秦會(huì)敏 程華

(衡水市人民醫(yī)院，河北 衡水 053000)

超重和肥胖患病率在全球范圍內(nèi)不斷增加〔1,2〕，世界衛(wèi)生組織(WHO)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示世界約13億成人超重〔體重指數(shù)(BMI)25～30 kg/m2〕，6億人肥胖(BMI>30 kg/m2)〔3〕。肥胖是一種慢性低度炎癥，與高血壓、冠心病(CHD)等許多心血管疾病互為因果，形成惡性循環(huán)〔4〕。一項(xiàng)納入了239項(xiàng)前瞻性臨床研究共10 625 411例參與者的薈萃分析報(bào)道顯示肥胖是導(dǎo)致全因死亡的主要危險(xiǎn)因素，且全因死亡率隨著BMI的增加而增高〔5〕。大量研究證據(jù)表明肥胖與CHD有關(guān)，不僅僅表現(xiàn)在總體脂肪，脂肪組織的異常分布與CHD亦有密切關(guān)聯(lián)〔6〕。腹內(nèi)脂肪過(guò)度沉積與動(dòng)脈粥樣硬化性病變關(guān)系更為密切〔7〕。

BMI可反映全身總脂肪含量，但不能區(qū)分瘦體塊與脂肪塊。腰圍可鑒別腹型肥胖與周圍型肥胖，但不能反映腹內(nèi)脂肪及其皮下脂肪聚集情況。國(guó)際糖尿病聯(lián)盟推薦計(jì)算機(jī)斷層掃描或磁共振成像技術(shù)作為定量測(cè)定脂肪分布的金標(biāo)準(zhǔn)，多層螺旋CT(MSCT)可精確區(qū)分脂肪和其他組織，精確測(cè)量腹內(nèi)脂肪面積及皮下脂肪面積。國(guó)內(nèi)目前少有基于MSCT評(píng)價(jià)腹型肥胖與CHD病情的相關(guān)性研究，本研究基于MSCT測(cè)量疑似CHD患者體脂分布情況，分析腹型肥胖與CHD發(fā)生及其病情嚴(yán)重程度的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年6月至2016年6月在衡水市人民醫(yī)院因胸悶、胸痛就診200例超重或肥胖患者，患者入院后均完善心電圖、實(shí)驗(yàn)室、體格檢查，并分別進(jìn)行MSCT測(cè)量腹部脂肪、數(shù)字減影血管造影(DSA)，根據(jù)冠脈造影結(jié)果并依據(jù)2013年歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)指南中CHD診斷標(biāo)準(zhǔn)〔8〕診斷CHD。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①以胸悶、胸痛等典型CHD癥狀就診；②BMI≥25 kg/m2;③均行MSCT和DSA檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①糖尿病、甲狀旁腺和甲狀腺功能亢進(jìn)等代謝、內(nèi)分泌疾病；②長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素、降膽固醇藥物；③BMI<10 kg/m2或>60 kg/m2；④MSCT圖像質(zhì)量不合格影響測(cè)量結(jié)果；⑤腹部?jī)?nèi)部有鋇劑、金屬固定物等高致密異物；⑥發(fā)現(xiàn)體內(nèi)腫物或病人不愿檢查者。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)，患者均簽署知情同意書。根據(jù)測(cè)量結(jié)果將患者分為腹型肥胖組(132例)和周圍型肥胖組(68例)。

1.2方法

1.2.1資料收集 收集所有入選患者人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料〔年齡、性別、BMI、腰圍(單位cm)、吸煙史、既往病史(糖尿病、高血壓、高脂血癥、陳舊性心肌梗死、腦卒中、血運(yùn)重建、冠心病家族史等)〕、生化指標(biāo)〔空腹血糖(FPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、尿酸(UA)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)〕。

