戴騰 姜宇 陳剛 潘霆 施克勤

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫第二醫(yī)院骨科，江蘇 無(wú)錫 214002)

隨著人口老齡化的進(jìn)程，股骨粗隆間骨折患者人數(shù)不斷增加，老年患者由于自身骨質(zhì)疏松、骨質(zhì)新陳代謝緩慢、自身恢復(fù)能力較差等基礎(chǔ)生理原因，跌倒或碰撞后很容易導(dǎo)致疾病的發(fā)生，甚至出現(xiàn)粉碎性骨折，若不能及時(shí)有效治療，極大影響患者生存質(zhì)量〔1，2〕。目前臨床對(duì)于股骨粗隆間骨折常用的治療方法有LISS接骨板、股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)內(nèi)固定、髖關(guān)節(jié)置換。PFNA內(nèi)固定依據(jù)微創(chuàng)內(nèi)固定的支架理念，固定牢靠，對(duì)患者創(chuàng)傷較?。籐ISS接骨板是以生物學(xué)內(nèi)固定理論為設(shè)計(jì)理念，同時(shí)融合微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)鎖定固定，可有效避免破壞骨折血運(yùn)，提高固定穩(wěn)定性，而髖關(guān)節(jié)置換通過(guò)在填充骨水泥于關(guān)節(jié)假肢之間，待凝固以增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，可使患者盡早下床運(yùn)動(dòng)〔3～5〕。本文旨在探討3種手術(shù)方式的綜合療效差異。

1 資料與方法

1.1基本資料 選取南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫第二醫(yī)院于2016年6月至2018年3月收治的150例老年股骨粗隆間骨折患者，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為L(zhǎng)ISS、PFNA、置換組，每組50例，年齡65～85歲，男86例，女64例，受傷后到手術(shù)時(shí)間2～10 d。3組基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。所有患者簽署知情同意書，本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 3組基線資料比較

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合2012年版《實(shí)用骨科學(xué)》中關(guān)于股骨粗隆間骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)〔6〕，且經(jīng)影像學(xué)檢測(cè)(X線或CT)確診，髖膝關(guān)節(jié)無(wú)明顯活動(dòng)受限。(2)無(wú)精神障礙性疾病，有自主判定能力。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) (1)病理性或代謝性骨折，有股骨頸骨折史，下肢靜脈曲張等循環(huán)系統(tǒng)疾病，或合并風(fēng)濕、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)活動(dòng)功能的疾??；(2)嚴(yán)重腦、心、腎、肝等臟器功能障礙，免疫系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)類疾病者；(3)入組前半年內(nèi)有用過(guò)激素、鈣劑等影響骨代謝的藥物，1個(gè)月內(nèi)有手術(shù)；(4)藥物不耐受，應(yīng)從性較差。

1.4治療方法 LISS組：LISS接骨板。于手術(shù)牽引床進(jìn)行全身麻醉或硬膜外麻醉。待麻醉起效后，于股骨遠(yuǎn)端外側(cè)縱行開6～10 cm切口，并依次分離皮膚、皮下組織及深筋膜，使得膝關(guān)節(jié)充分暴露于視野，復(fù)位好骨折端后，準(zhǔn)確糾正復(fù)位角度，借助C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)患者復(fù)位滿意后，便可在股外側(cè)肌、股骨外側(cè)骨膜間置入合適的LISS接骨板，并用克氏針固定接骨板遠(yuǎn)端，待板固定滿意后可將螺釘經(jīng)皮擰入，并固定股骨遠(yuǎn)端骨折處，同時(shí)將5枚鎖定螺釘擰入股骨髁部，并觀察膝關(guān)節(jié)活動(dòng)狀態(tài)，待膝關(guān)節(jié)功能穩(wěn)定后取出克氏針，隨后沖洗切口(0.9%氯化鈉注射液)，于斷端置入較大的骨折塊、異體骨，并進(jìn)行固定，確認(rèn)LISS接骨板位置后便可留置引流管，沖洗逐層縫合切口。

PFNA組：PFNA內(nèi)固定。指導(dǎo)患者仰臥于骨科牽引床上，并行全身麻醉或硬膜外麻醉，待麻醉起效后，采用C型臂X線機(jī)對(duì)固定牽引患者雙下肢，使患肢向內(nèi)旋15°左右且伸直，健肢向外伸展，為保證閉合骨折復(fù)位處于最佳位置。首先在骨折的大粗隆頂點(diǎn)上5～10 cm處開約5 cm的縱向切口，逐層鈍性分離大粗隆，借助C型臂進(jìn)行定位并將1枚導(dǎo)針置于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)約0.5 cm處，直至導(dǎo)致置入髓腔，隨后根據(jù)擴(kuò)髓情況選擇PFNA主釘沿著導(dǎo)針進(jìn)入后拔出導(dǎo)針，調(diào)節(jié)PFNA主釘?shù)纳疃群徒嵌龋S后將于股骨頸內(nèi)旋近端螺旋刀片，借助C型臂X線機(jī)和瞄準(zhǔn)器進(jìn)行定位并完成擴(kuò)孔操作，待螺旋刀片順著導(dǎo)針的方向置入股骨頭內(nèi)后進(jìn)行鎖定，隨后擰入遠(yuǎn)端螺釘。最后采用C型臂檢測(cè)固定情況，并進(jìn)行止血及留置引流管，沖洗逐層縫合切口即可。

