陳善堂

(三亞市人民醫(yī)院，海南 三亞 572000)

隨著人口老齡化現(xiàn)象的日趨加重，骨質(zhì)疏松患病率呈明顯上升態(tài)勢(shì)，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折是因骨質(zhì)疏松引發(fā)的一種嚴(yán)重并發(fā)癥〔1〕。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，椎體成形術(shù)(PVP)成為臨床治療該疾病的常用術(shù)式之一，與傳統(tǒng)開放性手術(shù)相較，PVP具有手術(shù)時(shí)間較短、創(chuàng)傷較小等優(yōu)勢(shì)，且可于局麻狀態(tài)下進(jìn)行相關(guān)手術(shù)操作，避免全麻引發(fā)的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，且術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短，無需長(zhǎng)期臥床，可降低靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但部分患者于PVP術(shù)后仍存在繼發(fā)骨折事件〔2～4〕。本研究探討老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者PVP術(shù)后繼發(fā)骨折的危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2016年10月至2018年11月在三亞市人民醫(yī)院接受PVP治療的126例老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者的臨床資料，依據(jù)其術(shù)后鄰近椎體有無繼發(fā)骨折進(jìn)行分組，分為繼發(fā)骨折組20例與未繼發(fā)骨折組106例。繼發(fā)骨折組男12例，女8例；年齡61～92〔平均(75.63±3.29)〕歲；首發(fā)骨折椎體數(shù)1～3〔平均(2.03±0.56)〕個(gè)。未繼發(fā)骨折組男65例，女41例；年齡61～91〔平均(75.83±3.18)〕歲；首發(fā)骨折椎體數(shù)1～3〔平均(2.06±0.51)〕個(gè)。兩組性別、年齡、首發(fā)骨折椎體數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①局部壓痛、腰背痛癥狀同影像學(xué)結(jié)果一致者；②臨床資料及影像學(xué)資料均完整者；③美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)為Ⅰ或Ⅱ級(jí)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因腫瘤、感染等引發(fā)的病理性骨折者；②凝血功能障礙者；③術(shù)前存在脊髓受壓或根性癥狀者；④嚴(yán)重器官衰竭者；⑤合并嚴(yán)重感染性疾病者；⑥既往存在脊柱手術(shù)史者；⑦表達(dá)障礙或精神疾病者；⑧存在激素應(yīng)用史者；⑨先天性心臟病者；⑩過敏體質(zhì)者。

1.3方法 ①PVP操作步驟如下：患者取仰臥位，常規(guī)接受消毒與鋪巾，術(shù)中給予3 L/min低流量氧氣吸入，給予心電監(jiān)護(hù)，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)血氧飽和度、血壓等指標(biāo)。經(jīng)1%利多卡因(天津藥業(yè)焦作有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20045250)對(duì)患者目標(biāo)椎弓根給予局部麻醉，依據(jù)手術(shù)需求注入椎弓根骨水泥，經(jīng)C型臂X線機(jī)透視下置入一根穿刺針(13號(hào))，使其達(dá)至椎體前1/3～1/4處，依據(jù)骨折壓縮程度、椎體體積大小、滲漏情況等決定骨水泥注入量。術(shù)后臥床4 h后，可佩戴腰圍進(jìn)行下床活動(dòng)，期間應(yīng)接受抗骨質(zhì)疏松治療，即口服阿侖膦酸鈉(成都天臺(tái)山制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20093091)，70 mg/次，1次/w，口服阿法骨化醇(廣州星群藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20020501)，0.5 μg/次，1次/d。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)需每月門診隨訪1次，隨后每6個(gè)月隨訪1次，拍攝脊柱正位片，必要時(shí)需接受磁共振檢查。②所有入選者需接受X線攝片，矢狀位垂直軸(SVA)：機(jī)體頸7椎體垂線同其骶1椎體后上緣間的水平距離，如果為正代償狀態(tài)，則SVA線在S1前方，為正值，如果為負(fù)代償狀態(tài)，為負(fù)值；骨盆投射角(PI)：機(jī)體骶骨上終板中點(diǎn)同其雙側(cè)股骨頭中心連線之中點(diǎn)所連直線和骶骨終板垂線產(chǎn)生的夾角。③記錄兩組性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)、原發(fā)節(jié)段(T4～T6、T7～T8、T9～T11、T12～L1、L2～L5)、骨水泥彌散方式(團(tuán)塊、分散)、有無椎體裂隙征、有無抗骨質(zhì)疏松、有無骨水泥滲漏。其中BMI≤18.4 kg/m2為偏瘦，18.5～23.9 kg/m2為正常，24.0～27.9 kg/m2為過重，≥28.0 kg/m2為肥胖；椎體裂隙征于CT、X線上為橫斷面低密度影(不規(guī)則)，同時(shí)椎體內(nèi)骨折斷端表現(xiàn)為骨硬化征。隨后經(jīng)GE(美國(guó))公司提供的雙能X線骨密度儀測(cè)量骨密度(BMD)值，取仰臥位，測(cè)定L1～L4 BMD值，判斷其骨量的標(biāo)準(zhǔn)為T評(píng)分。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0軟件進(jìn)行t、χ2檢驗(yàn)及多因素Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1兩組骨折情況比較 繼發(fā)骨折組SVA -32.83～43.44 mm、43.45～48.79 mm、PI 50.09～55.40°占比均明顯低于未繼發(fā)骨折組，繼發(fā)骨折組SVA 48.80～55.86 mm、55.87～57.82 mm占比、PI 55.41～61.56°、61.57～88.45°占比均明顯高于未繼發(fā)骨折組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2兩組一般資料比較 兩組年齡、原發(fā)節(jié)段、骨水泥彌散方式、椎體裂隙征、抗骨質(zhì)疏松治療、BMD比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；繼發(fā)骨折組BMI(≥28.0 kg/m2)、骨水泥滲漏占比均明顯高于未繼發(fā)骨折組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組骨折情況比較〔n(%)〕

