郁及冠心病后抑郁臨床異質(zhì)性進(jìn)行分析。

1 對象與方法

1.1研究對象 選取2015年10月至2016年5月華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的缺血性腦卒中患者154例,心血管內(nèi)科收治的冠心病患者142例。納入標(biāo)準(zhǔn):①所有冠心病患者診斷符合世界衛(wèi)生組織制定的冠心病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),且無腦卒中病史〔7〕；②所有腦卒中患者診斷符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》中缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，且無冠心病史〔8〕；③入組患者均無精神障礙史或陽性家族史；④臨床資料完整,患者均自愿配合研究,能夠完成問卷調(diào)查,并接受相關(guān)檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者體格檢查及實驗室檢查明確嚴(yán)重疾病并未消除者；②重度失語或智能障礙者及其他原因無法進(jìn)行言語交流者；③住院期間不能完成評估或因其他因素導(dǎo)致中途退出不能完成調(diào)查者。本研究已經(jīng)通過醫(yī)學(xué)研究倫理委員會的批準(zhǔn),納入患者均簽署知情同意書。

1.2研究方法 通過直接詢問收集患者的臨床資料,包括性別、年齡、有無配偶、文化程度、生活能力、抑郁程度、合并疾病(高血壓、糖尿病)、抑郁家族史、吸煙史、飲酒史等。飲酒判斷標(biāo)準(zhǔn)：男性飲用白酒超過500 g/w,女性為350 g/w,持續(xù)5年以上;吸煙判斷標(biāo)準(zhǔn)：每日吸煙1支以上,連續(xù)或累計6個月。入院2 w后采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)24項版本評估患者抑郁情況。

1.3研究工具 HAMD是抑郁癥中使用最廣泛的臨床評定量表，可用于評估抑郁癥狀的嚴(yán)重程度。HAMD 24項版本,可以概括為7個因子：①焦慮/軀體化：由6項組成，包括精神焦慮、軀體焦慮、胃腸道癥狀、全身癥狀、疑病和自知力；②體重：僅減重1項；③認(rèn)知障礙：由6項組成，包括自罪感、自殺、激越、人格解體或現(xiàn)實解體、偏執(zhí)癥狀和強迫癥狀；④晝夜變化：僅晝夜變化1項；⑤遲緩：由4項組成，包括抑郁情緒、工作和興趣、阻滯和性癥狀組成；⑥睡眠障礙：由3項組成，包括入睡困難、睡眠不深和早醒；⑦絕望：由3項組成，包括能力減退、絕望感和自卑感。通過因子分析,可以反映不同目標(biāo)人群不同癥狀群的臨床特點。HAMD24項版本中14項采用“0～4分”的5級評分法,9項采用“0～2分”的3級評分法,各項目得分之和為總分,<8分為無抑郁,8～20分為可疑抑郁,21～35分為中度或輕度抑郁,>35分為嚴(yán)重抑郁。因子分=每個因子各項得分的算術(shù)和。癥狀嚴(yán)重系數(shù)=n例實際測得的單項因子分之和/(n×量表該因子最高分),嚴(yán)重系數(shù)越大,表示該癥狀群越突出。各因子均分=組成該因子各項目總分/該因子結(jié)構(gòu)的項目數(shù),分?jǐn)?shù)越高，抑郁程度就越嚴(yán)重〔9,10〕。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行t檢驗、χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1一般情況 腦卒中后抑郁患者46例(29.9%)；冠心病后抑郁患者48例(33.8%)。兩組在性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、吸煙、飲酒及既往病史等方面差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),在抑郁嚴(yán)重程度及生活能力上差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 腦卒中后抑郁患者及冠心病后抑郁患者基本情況(n)

2.2不同抑郁嚴(yán)重程度腦卒中后抑郁患者HAMD各項因子評分 腦卒中后抑郁患者以睡眠障礙、遲緩及絕望感癥狀嚴(yán)重系數(shù)分較高，認(rèn)知障礙和日夜變化因子評分較低。輕中度腦卒中后抑郁患者以睡眠障礙、遲緩及絕望感癥狀嚴(yán)重系數(shù)較高,認(rèn)知障礙和日夜變化因子評分較低；重度腦卒中后抑郁患者以睡眠障礙、遲緩及焦慮/軀體化癥狀嚴(yán)重系數(shù)較高，認(rèn)知障礙和日夜變化因子評分較低。見表2。

