湯奉瓊 李洪義

(1曲靖市第一人民醫(yī)院磁共振科，云南 曲靖 655000；2牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院磁共振科)

急性腦梗死是急診科室常見(jiàn)的一種急危重癥，其中60%～80%的患者為急性缺血性腦梗死，多發(fā)于老年群體，具有較高的致殘率及致死率，且預(yù)后較差〔1〕。臨床中通常將發(fā)病在6 h內(nèi)的急性缺血性腦梗死稱之為超急性期缺血性腦梗死，此類患者多存在缺血半暗帶，而早期診斷后的對(duì)癥治療在一定程度上可挽救缺血區(qū)腦組織，因此在有效的時(shí)間窗內(nèi)給予有效的介入治療，以恢復(fù)血管通路尤為關(guān)鍵，而發(fā)病時(shí)間是臨床中用于急性缺血性腦梗死是否實(shí)施取栓或溶栓治療的重要參考依據(jù)，但目前臨床中尚無(wú)統(tǒng)一客觀判定標(biāo)準(zhǔn)，因此臨床中積極尋求早期診療方案，以改善患者預(yù)后意義重大〔2,3〕。

磁共振(MR)是目前臨床應(yīng)用于診斷急性腦梗死有效的影像學(xué)手段之一，而其中彌散加權(quán)成像(DWI)已廣泛應(yīng)用于急性腦梗死診斷中，但常規(guī)序列無(wú)法有效區(qū)分超急性與急性缺血性腦梗死〔4〕。近年來(lái)，隨著影像學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展與進(jìn)步，MR序列中彌散張量成像(DTI)技術(shù)逐漸應(yīng)用于腦血管疾病診斷中，是一種白質(zhì)纖維束三維成像方法，具有無(wú)創(chuàng)特點(diǎn)，可通過(guò)常用檢測(cè)平均彌散系數(shù)(DCavg)、各向異性指數(shù)(FA)等參數(shù)進(jìn)行評(píng)價(jià)，常用于臨床腦腫瘤及腦梗死等相關(guān)疾病診斷及治療效果評(píng)價(jià)中，但目前關(guān)于超急性及急性缺血性腦梗死DTI特征相關(guān)研究較少〔5,6〕。本研究進(jìn)一步比較老年超急性與急性缺血性腦梗死患者DTI特征，以指導(dǎo)臨床合理診治。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析曲靖市第一人民醫(yī)院2017年4月至2019年4月收治的單側(cè)急性缺血性腦梗死患者60例臨床完整資料，將發(fā)病時(shí)間<6 h的患者納入超急性組23例，將發(fā)病時(shí)間在6～72 h的患者納入急性組37例。超急性組男13例，女10例；年齡60～89〔平均(68.58±6.34)〕歲；其中高血壓18例，糖尿病12例，冠心病8例。急性組男21例，女16例；年齡60～88〔平均(68.49±6.28)〕歲；其中高血壓28例，糖尿病17例，冠心病11例。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①均符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》〔7〕中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②發(fā)病時(shí)間明確者；③均接受MR檢查，在檢查之前未接受任何腦血管疾病治療，且影像學(xué)資料完整者；④均配合MR相關(guān)檢查，無(wú)MR檢查禁忌證者。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①接受MR檢查前已接受腦血管疾病相關(guān)治療者；②合并血管畸形、腦出血等神經(jīng)系統(tǒng)性疾病者；③精神異常，依從性較差，未能較好配合MR檢查者。

1.3方法 MR檢查：采用MT掃描儀(西門子3.0T生產(chǎn)廠家：美國(guó)GE公司，型號(hào)：Discovery750W3.0T )檢查，掃描序列：矢狀位T1加權(quán)序列、橫斷位T2加權(quán)成像及DWI。自顱頂開(kāi)始掃描至枕骨大孔平面。DTI應(yīng)用平面回波成像序列檢測(cè)，參數(shù)設(shè)置：b值=0、1 000 s/mm2，掃描視野(FOV)=24 cm×24 cm，脈沖重復(fù)間隔時(shí)間(TR)/回波時(shí)間(TE)=12 000 ms/87 ms，矩陣128×128，層厚=3.0 mm，層距=0.0 mm，層數(shù)=44層，掃描時(shí)間為3 min 24 s。

