賈瀟 王常德 雒永生 任智慧

(1甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050；2深圳平樂骨傷科醫(yī)院老年骨科)

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是常見的髖部骨折，多發(fā)于中老年人〔1〕。內(nèi)固定術(shù)式為臨床治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的首選方式，在眾多內(nèi)固定術(shù)式中股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)因具有手術(shù)時間短、穩(wěn)定性高等特點成為臨床治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折最常用的術(shù)式〔2〕。研究顯示〔3，4〕，PFNA可有效治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折，提高患者的生存率、改善生活質(zhì)量，然而臨床能觀察到老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者術(shù)后血紅蛋白水平會明顯下降，且下降幅度與術(shù)中出血量嚴(yán)重不相符，這說明患者存在明顯的隱性失血。李大鵬等〔5〕研究顯示，PFNA治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折時隱性失血量約占總失血量的84.5%。氨甲環(huán)酸又稱止血酸，是一種抗纖溶藥物，研究顯示〔6〕，氨甲環(huán)酸可減少PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者時的隱性失血量和總失血量。但目前在外科手術(shù)中氨甲環(huán)酸的使用方法、最佳劑量尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，在PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折時，臨床多是術(shù)前靜脈滴注氨甲環(huán)酸，而術(shù)后是否需要再次給藥尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本研究旨在探討單次及兩次靜脈滴注氨甲環(huán)酸對老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者圍術(shù)期隱性失血和凝血功能的影響。

1 資料與方法

1.1基線資料 本次研究通過了甘肅省中醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)。選取2017年6月至2019年2月甘肅省中醫(yī)院老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者100例，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均經(jīng)影像學(xué)檢查確診為股骨轉(zhuǎn)子間骨折；(2)年齡>60歲；(3)均符合PFNA的適應(yīng)證，且接受PFNA治療；(4)患者及其家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并有多處骨折、病理性骨折、陳舊性骨折者；(2)合并有肝、腎、血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤及消化道出血史者；(3)存在凝血功能障礙者；(4)患肢有骨折病史或其他功能性障礙疾病者；(5)既往有血栓形成病史者。根據(jù)隨機數(shù)字表法分為研究組和對照組，各50例。研究組男28例，女22例，年齡61～74歲，平均年齡(67.32±3.61)歲；骨折AO分型：A1型9例，A2型33例，A3型8例；基礎(chǔ)疾病：高血壓22例，糖尿病18例，高脂血癥13例。對照組男31例，女19例，年齡61～75歲，平均年齡(66.97±3.45)歲；骨折AO分型：A1型11例，A2型30例，A3型9例；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?0例，糖尿病15例，高脂血癥10例。兩組基線資料比較無明顯差異(P>0.05)。

1.2手術(shù)方法 患者均進行髖部X線片、下肢靜脈B超等檢查，了解骨折具體情況后進行手術(shù)治療。采用連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉，患者平臥于骨科牽引床上，在C臂機的引導(dǎo)下閉合復(fù)位，復(fù)位滿意后消毒鋪巾，大轉(zhuǎn)子頂點上方向近端延伸，做一5 cm左右的切口，分離皮膚、皮下組織、肌肉，充分暴露大轉(zhuǎn)子尖，三棱錐開口后采用C臂機透視見進針點，確認進針點的位置和方向滿意后插入導(dǎo)針，電鉆擴大開口，根據(jù)骨折類型選擇合適的PFNA主釘，將其插入股骨近端髓腔內(nèi)，拔出導(dǎo)針，打入PFNA螺旋刀片，用瞄準(zhǔn)器鎖定遠端螺釘，C臂機透視滿意后去除瞄準(zhǔn)器。生理鹽水沖洗切口，放置引流管，縫合切口，術(shù)畢。手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。術(shù)后1 d使用肢體氣壓泵，并且口服利伐沙班抗凝、抗生素預(yù)防感染?；颊吒鶕?jù)自身情況盡早進行功能鍛煉。24 h內(nèi)液體補充低于2 000 ml，以避免血容量在短期內(nèi)改變，降低對計算結(jié)果的影響。

1.3氨甲環(huán)酸的使用方法 兩組在術(shù)前20 min靜脈滴注氨甲環(huán)酸(浙江金華康恩貝生物制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20031172)，劑量為15 mg/kg。研究組手術(shù)后7 h再次給予氨甲環(huán)酸1 g，靜脈滴注。