置換組：髖關(guān)節(jié)置換?；颊呷虢M后經(jīng)影像學(xué)檢查，隨后于全麻或連續(xù)硬膜外麻醉下，指導(dǎo)健側(cè)臥位于手術(shù)臺(tái)上，股骨后外側(cè)入路，隨后分離皮下組織筋膜，使得股骨粗隆及股骨頸暴露于視野，調(diào)整骨折遠(yuǎn)端，復(fù)位、固定小粗隆骨折處，截?cái)喙晒穷i，將股骨頭取出，并對(duì)股骨頸進(jìn)行修整。隨后擴(kuò)大髓腔，將人工股骨柄和股骨頭置入，根據(jù)體位進(jìn)行調(diào)整，并保持前傾(10°～15°即可)，隨后于人工股骨頭和髖臼間填充均勻的骨水泥，并復(fù)位大小粗隆，使用捆綁帶、鋼絲進(jìn)行臨時(shí)固定，復(fù)位后測(cè)試髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定度、松緊度，待患者活動(dòng)人工關(guān)節(jié)無(wú)移位且滿意后便可沖洗、縫合傷口、包扎，最后常規(guī)放置引流管，關(guān)閉切口。

1.5評(píng)價(jià)指標(biāo) 記錄住院時(shí)間，手術(shù)時(shí)間，骨折愈合時(shí)間，術(shù)中出血量情況。視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分〔7〕：術(shù)后1 d、1 w、2 w、4 w時(shí)采用VAS對(duì)患者疼痛進(jìn)行評(píng)分，分值為0～10分，0分為無(wú)痛，其中輕度疼痛1～3 分，中度疼痛4～6分，重度疼痛7～10分。

術(shù)后7 d肢體腫脹程度：參考軟組織損傷腫脹分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)制定，分為無(wú)：無(wú)腫脹；輕度：皮膚正常，但較緊張，皮紋變淺；中度：腫脹較明顯，皮紋消失，皮膚溫度升高，無(wú)張力性水泡；重度：皮膚較緊張出現(xiàn)水泡；于術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行功能評(píng)定，主要包括獨(dú)立功能評(píng)分(FIM)〔8〕及髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分(Harris)，其中FIM包括穿衣、洗澡、記憶、進(jìn)食等18項(xiàng)內(nèi)容，總分126分，分值越高表明獨(dú)立性越強(qiáng)。Harris包括關(guān)節(jié)活動(dòng)度、穩(wěn)定性、畸形及活動(dòng)能力等，90～100分為優(yōu)秀，80～ 89分為良好，70～79分為尚可，<70分為差。

不良反應(yīng)：統(tǒng)計(jì)不良反應(yīng)發(fā)生情況，主要為傷口感染、延遲愈合或不愈合、下肢深靜脈血栓。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、單因素方差分析、t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.13組療效比較 治療后PFNA組手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間及術(shù)中出血量均最低，其次為置換組、LISS組，而置換組住院時(shí)間顯著短于LISS、PFNA組，PFNA組治療費(fèi)用顯著高于LISS、置換組(均P<0.05)，見表2。

表2 3組療效比較

與LISS組比較:1)P<0.05；與PFNA組比較:2)P<0.05

2.23組術(shù)后7 d腫脹、疼痛程度比較 3組術(shù)后7 d腫脹、疼痛程度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=13.370、13.700，P=0.038、0.042)，其中PFNA組腫脹、疼痛程度顯著輕于LISS組、置換組(P<0.05)，見表3。

表3 3組腫脹、疼痛程度比較(n=50,n)

2.3功能評(píng)定 3組治療后Harris、FIM均顯著增加，且PFNA組評(píng)分均最高，其次為置換組、LISS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 3組功能評(píng)定比較分)

與LISS組比較:1)P<0.05；與PFNA組比較:2)P<0.05；與術(shù)前比較:3)P<0.05

2.4并發(fā)癥發(fā)生情況 PFNA組(12.00%，傷口感染、延遲愈合或不愈合、下肢深靜脈血栓各2例)、置換組(16.00%，傷口感染2例、延遲愈合或不愈合3例、下肢深靜脈血栓3例)并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于LISS組(32.00%，傷口感染5例、延遲愈合或不愈合7例、下肢深靜脈血栓4例，P<0.05)。