表2 不同抑郁嚴(yán)重程度腦卒中后抑郁患者HAMD各項因子評分

2.3不同抑郁嚴(yán)重程度冠心病后抑郁患者HAMD各項因子評分 冠心病后抑郁患者的睡眠障礙、體重及遲緩癥狀嚴(yán)重系數(shù)較高，認(rèn)知障礙和日夜變化癥狀嚴(yán)重系數(shù)較低。輕中度冠心病后抑郁患者的睡眠障礙、遲緩及體重癥狀嚴(yán)重系較高,認(rèn)知障礙和日夜變化因子癥狀嚴(yán)重系數(shù)較低；重度冠心病后抑郁患者睡眠障礙、體重及絕望感因子癥狀嚴(yán)重系數(shù)較高，認(rèn)知障礙和焦慮/軀體化因子癥狀嚴(yán)重系數(shù)較低。見表3。

2.4腦卒中后抑郁患者與冠心病后抑郁患者HAMD各項因子均分比較 腦卒中后抑郁患者在焦慮/軀體化、絕望感及遲緩各因子和總分均較冠心病后抑郁患者顯著較高,睡眠障礙、體重及日夜變化各因子分較冠心病后抑郁患者顯著較低(P<0.05)；認(rèn)識障礙因子均分差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表3 不同抑郁嚴(yán)重程度冠心病后抑郁患者HAMD各項因子評分

表4 腦卒中后抑郁與冠心病后抑郁組HAMD各項因子均分比較分)

2.5HAMD各項因子分與腦卒中后抑郁嚴(yán)重程度相關(guān)性分析 焦慮/軀體化、遲緩、絕望感、睡眠障礙、認(rèn)識障礙及日夜變化與腦卒中后抑郁嚴(yán)重程度具有顯著正相關(guān)性(r=0.873、0.778、0.770、0.760、0.736、0.437；P<0.05)。體重與腦卒中后抑郁嚴(yán)重程度不具有顯著相關(guān)性(r=0.171,P>0.05)。

2.6HAMD各項因子分與冠心病后抑郁嚴(yán)重程度相關(guān)性分析 絕望感、睡眠障礙、體重、焦慮/軀體化、遲緩及認(rèn)知障礙與冠心病后抑郁嚴(yán)重程度具有顯著正相關(guān)性(r=0.770、0.714、0.707、0.633、0.585、0.501；P<0.05)。日夜變化與冠心病后抑郁嚴(yán)重程度不具有顯著相關(guān)性(r=0.240,P>0.05)。

