李鑫，熊莉娟，何嘉，向御婷，肖芳，常曉梅，王玉梅，徐晨子

隨著醫(yī)療護理模式的轉(zhuǎn)變和患者對護理服務需求的逐漸增加，使許多護士不愿意到護理風險大、工作繁重的科室工作，臨床一線護理隊伍的不穩(wěn)定因素增加，影響了護士的工作積極性，制約了臨床護理質(zhì)量的提高[1]?！度珖o理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016-2020年)》[2]中明確規(guī)定，建立科學的護士績效考核和薪酬分配制度，重點向臨床護理工作任務重、風險大、技術(shù)含量高的崗位傾斜，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬。因此，根據(jù)臨床科室的護理風險系數(shù)合理地配置護理人力資源并進行獎金薪酬待遇的調(diào)整，獎金分配向高風險的科室傾斜，是護理管理者亟需探討的問題。護理工作的特殊性和復雜性決定了護理風險的存在，而在護理過程中，由于患者病情、護理人員技術(shù)、工作環(huán)境等因素的多變性決定了其不是一個靜態(tài)系統(tǒng)，而是一個不斷變化的動態(tài)系統(tǒng)[3]。集對分析理論(Set Pair Analysis,SPA)于20世紀80年代由趙克勤首次提出，是一種新的研究不確定性理論方法[4]。目前廣泛應用于現(xiàn)代科學管理、人工智能和電力系統(tǒng)分析等領域，為研究各領域的不確定性提供了有效方法。集對分析理論將護理風險看作是一個確定與不確定的系統(tǒng)，從風險等級之間聯(lián)系與轉(zhuǎn)化的同一度、差異度和對立度3個方面進行分析，科學、合理[5]。目前，關于臨床科室護理風險的評估標準尚未統(tǒng)一，缺乏系統(tǒng)、全面的評估內(nèi)容。鑒于此，本研究基于集對分析理論編制臨床科室護理風險評估問卷，并檢驗其信效度，以期為評估臨床科室護理風險現(xiàn)狀提供適用性工具。

1 對象與方法

1.1 對象

1.1.1 咨詢專家 遴選標準：①具有本科以上學歷，中級以上職稱；②從事護理管理工作≥10年或護理人力資源管理工作≥5年或臨床護理工作≥10年；③對本研究知情同意且積極性高。選取湖北、廣東、天津等9個省市14所三級甲等醫(yī)院的40名專家進行咨詢，共有34名專家參與2輪咨詢。男1名，女33名；年齡39～59(46.71±5.25)歲；工作年限16～39(26.88±5.88)年。學歷：本科16名，碩士13名，博士5名。職稱：中級5名，副高級15名，正高級14名。研究領域：護理管理12名，護理人力資源管理15名，臨床護理7名。

1.1.2 調(diào)查對象 采用方便抽樣法選取武漢市某三甲綜合醫(yī)院內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、綜合科、五官科、綜合ICU 7個病區(qū)18個科室349名護士進行調(diào)查，問卷中涉及患者因素的部分，由護士采用隨機抽樣法選取1例其當前主管的患者進行評價調(diào)查。①測評護士納入標準：注冊護士且在本科室工作年限≥2年；當天可以獨立管床的責任護士。排除標準：進修或輪轉(zhuǎn)護士；非病房護士；當天非責護班的護士。②患者納入標準：住院患者且住院時間≥24 h；排除標準：非住院患者或住院時間<24 h。調(diào)查者均知情同意并自愿參加本研究。共發(fā)放問卷349份，回收有效問卷335份，335名護士中，男18名，女317名；年齡22～54(30.39±5.62)歲；工作年限2～35(8.31±6.01)年。335例患者中，男182例，女153例。

1.2 方法

1.2.1 問卷條目池的形成 以“護理風險”“風險評估”“風險測評”為中文關鍵詞檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、維普；以“nursing risk”“risk assessment”為英文關鍵詞檢索PubMed、EMbase、Web of Science等數(shù)據(jù)庫?；诩瘜Ψ治隼碚?，經(jīng)研究小組成員集中討論，并結(jié)合臨床實際情況初步形成包含患者因素、護士因素、系統(tǒng)因素及專業(yè)因素4個維度50個條目的問卷條目池。