表2 兩組一般資料對(duì)比〔n(%)〕

2.3多因素分析 經(jīng)Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，SVA 48.80～57.82 mm、PI 55.41～88.45°、61.57～88.45°、BMI ≥28.0 kg/m2、骨水泥滲漏為導(dǎo)致老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折PVP術(shù)后繼發(fā)骨折的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR>1，P<0.05)。見表3。

表3 老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折PVP術(shù)后繼發(fā)骨折的多因素分析

3 討 論

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折為骨科發(fā)病率較高的疾病之一，其發(fā)生原因與老年群體骨脆性增加、骨強(qiáng)度下降、骨量降低等存在一定關(guān)聯(lián)，可出現(xiàn)背部肌肉痙攣、后凸畸形、腰背痛等臨床表現(xiàn)，具有一定致殘率及致死率，對(duì)患者日常生活功能及生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響〔5，6〕。PVP為臨床治療該疾病的常見手段之一，可有效緩解疼痛，提高生活質(zhì)量，但長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)，其術(shù)后存在鄰近椎體繼發(fā)骨折的風(fēng)險(xiǎn)〔7〕。

繼發(fā)骨折依據(jù)其發(fā)生節(jié)段可分為跳躍性椎體骨折、鄰近節(jié)段骨折、傷椎再骨折，有研究認(rèn)為，骨水泥彌散方式、有無椎體裂隙征、BMD等為導(dǎo)致患者PVP術(shù)后繼發(fā)骨折的相關(guān)因素〔8〕。有文獻(xiàn)指出，SVA線位于機(jī)體骶骨后方屬于較為理想的一種平衡狀態(tài)，若處于髖軸前方則屬于嚴(yán)重失代償〔9〕。SVA線距離越大，脊柱力線前移越明顯，進(jìn)行性后凸，身體重心將出現(xiàn)前移現(xiàn)象，促使負(fù)荷通過椎體前方進(jìn)行傳導(dǎo)，而于椎體處產(chǎn)生異常壓力，繼發(fā)骨折〔10〕。PI異常同樣與PVP術(shù)后繼發(fā)骨折存在一定關(guān)聯(lián)，其決定了股骨頭與骶骨平臺(tái)的相對(duì)位置。有研究指出，當(dāng)PI為55.4～61.56°時(shí)，繼發(fā)骨折風(fēng)險(xiǎn)將增加4.76倍，當(dāng)PI為61.56～88.45°時(shí)繼發(fā)骨折風(fēng)險(xiǎn)將增加89.94倍〔11〕。因此，應(yīng)積極控制胸背后凸畸形，盡可能維持脊柱矢狀位處于平衡狀態(tài)。BMI為既往研究中較少提及的一個(gè)危險(xiǎn)因素，由于PVP術(shù)后矯正程度有限，骨質(zhì)疏松椎體承受應(yīng)力改變能力下降，軀體中心前移致使脊柱力線前移，患者BMI增加，將增加繼發(fā)骨折風(fēng)險(xiǎn)〔12〕。因此，術(shù)后應(yīng)合理控制體重增長(zhǎng)幅度，科學(xué)運(yùn)動(dòng)。有文獻(xiàn)指出，骨水泥滲漏屬于PVP術(shù)后常見并發(fā)癥之一，其滲漏率約為41.00%，且可分為硬膜外滲漏、脊柱旁滲漏、椎間盤滲漏等，現(xiàn)已受到諸多學(xué)者的高度關(guān)注〔13〕。PVP術(shù)后，若骨水泥滲漏至椎間盤處，可促使相鄰椎體間的局部應(yīng)力增加，促使相隔椎體受力隨之降低，出現(xiàn)繼發(fā)骨折風(fēng)險(xiǎn)，相鄰椎體骨折概率高達(dá)44.00%，若骨水泥未出現(xiàn)滲漏現(xiàn)象，或僅滲漏至骨小梁范圍內(nèi)，其繼發(fā)骨折風(fēng)險(xiǎn)將降低至7.00%〔14，15〕。骨水泥滲漏至椎間盤導(dǎo)致PVP術(shù)后繼發(fā)骨折的發(fā)生機(jī)制尚未清楚，可能與其加速患者椎間盤突出，促使力學(xué)分布不均，針對(duì)應(yīng)力產(chǎn)生的緩沖作用降低等原因有關(guān)〔16〕。此外，有研究指出，患者骨質(zhì)疏松越嚴(yán)重，其術(shù)后繼發(fā)骨折的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)越高〔17〕。若其術(shù)后未長(zhǎng)期規(guī)律性接受抗骨質(zhì)疏松治療，隨著病情的不斷進(jìn)展極易出現(xiàn)再骨折現(xiàn)象。本研究結(jié)果顯示，兩組BMD無明顯差異，可能與圍術(shù)期健康宣教、納入樣本數(shù)較少等存在一定關(guān)聯(lián)。但對(duì)于該疾病患者而言，需在術(shù)后接受抗骨質(zhì)疏松治療的同時(shí)定期給予隨訪，監(jiān)督其服藥，以警惕骨折再發(fā)，盡可能控制骨量丟失，增加骨密度〔18〕。

綜上所述，SVA、PI、BMI、骨水泥滲漏均為導(dǎo)致老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者PVP術(shù)后繼發(fā)骨折的相關(guān)因素，臨床應(yīng)積極采取對(duì)應(yīng)干預(yù)措施，以幫助患者減少預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)。