3 討 論

既往國內(nèi)外統(tǒng)計結(jié)果顯示,腦卒中后抑郁在腦卒中患者中的發(fā)病率為14%～79%〔11〕,冠心病后抑郁發(fā)病率為16%～70%〔12,13〕,其差別較大可能與使用的診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入患者病情輕重程度、社會心理因素不同有關(guān),本文研究結(jié)果腦卒中后抑郁及冠心病后抑郁發(fā)生率與大多數(shù)報道結(jié)果相似。結(jié)果表明,腦卒中后抑郁患者以睡眠障礙、遲緩及絕望感3個因子表現(xiàn)較為突出,與國內(nèi)學(xué)者研究結(jié)果較為一致〔14〕。有報道表明,輕中度腦卒中后抑郁患者多以興趣減低、失眠、注意力渙散為主要臨床表現(xiàn)；隨著病情加重,患者可出現(xiàn)緊張、食欲不振、體重下降甚至出現(xiàn)幻覺及自殺傾向〔15〕。本課題組既往研究亦發(fā)現(xiàn)重度腦卒中后抑郁患者抑郁癥狀不僅在睡眠上表現(xiàn)突出,而且在焦慮/軀體化方面表現(xiàn)也較明顯,當(dāng)患者主訴肢體乏力、胸悶氣短,且檢查無器質(zhì)性疾病時,應(yīng)考慮其是否患有抑郁〔5〕,且病情較為嚴(yán)重,須及時治療。研究〔16〕報道抑郁患者常合并焦慮,合并焦慮情緒會增加患者認(rèn)知功能損害,增加患者自殺風(fēng)險，抑郁癥人群合并焦慮情緒自殺風(fēng)險高達(dá)55%。本研究結(jié)果表明冠心病后抑郁患者在睡眠障礙、體重減輕及遲緩方面表現(xiàn)較為突出，與相關(guān)研究結(jié)果一致〔17〕。輕中度冠心病后抑郁患者以睡眠障礙、遲緩及體重減輕癥狀嚴(yán)重系數(shù)較高,重度冠心病后抑郁患者以睡眠障礙、體重減輕及絕望感因子表現(xiàn)較為突出。冠心病后抑郁患者與腦卒中后抑郁皆以睡眠障礙表現(xiàn)較為突出,由于患者情緒的改變產(chǎn)生睡眠障礙,而睡眠障礙會加重患者的軀體疾病〔18〕；腦卒中患者存在睡眠障礙會增加腦卒中后抑郁的患病風(fēng)險〔19〕,良好的睡眠對腦卒中患者恢復(fù)有積極作用〔20〕。腦卒中后抑郁患者與冠心病后抑郁患者在遲緩方面亦較為突出,冠心病患者有時會伴有運動遲緩的癥狀出現(xiàn),但這種癥狀經(jīng)常會被認(rèn)為是心肌缺血而引發(fā)的臨床表現(xiàn),進(jìn)而被臨床醫(yī)生所忽視。遲緩因子包含工作和興趣減低、行為阻滯及抑郁情緒,有研究顯示伴有精神遲緩的抑郁癥人群,死亡風(fēng)險較正常人群的增加了1.59倍〔21〕。冠心病后抑郁患者除睡眠障礙外體重減輕表現(xiàn)最為突出,有研究報道大部分抑郁癥患者存在食欲差或進(jìn)食障礙,食欲減退可能會導(dǎo)致體重減輕〔22〕。

研究證實繼發(fā)性抑郁的發(fā)病可能是社會心理學(xué)機制與病理生理改變共同作用的結(jié)果,高血壓、糖尿病及冠心病都有可能成為繼發(fā)性抑郁的基礎(chǔ)疾病〔16〕,本研究結(jié)果顯示,腦卒中后抑郁與冠心病后抑郁患者在活動能力及抑郁嚴(yán)重程度上具有顯著差異,故考慮原發(fā)病對患者肢體活動能力的影響是導(dǎo)致抑郁發(fā)生的獨立危險因素,二者臨床表現(xiàn)的異質(zhì)性考慮可能與其遺留的后遺癥嚴(yán)重程度相關(guān)。

本研究目的為提示醫(yī)生在查房時,不僅要了解患者軀體疾病的改變更要注意觀察其情緒變化,對于不同疾病的需要注意的方向有所差異,神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生針對腦卒中患者應(yīng)更多關(guān)注患者睡眠情況,在交談中是否出現(xiàn)思維遲緩及伴有絕望情緒等,如出現(xiàn)上述情況應(yīng)及時考慮是否并發(fā)抑郁〔23〕。心內(nèi)科醫(yī)生針對冠心病患者應(yīng)更多關(guān)注其睡眠情況及體重變化,如1 w內(nèi)在正常飲食情況下如出現(xiàn)體重減輕超過1 kg時,在排除更多軀體疾病的情況下,應(yīng)考慮患者是否并發(fā)抑郁〔24〕。在治療上,對于輕度抑郁患者,以睡眠障礙為主要改變,可給予心理疏導(dǎo)治療〔25〕，藥物可選用阿戈美拉汀、帕羅西汀等〔26〕；重度抑郁患者需注意防范患者自殺行為,治療上可選用氟西汀、西酞普蘭、文拉法辛等抗抑郁劑聯(lián)合小劑量奧氮平、喹硫平等抗精神病藥物〔27，28〕。當(dāng)給予心理輔導(dǎo)和藥物治療后,患者病情仍未得到改善,應(yīng)及時送入精神科進(jìn)行診治。

綜上,不僅腦卒中后抑郁患者及冠心病后抑郁患者存在臨床異質(zhì)性,且抑郁程度的患者間亦存在異質(zhì)性。因此,臨床醫(yī)生可根據(jù)患者的癥狀特點判斷患者病情及嚴(yán)重程度,選用合理的治療方案。