1.2.2MSCT檢查 SIEMENS 64層螺旋CT，患者取仰臥位，自膈肌上緣水平掃描值髂前上棘行從CT常規(guī)掃描，吸氣末屏氣掃描，參數(shù)設(shè)置：管電壓120 kV，管電流250 mA，層厚1 mm，層距0.8 mm、螺距0.8 mm。圖像采集完成后，應(yīng)用ADW4.5工作站相應(yīng)軟件采用容積再現(xiàn)法顯示腹壁全部皮膚輪廓及腹壁肌肉輪廓，將脂肪組織CT值界定為-250～-50 HU。分別測(cè)量臍孔(相當(dāng)于L4～L5)水平腹腔內(nèi)脂肪面積(VFA,單位：cm2)、腹內(nèi)脂肪體積(IAFV；單位：cm3)、全腹脂肪體積(TAV，單位：cm3)，計(jì)算IAFV與TAV比值。由2位具有10年臨床工作經(jīng)驗(yàn)的CT醫(yī)師在不知患者病情的前提下完成。腹型肥胖定義標(biāo)準(zhǔn)〔9〕：VFA≥100 cm2的為腹型肥胖，VFA<100 cm2的為周圍型肥胖。統(tǒng)計(jì)兩組CHD的發(fā)病情況。

1.2.3Gensini評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)〔10〕按Gensini標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行積分評(píng)定血管病變程度：1分：狹窄≤25%，2分：狹窄率26%～50%，4分：狹窄率51%～75%，8分：狹窄率76%～90%，16分：狹窄率91%～99%，32分：狹窄率100%。冠狀動(dòng)脈各段所占系數(shù)：左主干×5；左前降支近段×2.5，中段病變×1.5，遠(yuǎn)段病變×1；第一對(duì)角支×1；第二對(duì)角支×0.5；左回旋支近段×2.5，遠(yuǎn)段和后降支均×1，后側(cè)支×0.5；右冠狀動(dòng)脈近、中、遠(yuǎn)段后后降支均×1。各段系數(shù)與之相對(duì)應(yīng)狹窄程度計(jì)分相乘，再將各狹窄段總積分相加即為該患者冠狀動(dòng)脈狹窄程度的Gensini評(píng)分。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS25.0軟件進(jìn)行Shapiro-Wilk法、t檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、Pearson相關(guān)分析、Logistic多元逐步回歸分析及受試者工作特征(ROC)曲線分析。

2 結(jié) 果

2.1一般資料 兩組年齡、既往病史、吸煙史、UA水平無(wú)差異(P>0.05)，腹型肥胖組男性比例、BMI、腰圍、FPG、HOMA-IR、TC、TG、LDL-C明顯高于周圍型肥胖組(P<0.05)，HDL-C明顯低于周圍型肥胖組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組基線資料比較

2.2CHD患病率和Gensini評(píng)分比較 腹型肥胖組CHD患病率、Gensini評(píng)分均顯著高于周圍型肥胖組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組CHD患病率、Gensini評(píng)分的差異

2.3腹部脂肪指標(biāo)比較 腹型肥胖組VFA、IAFV、TAV、IAFV/TAV均顯著高于周圍型肥胖組(P<0.05)。腹型肥胖組CHD患者VFA、IAFV、TAV、IAFV/TAV均顯著高于無(wú)CHD患者(P<0.05)。周圍型肥胖組CHD患者與無(wú)CHD患者VFA、IAFV、TAV、IAFV/TAV比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見(jiàn)表3。

2.4相關(guān)性分析 雙變量相關(guān)分析顯示腹型肥胖組VFA、IAFV/TAV均與Gensini評(píng)分呈高度相關(guān)(r=0.601、0.637，P<0.05)，IAFV、TAV與Gensini評(píng)分呈中等正相關(guān)(r=0.431、0.452，P<0.05)。周圍型肥胖組VFA、IAFV、TAV、IAFV/TAV與Gensini評(píng)分無(wú)明顯相關(guān)性(r=0.105、0.117、0.135、0.137，P>0.05)。以Gensini評(píng)分為因變量，性別、BMI、腰圍、FPG、HOMA-IR、TC、TG、HDL-C、LDL-C、VFA、IAFV、TAV、IAFV/TAV等指標(biāo)為自變量，逐步法進(jìn)行Logistic多元回歸分析，校正年齡、性別等混雜因素，最終結(jié)果示VFA、IAFV、TAV、IAFV/TAV、BMI與Gensini評(píng)分獨(dú)立相關(guān)，見(jiàn)表4。