1.4數(shù)據(jù)處理 DTI檢查后數(shù)據(jù)上傳至工作站，參照DWI-B0圖，篩選DTI檢測(cè)圖像中病灶及近病灶邊緣腦組織(BTCI)及對(duì)側(cè)對(duì)稱位置正常腦組織感興趣區(qū)域(ROI)，記錄ROI的FA、DCavg、容積比各向異性(VRA)及衰減指數(shù)(Exat)值，計(jì)算病灶對(duì)側(cè)各參數(shù)。病灶邊緣腦組織ROI應(yīng)緊貼病灶邊緣，采用自動(dòng)鏡像生成對(duì)側(cè)ROI。由本院2名影像醫(yī)師共同閱片給出結(jié)論。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組病灶、BTCI與相對(duì)應(yīng)對(duì)側(cè)ROI參數(shù)值比較 表1可見(jiàn)，急性組病灶ROI的FA、VRA、DCavg均明顯低于與病灶對(duì)應(yīng)的對(duì)側(cè)ROI,Exat 明顯高于與病灶對(duì)應(yīng)的對(duì)側(cè)ROI(均P<0.01)；超急性組病灶ROI的FA、VRA與對(duì)應(yīng)的對(duì)側(cè)ROI比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；超急性組病灶ROI的DCavg明顯低于與病灶對(duì)應(yīng)的對(duì)側(cè)ROI，Exat明顯高于與病灶對(duì)應(yīng)的對(duì)側(cè)ROI(均P<0.05)；急性組BTCI ROI的FA、VRA、DCavg、Exat、與BTCI對(duì)應(yīng)對(duì)側(cè)ROI對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；超急性組BTCI ROI的VRA與BTCI對(duì)應(yīng)對(duì)側(cè)ROI比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，超急性組BTCI ROI的 FA、Exat 明顯高于與BTCI對(duì)應(yīng)對(duì)側(cè)ROI,DCavg 明顯低于與BTCI對(duì)應(yīng)對(duì)側(cè)ROI(均P<0.05)。

2.2兩組影像學(xué)表現(xiàn)比較 急性組DTI DCavg、 FA均可清晰觀察到纖維束損傷；而超急性組DTI 僅在DCavg中觀察到纖維束損傷(圖1A)，F(xiàn)A未見(jiàn)明顯改變(圖1B)；超急性組DTI FA、VRA未見(jiàn)明顯變化(見(jiàn)圖1C、D、E、F)，而急性組病灶信號(hào)呈降低趨勢(shì)；超急性組病灶區(qū)信號(hào)降低及急性組DCavg和Exat顯示病灶信號(hào)升高(見(jiàn)圖1G、H、I、J)。

表1 兩組病灶、BTCI與相對(duì)應(yīng)對(duì)側(cè)ROI參數(shù)值對(duì)比

A：可見(jiàn)白質(zhì)纖維束損傷；B：病灶和對(duì)側(cè)ROI為種子點(diǎn)的DTI FA；C、D：VRA梗死區(qū)域未見(jiàn)變化；E、F：FA、VRA的灰度參數(shù)顯示梗死區(qū)域肉眼可見(jiàn)變化；G、H：DCavg和Exat灰度參數(shù)顯示梗死區(qū)域分呈現(xiàn)藍(lán)色低信號(hào)和紅色高信號(hào)；I、J：DCavg和Exat彩色參數(shù)顯示梗死病灶區(qū)域分別呈現(xiàn)降低和增高信號(hào)圖1 超急性腦梗死頭部MR圖像

