代振濤 劉培培 尹航 曹仲穎 王景祥 孫玉翠 張立穎 朱荷香

(1滄州市人民醫(yī)院心內(nèi)科，河北 滄州 061000；2白山市泰康醫(yī)院心內(nèi)科；3白城醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校附屬醫(yī)院心內(nèi)科)

隨著社會(huì)的發(fā)展、人口老齡化及城鎮(zhèn)化的加速，據(jù)推算冠心病患者已達(dá)1 100萬(wàn)例，心力衰竭患者高達(dá)450萬(wàn)例〔1〕。冠狀動(dòng)脈供血不足及心肌缺血、缺氧的變化逐漸進(jìn)展為缺血性心肌病(ICM)。ICM為冠心病晚期表現(xiàn)的終末階段，死亡率高達(dá)50%以上。近年來(lái)心力衰竭治療有較大的進(jìn)展，并且隨著相關(guān)指南的更新，患者住院率從(2 848/10萬(wàn))人次降低為(2 007/10萬(wàn))人次，但是調(diào)整相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素后，ICM患者1年的全因死亡率仍高達(dá)30%〔2〕。目前影響老年ICM患者死亡的相關(guān)因素未見報(bào)道。因此本研究回顧性分析影響老年ICM患者預(yù)后的相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 選取滄州市人民醫(yī)院心內(nèi)科2016年1月1日至2017年12月30日資料完整且心功能為Ⅲ～Ⅳ級(jí)的老年ICM患者283例，男163例，女120例，平均年齡(72.00±4.43)歲。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：所有ICM患者符合1970年Bruch標(biāo)準(zhǔn)〔3〕。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除急性心肌炎、急性心肌梗死、急性肺栓塞、心臟瓣膜病、限制型心肌病或不明原因的心肌病患者、自身免疫系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤患者。

1.3臨床資料、隨訪 統(tǒng)計(jì)患者入院后一般資料及輔助檢查結(jié)果；隨訪患者出院后1年內(nèi)不良事件發(fā)生情況；隨訪終點(diǎn)事件為全因死亡率，包括非心臟性猝死、心臟性猝死。根據(jù)終點(diǎn)事件情況分為事件組和非事件組。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t或χ2檢驗(yàn)，將單因素分析組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)納入二元Logistic回歸模型，將獨(dú)立危險(xiǎn)因素相關(guān)指標(biāo)行受試者工作特征(ROC)曲線分析。采用Kaplan-Meier分析不同左房?jī)?nèi)徑患者的全因死亡情況，并采用Log-rank檢驗(yàn)用于比較兩組終點(diǎn)事件發(fā)生率的差異。

2 結(jié) 果

2.1兩組單因素分析 事件組年齡、合并糖尿病比例明顯高于非事件組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而性別、吸煙、高血壓、住院天數(shù)等未見明顯差異(P>0.05)。 兩組血紅蛋白、低密度脂蛋白膽固醇、白蛋白水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其他血常規(guī)指標(biāo)、代謝性指標(biāo)及血脂水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組B型腦鈉肽前體(pro-BNP)、左房?jī)?nèi)徑、左室舒張末期內(nèi)徑、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組左室后壁厚度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組資料比較

2.2Logistic回歸分析 將年齡、合并糖尿病比例、血紅蛋白、低密度脂蛋白膽固醇、pro-BNP、白蛋白、左房?jī)?nèi)徑、左室舒張末期內(nèi)徑、LVEF等指標(biāo)行二元Logistic回歸分析。年齡、左房?jī)?nèi)徑、左室舒張末期內(nèi)徑為老年ICM患者出院1年內(nèi)發(fā)生全因死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表2。

2.3ROC曲線 將獨(dú)立危險(xiǎn)因素年齡、左房?jī)?nèi)徑、左室舒張末期內(nèi)徑生成ROC曲線，見表3。

表2 Logistic回歸分析

表3 獨(dú)立危險(xiǎn)因素行ROC曲線分析

2.4左房?jī)?nèi)徑對(duì)ICM患者的預(yù)后影響 以左房?jī)?nèi)徑40 mm為界點(diǎn)，分為左房?jī)?nèi)徑>40 mm組和左房?jī)?nèi)徑≤40 mm兩組，以死亡事件為終點(diǎn)進(jìn)行生存分析，結(jié)合生存曲線可得出，左房?jī)?nèi)徑>40 mm組死亡率明顯高于左房?jī)?nèi)徑≤40 mm組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)，見圖1。