表3 兩組VFA、IAFV、TAV、IAFV/TAV比較

與周圍型肥胖組比較:1)P<0.05，與CHD組比較:2)P<0.05

2.5ROC分析 ROC分析VFA、IAFV、TAV、IAFV/TAV鑒別腹型肥胖患者發(fā)生CHD的AUC分別為0.799(95%CI：0.719～0.879，P=0.000)、0.760(95%CI：0.678～0.842，P=0.543)、0.536(95%CI：0.436～0.636，P=0.480)、0.923(95%CI：0.875～0.972，P=0.000)，TAV不具備預(yù)測(cè)CHD效能，IAFV/TAV預(yù)測(cè)CHD效能高于VFA(見(jiàn)圖1)，VFA、IAFV、TAV、IAFV/TAV預(yù)測(cè)CHD的最佳截?cái)嘀?、靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值詳見(jiàn)表5。

表4 Logistic多元回歸分析結(jié)果

圖1 VFA、IAFV、TAV、IAFV/TAV預(yù)測(cè)CHD的ROC曲線

表5 VFA、IAFV、TAV、IAFV/TAV預(yù)測(cè)CHD的效能

3 討 論

一項(xiàng)流行病學(xué)研究顯示腹型肥胖人群心腦血管疾病患病率達(dá)82.14%，腹型肥胖罹患心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)腹型肥胖人群的3.703倍(95%CI：1.764～7.775)〔11〕。許維娜等〔12〕針對(duì)1 051例圍絕經(jīng)期女性進(jìn)行腹型肥胖、心血管疾病調(diào)查，發(fā)現(xiàn)腹型肥胖圍絕經(jīng)期女性動(dòng)脈粥樣硬化指數(shù)明顯高于非腹型肥胖人群，腰圍與動(dòng)脈粥樣硬化指數(shù)呈正相關(guān)，與心血管危險(xiǎn)因素(舒張壓、UA、HDL-C)獨(dú)立相關(guān)。腹型肥胖患者脂肪細(xì)胞可大量分泌促炎因子，直接或間接參與炎癥反應(yīng)、胰島素抵抗的形成〔13〕。腹型肥胖者瘦素水平增高，可刺激腎交感神經(jīng)活性，導(dǎo)致動(dòng)脈血壓升高，是高血壓發(fā)生主要機(jī)制〔14〕，而胰島素抵抗、高血壓是CHD的高危因素。本研究腹型肥胖患者表現(xiàn)出明顯脂質(zhì)代謝異常，表現(xiàn)為以TC、TG、LDL-C等脂質(zhì)積聚指標(biāo)的明顯增加及HDL-C脂質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)指標(biāo)降低，合并高TG血癥的腹型肥胖患者罹患CHD的風(fēng)險(xiǎn)較單純腹型肥胖患者增加2倍〔15〕。腹型肥胖還可對(duì)心臟產(chǎn)生直接影響，引起心腔增大、左室質(zhì)量指數(shù)增加、左心室長(zhǎng)軸收縮，導(dǎo)致心臟舒張功能減低〔16，17〕。以上結(jié)果證實(shí)腹型肥胖患者是CHD的高危人群，了解腹型肥胖有助于判斷CHD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