1.2.2 問卷初稿的編制 依據(jù)初步形成的問卷條目池編制專家咨詢問卷，通過研究者親自發(fā)放或電子郵件的形式發(fā)出、回收問卷，邀請40名專家對每個條目的重要程度依據(jù)Likert 5級評分法(很重要為5分，很不重要為1分)進行評分并提出增減修改意見。本研究共進行2輪專家咨詢，結(jié)合專家意見修改調(diào)整問卷，形成的問卷初稿包含4個維度53個條目。

1.2.3 問卷調(diào)查 本次調(diào)查由課題組成員于2019年6月25日統(tǒng)一發(fā)放和回收問卷，要求武漢市某三甲綜合醫(yī)院護士對其當前主管的患者、對自己及自己所在科室進行評價調(diào)查。發(fā)放問卷時，課題組成員首先向測評護士充分解釋，并告知其具體填寫方法?；厥諉柧頃r，仔細核查問卷的填寫狀況，避免漏填、誤填及填寫不清楚等情況的發(fā)生，確保問卷的有效回收。問卷共包含三部分：①第一部分是指導語，用于闡釋本次問卷調(diào)查的目的及意義；②第二部分是調(diào)查對象的基本情況，測評護士基本情況(包括性別、年齡、科室、工作年限、職稱、文化程度等),患者基本信息(包括患者所在科室、性別、年齡、住院天數(shù)等)；③第三部分是問卷內(nèi)容，共計53個條目，其中患者因素15個條目、護士因素14個條目、系統(tǒng)因素17個條目、專業(yè)因素7個條目。每個條目為單選題，采用Likert 5級評分法，得分越高表明護理風險程度越高。在間隔2周后采用方便抽樣法選取綜合科20名護士為調(diào)查對象，檢測問卷的重測信度。

1.2.4 統(tǒng)計學方法 使用Excel2016軟件錄入數(shù)據(jù)，運用SPSS23.0軟件統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)。對一般性資料采用頻數(shù)、百分數(shù)、均數(shù)、標準差等指標進行描述性分析；問卷條目的篩選采用項目分析、信度及效度分析，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 專家函詢結(jié)果 專家咨詢問卷有效回收率第1輪為87.50%，第2輪為97.14%，2輪函詢專家的權(quán)威系數(shù)(Cr)分別為0.893、0.894，協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.170、0.198(均P<0.01)。本研究以條目重要性賦值均數(shù)>3.5，變異系數(shù)<0.25且滿分比>20%作為篩選標準[6]，同時參考專家的反饋意見，經(jīng)過研究小組集中商討后刪除4個條目、增加7個條目、修改10個條目，最終形成包含4個維度、53個條目的問卷初稿。

2.2 調(diào)查結(jié)果

2.2.1 項目分析 ①臨界比值法。將條目總分≥106分的96人歸為高分組，≤79分的90人歸為低分組，兩組進行獨立樣本t檢驗，53個條目的CR值為3.024～26.048(均≥3.000)，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.01)，無刪除、修改條目；②Pearson相關系數(shù)法。各條目與問卷總分的相關系數(shù)為0.178～0.781，其中1個條目(年齡)相關系數(shù)為0.178，未滿足≥0.400，故刪除，其余條目均符合要求。

2.2.2 效度分析

2.2.2.1 結(jié)構(gòu)效度 ①采用Pearson相關系數(shù)(r)對維度間、維度與問卷總體的關聯(lián)程度進行描述，結(jié)果維度間r為0.516～0.728，維度與問卷總體r為0.734～0.959，均P<0.01。②探索性因子分析。其KMO值為0.864，Bartlett檢驗值為1 930.974，P<0.01，表明各條目之間有共同因素，適合進行因子分析。將特征值>1的因素作為篩選共同因素的原則，刪除共同度<0.2、因子載荷<0.4或在多個因子上載荷>0.4的條目[7]，本研究采用主成分分析配合方差極大正交旋轉(zhuǎn)分析進行探索性因子分析，共提取4個公因子，方差累積貢獻率為50.302%，52個條目的共同度為0.412～0.841，條目各因子載荷均>0.4，且無多重載荷，最終形成的問卷包含4個維度共52個條目，結(jié)果見表1。

2.2.2.2 內(nèi)容效度 問卷的總體內(nèi)容效度指數(shù)(S-CVI)為0.980，各條目的內(nèi)容效度指數(shù)(I-CVI)為0.850～1.000。