1.4觀察指標(biāo) 比較兩組手術(shù)時間、切口長度、住院時間、總失血量、術(shù)中出血量、顯性出血量、隱性出血量及輸血率，根據(jù)Nadler等〔7〕提出的公式計算血容量，血容量=k1×身高3+k2×體重+k3，該方程中的常量分別為，男性：k1=0.366 9，k2=0.032 19，k3=0.604 1，女性：k1=0.356 1，k2=0.033 08，k3=0.183 3。記錄患者術(shù)前、術(shù)后的血細胞比容，根據(jù)Gross線性方程計算總失血量〔8〕，總失血量=血容量×(術(shù)前血細胞比容-術(shù)后血細胞比容)÷平均血細胞比容。隱性失血量=總失血量-顯性失血量。在術(shù)前1 d、術(shù)后3 d抽取空腹靜脈血5ml，采用Rayto RAC-100型全自動血凝儀檢測凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)、D-二聚體(D-D)的水平。記錄兩組雙下肢深靜脈血栓的發(fā)生率。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS21.0軟件進行χ2檢驗，計量資料經(jīng)檢驗均符合正態(tài)分布，采用t檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)時間、切口長度、住院時間比較 兩組手術(shù)時間、切口長度、住院時間無明顯差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組手術(shù)時間、切口長度、住院時間比較

2.2兩組圍術(shù)期失血情況比較 兩組術(shù)中出血量、顯性出血量無明顯差異(P>0.05)，研究組總失血量、隱性出血量及輸血率均顯著低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組圍術(shù)期失血情況比較

2.3兩組凝血功能比較 術(shù)前、術(shù)后3 d，兩組PT、APTT、FIB、D-D水平無明顯差異(P>0.05)；術(shù)后3 d，兩組PT、APTT、FIB、D-D水平與術(shù)前比較無明顯差異(P>0.05)，見表3。

2.4兩組雙下肢深靜脈血栓的發(fā)生率比較 對照組2例(4.00%)雙下肢深靜脈血栓，研究組3例(6.00%)，組間無明顯差異(P>0.05)。

表3 兩組凝血功能比較

3 討 論

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，臨床治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的方法得到不斷的改進，盡管手術(shù)時間和術(shù)中出血量已得到較好的控制，但患者的隱性失血依然較為嚴(yán)重。PFNA具有良好的生物力學(xué)性能，且操作簡便，該術(shù)式的出現(xiàn)使得大批不穩(wěn)定型骨折患者不再需要進行關(guān)節(jié)置換〔9〕。然而PFNA是一種髓內(nèi)固定方式，術(shù)中擴髓等髓腔內(nèi)操作對髓腔內(nèi)血管破壞較大，會導(dǎo)致髓腔內(nèi)失血較多，曾晶山等〔10〕研究顯示，采用動力髖螺釘髓外固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的隱性失血量低于PFNA。此外，老年患者血液處于高凝狀態(tài)，術(shù)中血液易迅速凝固并積存于關(guān)節(jié)腔和組織間隙中，另一方面，術(shù)后常規(guī)的抗凝治療也可能會在一定程度上增加術(shù)后出血量〔11〕，這些因素都會增加隱性失血。老年患者對缺血的耐受能力較差，若由隱性失血導(dǎo)致的貧血若未得到及時的糾正，可導(dǎo)致傷口愈合時間延長，甚至休克及圍術(shù)期死亡，另一方面缺血較多的患者需要進行輸血，同種異體輸血有可能會增加術(shù)后感染的概率〔12〕。隱性失血量對老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者術(shù)后的臨床轉(zhuǎn)歸有重要的影響。

氨甲環(huán)酸作為傳統(tǒng)的抗纖溶藥，常用減少產(chǎn)科手術(shù)、泌尿外科手術(shù)等所引起纖溶亢進引發(fā)的出血，近年來在全膝關(guān)節(jié)置術(shù)、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、PFNA等外科手術(shù)中亦得到了廣泛的應(yīng)用〔13〕。氨甲環(huán)酸是一種賴氨酸的衍生物，其分子中有一個與賴氨酸分子相似的結(jié)構(gòu)，環(huán)狀結(jié)構(gòu)的纖溶酶原和纖溶酶上有賴氨酸結(jié)合位點，因此氨甲環(huán)酸分子與這個結(jié)合位點有高度的親和力，進而競爭性抑制纖溶酶原與纖維蛋白結(jié)合，阻抑纖維蛋白分解，進而起到止血的作用〔14〕。研究顯示〔15〕，術(shù)前及術(shù)后7 h兩次靜脈滴注氨甲環(huán)酸可更有效減少全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的術(shù)后失血量及血紅蛋白降低的幅度。本研究說明與術(shù)前單次靜脈滴注氨甲環(huán)酸相比，術(shù)前及7 h后兩次靜脈滴注可更有效地減少老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的總失血量、隱性失血量，降低輸血率。這可能是因為氨甲環(huán)酸的半衰期為7 h左右，在7 h后其血藥濃度會逐漸下降，而在7 h后再次給藥則可保持血藥濃度，進而止血效果更為明顯〔16〕。雖然已有大量研究證實氨甲環(huán)酸用于創(chuàng)傷患者不會增加致命的血栓事件〔17，18〕，但兩次給藥的安全性依然值得重視，本研究結(jié)果說明氨甲環(huán)酸兩次給藥對老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者凝血功能的影響無明顯差異，并不會導(dǎo)致血液處于高凝狀態(tài)，不會增加致命的血栓事件發(fā)生率。