3 討 論

急性腦梗死是在多因素影響下導(dǎo)致腦局部動(dòng)脈狹窄或堵塞，減少腦組織灌注量，繼而損傷腦組織，當(dāng)發(fā)病持續(xù)一定時(shí)間后，腦局部血流未能及時(shí)得到恢復(fù)，則發(fā)展為不可逆性梗死病灶，出現(xiàn)相關(guān)病變組織腦功能障礙，導(dǎo)致患者出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)等癥狀，給患者的身心健康帶來(lái)嚴(yán)重負(fù)面影響〔8，9〕。因此臨床早期診斷急性缺血性腦梗死，以制定適宜治療方案及時(shí)控制病情，降低缺血對(duì)神經(jīng)組織造成的損傷尤為關(guān)鍵。

DTI是在傳統(tǒng)的DWI技術(shù)上發(fā)展而來(lái)的一種新MR的腦白質(zhì)纖維三維成像技術(shù)，常用于臨床腦部及神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷及療效判定〔10〕。DTI常包括FA、VRA、Exat等參數(shù)，其中FA與神經(jīng)纖維完整性和致密性相關(guān)，尤其在判定腦白質(zhì)纖維束微結(jié)構(gòu)損傷情況具有一定敏感性，其參數(shù)的大小與神經(jīng)纖維髓鞘致密性及完整性有著重要相關(guān)性，當(dāng)神經(jīng)纖維阻滯完整性被破壞并出現(xiàn)不可逆損傷時(shí)，F(xiàn)A值會(huì)下降，說(shuō)明FA值與腦白質(zhì)纖維束微結(jié)構(gòu)損傷呈負(fù)相關(guān)〔11，12〕。VRA是反映神經(jīng)組織各向異性特征的重要指標(biāo)，與FA變化方向具有一致性，但FA對(duì)各向異性敏感性較低，而VRA對(duì)各向特異性敏感度高，可作為FA的一個(gè)有效補(bǔ)充，綜合評(píng)價(jià)組織微結(jié)構(gòu)變化〔13〕。DCavg可反映彌散運(yùn)動(dòng)快慢程度，但在彌散幅度的各向異性成像方面存在不足，因此常用于腦腫瘤及腦血管疾病相關(guān)研究〔14〕。Exat可反映組織彌散特征，與DCavg具有一致性，但其與DCavg在數(shù)值變化呈反方向〔15〕。

本研究結(jié)果表明DCavg降低在超急性缺血性腦梗死病灶DTI中可清晰觀察到，但FA無(wú)顯著變化，故超急性期DCavg發(fā)生在FA之前。可能因腦梗死發(fā)病初期，導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞出現(xiàn)缺氧缺血性水腫，使水分子彌散受限，導(dǎo)致超急性發(fā)病時(shí)DCavg先出現(xiàn)降低，而發(fā)病初期尚未損傷神經(jīng)纖維束結(jié)構(gòu)，因此FA值降低的出現(xiàn)需要一定時(shí)間〔16，17〕。超急性缺血性腦梗死發(fā)生后，病灶邊緣形成半暗帶缺血區(qū)，該區(qū)域會(huì)因缺血缺氧導(dǎo)致毒性細(xì)胞水腫發(fā)生，繼而破壞神經(jīng)結(jié)構(gòu)組織，導(dǎo)致FA值升高〔18〕。因此FA、VRA、Exat及DCavg均是有效評(píng)價(jià)腦神經(jīng)阻滯損傷程度的參數(shù)，為臨床早期鑒別診斷超急性及急性缺血性腦梗死提供有效的影像學(xué)依據(jù)。但本研究仍存在一定局限性，如樣本容量較少，可能納入患者梗死病灶內(nèi)腦組織結(jié)構(gòu)均未出現(xiàn)明顯破壞，導(dǎo)致檢測(cè)結(jié)果出現(xiàn)一定的誤差，因此日后應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大研究樣本容量，作進(jìn)一步分析研究。