脂肪分布是評(píng)估肥胖重要方式，目前評(píng)價(jià)人體脂肪分布的簡(jiǎn)易方法有腰圍、BMI、腰腿比、腰臀比等，BMI可評(píng)價(jià)全身性肥胖，消除身高對(duì)體重指數(shù)的影響，但無(wú)法區(qū)別肌肉質(zhì)量和脂肪質(zhì)量，在低肌肉質(zhì)量、高脂肪質(zhì)量個(gè)體及身體脂肪增加但BMI正常個(gè)體無(wú)法鑒別與肥胖相關(guān)的疾病風(fēng)險(xiǎn)〔18〕。腰圍目前診斷腹型肥胖的最常用的指標(biāo)，在判斷內(nèi)臟脂肪堆積中有重要意義，但均不能準(zhǔn)確區(qū)分腹腔內(nèi)脂肪和腹壁皮下脂肪，而腹腔脂肪定量測(cè)量對(duì)于了解病理狀態(tài)下脂肪再分布，代謝紊亂、心血管疾病具有重要意義。MSCT密度分辨率高，定位準(zhǔn)確，安全，操作方便，可根據(jù)CT值差異判定組織性質(zhì)，并能定量分析人體脂肪分布特征〔19〕。

本研究提示基于MSCT測(cè)量腹部脂肪指標(biāo)不僅可有效鑒別腹型肥胖，還有助于判斷冠脈病變程度。VFA直接體現(xiàn)腹部組織脂肪蓄積情況，內(nèi)臟脂肪增加明顯增加心腦血管、高血壓、糖尿病、代謝性綜合征等疾病患病風(fēng)險(xiǎn)〔20〕。一般認(rèn)為，腹腔動(dòng)脈粥樣硬化是冠脈粥樣硬化的早期表現(xiàn)，因此VFA與CHD冠脈病變程度具有較高一致性。臨床研究顯示CHD患者VFA高于正常人群，VFA可增加CHD 0.492倍患病風(fēng)險(xiǎn)〔21〕。來(lái)自印度的一項(xiàng)臨床研究也證實(shí)VFA與CHD的發(fā)生相關(guān)〔22〕。本研究Logistic回歸分析證明了VFA與CHD及冠狀動(dòng)脈病變的關(guān)聯(lián)性，與國(guó)內(nèi)外同類研究〔21，22〕結(jié)果相似。IAFV與CHD患者Gensini評(píng)分也具有較好相關(guān)性，預(yù)測(cè)CHD效能與VFA接近，提示IAFV可以作為腹型肥胖患者發(fā)生冠脈粥樣硬化的評(píng)估指標(biāo)。本研究說(shuō)明IAFV/TAV與CHD的發(fā)生、發(fā)展均存在密切相關(guān)性，可預(yù)測(cè)腹型肥胖患者CHD的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。IAFV/TAV是腹內(nèi)組織脂肪體積與全腹脂肪體積的比值，反映腹腔內(nèi)部組織脂肪體積占全腹腔脂肪體積的比例，其值越大，提示腹腔內(nèi)臟脂肪量越大，因此IAFV/TAV更能穩(wěn)定反映腹型肥胖患者CHD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，為臨床CHD危險(xiǎn)分層提供更準(zhǔn)確和真實(shí)的信息。本研究TAV不具備預(yù)測(cè)CHD價(jià)值，分析原因?yàn)門AV是腹圍的體現(xiàn)，不能反映腹部?jī)?nèi)臟脂肪沉積情況，對(duì)診斷CHD不具備特異性。

綜上，本研究證實(shí)基于MSCT測(cè)量VFA、IAFV/TAV與CHD冠脈病變程度存在明顯相關(guān)，VFA、IAFV/TAV可以作為預(yù)測(cè)腹型肥胖患者發(fā)生CHD的影像學(xué)指標(biāo)。本研究創(chuàng)新之處在于采用MSCT測(cè)量腹部指標(biāo)，證實(shí)其與CHD發(fā)病與病變程度的關(guān)系，局限之處在于CHD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型建立于肥胖人群基礎(chǔ)之上，未納入正常比對(duì)組，因此正常人群腹部脂肪與CHD風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性仍待進(jìn)一步研究證實(shí)。