圖1 左房?jī)?nèi)徑對(duì)老年ICM患者出院1年內(nèi)出院的預(yù)后影響

3 討 論

本研究結(jié)果表明，左房?jī)?nèi)徑對(duì)老年ICM患者出院1年預(yù)后具有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值。此研究結(jié)果與國(guó)內(nèi)外研究一致〔4,5〕。心力衰竭作為一個(gè)公眾問(wèn)題，隨著年齡增長(zhǎng)發(fā)病率逐漸增高。研究結(jié)果表明，年齡為老年心力衰竭患者預(yù)后的獨(dú)立危因素〔6〕。由133個(gè)心血管中心參與的大型注冊(cè)研究表明〔7〕，≥70歲的老年心力衰竭患者死亡率明顯高于<70歲心力衰竭患者(22.0% vs 13.7%,P<0.001) ，年齡作為獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，年齡增長(zhǎng)1歲，死亡率增加2.8%。隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人高血壓、糖尿病發(fā)病率逐漸增加，多臟器功能減退及心臟功能的減退，這些指標(biāo)逐漸惡化增加了老年ICM患者的死亡率。隨著年齡的增長(zhǎng)，電解質(zhì)紊亂的風(fēng)險(xiǎn)逐漸增加，不僅影響患者心功能并且與心力衰竭患者死亡率及住院率密切相關(guān)〔8〕。

心室重構(gòu)是ICM發(fā)生、發(fā)展的一個(gè)重要機(jī)制，影響心室重構(gòu)的機(jī)制有冬眠心肌、細(xì)胞凋亡、神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)、心肌纖維化及炎癥反應(yīng)等〔9〕。冠狀動(dòng)脈缺血、心肌細(xì)胞的缺血、壞死導(dǎo)致心功能的惡化，血流動(dòng)力學(xué)的異常加重心室重構(gòu)，影響心室收縮及舒張功能〔10，11〕。心室重構(gòu)是ICM發(fā)生、發(fā)展的一個(gè)重要機(jī)制，隨著心室重構(gòu)的進(jìn)展最終會(huì)導(dǎo)致心臟出現(xiàn)進(jìn)行性代償失調(diào)和充血性心力衰竭。左室收縮和舒張末期異常，左房壓力增高，導(dǎo)致左房增大、肥厚、心房舒張功能紊亂〔11〕。左房增大為肥厚型心肌病、ICM〔12〕和慢性心力衰竭的獨(dú)立危險(xiǎn)因素〔13〕。Quinones等〔14〕研究統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)左室功能障礙患者左房體積增大與猝死相關(guān)。擴(kuò)張型心肌病及ICM患者中，左房增大是影響預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素〔15〕。左房功能指數(shù)在穩(wěn)定性心力衰竭患者長(zhǎng)期預(yù)后同樣具有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值〔16〕。Bayes-Genis 等〔4〕研究發(fā)現(xiàn)在心力衰竭患者中左房體積>26 mm3能較好地預(yù)測(cè)預(yù)后。然而在老年ICM方面的研究未見報(bào)道，本研究發(fā)現(xiàn)，左房?jī)?nèi)徑>40 mm組在預(yù)測(cè)老年ICM患者具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值，原因可能與左房收縮及舒張功能異常相關(guān)。然而給予藥物治療后，逆轉(zhuǎn)左房?jī)?nèi)徑后是否降低ICM患者死亡率仍需進(jìn)一步研究。

綜上所述，年齡、左心房?jī)?nèi)徑、左室舒張末期徑為預(yù)測(cè)老年ICM患者出院1年預(yù)后獨(dú)立危險(xiǎn)因素。左心房?jī)?nèi)徑>40 mm能較好地預(yù)測(cè)老年ICM患者出院1年死亡率。