3 討 論

股骨粗隆間骨折是臨床上老年骨質(zhì)疏松患者常見并發(fā)癥，多發(fā)于髖部骨折，常表現(xiàn)為劇烈疼痛，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，由于保守治療病死率、致殘率高于手術(shù)組，因此采取積極的手術(shù)治療已成為目前的常用方法。臨床上對(duì)于股骨粗隆間骨折的手術(shù)治療方案眾多，如LISS接骨板、PFNA內(nèi)固定、髖關(guān)節(jié)置換、DCS固定等，各種方法均存在不同類型的問(wèn)題，如手術(shù)操作繁瑣、創(chuàng)傷大、骨折未良好復(fù)位、術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬、治療費(fèi)用較高等，因此針對(duì)治療方案的選擇需綜合分析比對(duì)各手術(shù)方案的優(yōu)缺點(diǎn)，考察患者實(shí)際情況和醫(yī)院條件〔5，9〕。本研究結(jié)果說(shuō)明PFNA內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折效果最佳，髖關(guān)節(jié)置換療效其次，但術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短，能夠盡早出院及下地開展關(guān)節(jié)活動(dòng)。盡管LISS接骨板療效相對(duì)最差，但費(fèi)用最低。另外，本研究結(jié)果說(shuō)明PFNA內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折的術(shù)后愈合相對(duì)最快，故而表現(xiàn)為骨折愈合時(shí)間最短。分析認(rèn)為PFNA通過(guò)綜合髖螺釘和髓內(nèi)釘?shù)膬?yōu)點(diǎn)，以螺旋刀片進(jìn)行固定，可有效增加刀片周圍骨密度，從而增加穩(wěn)定性和抗旋轉(zhuǎn)能力，同時(shí)髓內(nèi)釘?shù)募舛嗽O(shè)有凹槽，便于手術(shù)操作，從而縮短手術(shù)時(shí)間，切口較小可減少術(shù)中出血量〔10〕，故而預(yù)后較快，腫脹、疼痛程度較輕。LISS接骨板由脛骨近端解剖型、股骨髁外側(cè)解剖型兩種類型的接骨板構(gòu)成，保證了鋼板中將螺釘與鎖定孔的穩(wěn)定結(jié)合，從而有效避免螺釘與股骨外側(cè)的接觸，同時(shí)安裝鋼板時(shí)避免了剝離骨膜，減少對(duì)膝關(guān)節(jié)周圍正常組織的壓迫，保護(hù)骨骼血運(yùn)，從而降低骨壞死風(fēng)險(xiǎn)，但相對(duì)于PFNA內(nèi)固定而言，LISS構(gòu)造繁瑣，組件繁多導(dǎo)致組裝耗時(shí)，從而延緩手術(shù)時(shí)間，增加手術(shù)切口失血量，增加感染風(fēng)險(xiǎn)〔11，12〕，故而表現(xiàn)預(yù)后較慢，術(shù)后7 d腫脹、疼痛程度較為嚴(yán)重。

患者在接受手術(shù)過(guò)程中難以避免的存在較大量顯性失血和隱性失血，隱性失血主要是血液滲至組織間隙及溶血而導(dǎo)致血紅蛋白丟失，特別是老年患者，隱性失血極易引起皮膚、肌肉的血管收縮，從而導(dǎo)致貧血、低灌注等，甚至危及生命安全〔13〕。失血嚴(yán)重影響術(shù)后患者切口的愈合時(shí)間和髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及破壞免疫系統(tǒng)功能，誘發(fā)感染，最終影響療效。本研究結(jié)果表明PFNA內(nèi)固定可顯著降低失血量，促進(jìn)患者骨愈合，從而有利于髖關(guān)節(jié)的恢復(fù)，增加髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)度、穩(wěn)定性，故而使得患者運(yùn)動(dòng)獨(dú)立性增加。龐向華等〔14〕報(bào)道顯示，髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)在術(shù)后初期假體穩(wěn)定性良好，使得患者可盡早下床負(fù)重鍛煉，縮短住院時(shí)間，從而有效降低長(zhǎng)期臥床引起的壓力性潰瘍、感染風(fēng)險(xiǎn)，本研究結(jié)果與之相似。盡管PFNA內(nèi)固定療效最佳，但股骨粗隆間骨折患者并非總是最佳選擇，研究顯示亞洲人的股骨近端外翻角為4°～5°，但PFNA主釘外翻角為6°，因此在置入主釘時(shí)易引起股骨損傷，同時(shí)螺旋刀片垂直置入股骨頸時(shí)在骨折端易出現(xiàn)醫(yī)源性骨折移位，術(shù)者操作具有極高要求，特別是嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者或不穩(wěn)定粉碎骨折患者，PFNA內(nèi)固定術(shù)固定效果較差，易出現(xiàn)斷釘、髖內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥，從而影響髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)〔15，16〕。因此在選擇治療方式時(shí)，除了通過(guò)療效選擇手術(shù)方式外，還需綜合評(píng)估患者骨質(zhì)疏松程度、骨折分型、損傷程度、伴隨疾病、身體狀況及患者經(jīng)濟(jì)承受能力等，綜合考慮選擇最合適的治療方案。

綜上，LISS接骨板、PFNA內(nèi)固定、髖關(guān)節(jié)置換治療股骨粗隆間骨折各具優(yōu)點(diǎn)，其中PFNA內(nèi)固定療效最佳，而LISS接骨板費(fèi)用最低，髖關(guān)節(jié)置術(shù)后初期預(yù)后最快，因此應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際需求選擇治療方案。