2.2.3 信度分析結(jié)果 見表2。

3 討論

3.1 問卷編制的科學性與可靠性 本研究在查閱文獻的基礎上，以集對分析理論為指導，通過小組討論法，同時結(jié)合臨床實際情況建立問卷維度和條目池，再通過德爾菲法形成問卷初稿，使問卷能充分反映臨床科室的護理風險現(xiàn)狀。所選取的咨詢專家均來自三甲醫(yī)院，具備豐富的理論知識和臨床實際經(jīng)驗，且具有較高的積極性、權(quán)威程度和可信度，能夠確保研究結(jié)果的科學性與可靠性。

表1 臨床科室護理風險評估問卷的因子載荷(n=335)

表2 各維度及問卷總體的信度測量

3.2 問卷的效度評價與信度評價 效度是指測量工具能夠準確測出所需測量事物的程度，主要檢驗問卷的真實性、正確性及有效性[7]，包括結(jié)構(gòu)效度和內(nèi)容效度。本研究通過相關性分析和探索性因子分析評價問卷結(jié)構(gòu)效度，通過內(nèi)容效度指數(shù)評價問卷內(nèi)容效度。相關性系數(shù)是描述維度間或維度與問卷總體間的關聯(lián)程度，其絕對值越大，說明關聯(lián)程度越大。本研究維度與問卷總體間的相關系數(shù)為0.734～0.959，維度間的相關系數(shù)為0.516～0.728。探索性因子分析時，要求其累積方差貢獻率應>40%，每個條目的因子載荷應>0.4且無多重載荷[8]。本研究共提取4個因子，其累積方差貢獻率為50.302%，問卷52個條目的因子載荷均>0.4且無多重載荷，表明問卷具有較好的結(jié)構(gòu)效度。一般情況，I-CVI≥0.78，S-CVI≥0.80時表示問卷具有良好的內(nèi)容效度[9]，本研究編制的問卷I-CVI為0.850～1.000，S-CVI為0.980均符合標準，內(nèi)容效度較好。信度是指檢測問卷所測得結(jié)果的可靠性、穩(wěn)定性及一致性,常用檢測指標包括內(nèi)部一致性系數(shù)、折半信度和重測信度[10]。一般認為Cronbach′s α系數(shù)和折半信度>0.70，重測信度>0.75為較好[11]。本研究問卷總體的Cronbach′s α系數(shù)、折半信度和重測信度分別為0.945、0.903和0.831，4個維度的Cronbach′s α系數(shù)、折半信度和重測信度分別為0.796～0.917、0.706～0.832和0.785～0.873，表明問卷具有良好的穩(wěn)定性。

3.3 問卷的內(nèi)容分析 本研究編制的臨床科室護理風險評估問卷包含患者因素、護士因素、系統(tǒng)因素及專業(yè)因素4個維度共52個條目。患者是接受護理服務的直接對象，在實際的臨床護理實踐過程中，與患者相關的因素必然會影響科室護理風險。患者的疾病狀況既可能是導致臨床科室護理風險發(fā)生的主要因素之一，也可能是誘發(fā)或促進因素。所以，護士需要根據(jù)患者的疾病狀況，充分評估護理風險?；颊呔驮\時自身的健康、體質(zhì)狀況，包括意識、生活自理能力、心理、營養(yǎng)等一般身體狀況也會影響護理風險。劉偉等[12]建立的住院患者護理風險評估系統(tǒng)包括自理能力評估、壓瘡危險因素評估、跌倒/墜床危險因素評估、導管滑脫危險因素評估等，適用于患者在入院時存在的危險因素評估及在住院期間發(fā)生病情變化時的護理評估，通過對住院患者護理風險進行及時評估，并根據(jù)不同護理風險等級進行護理干預及動態(tài)管理，可最大限度地減少護理不良事件的發(fā)生。馬斯洛的層次需要理論[13]指出人人都有愛與歸屬的需要，患者較正常人需求更為迫切，因此患者因缺乏精神支持導致的護理風險往往不能忽略。護士因素在評估科室護理風險中也扮演著非常重要的角色，護士是護理服務活動的主導者和實施者，其在風險控制中起著關鍵性作用，要求護士不僅應該具備良好的基本素質(zhì)，還需要有較強的核心能力。研究指出，風險意識薄弱、執(zhí)行力差、職業(yè)態(tài)度不端正、缺乏團隊精神、身心狀況不健全等護士的自身因素會造成護理風險的發(fā)生[14-15]。系統(tǒng)因素對護理風險的影響同樣不容忽視。研究表明，系統(tǒng)因素是常見的護理風險影響因素，表現(xiàn)為護理人員配置不合理，指揮協(xié)調(diào)不科學，規(guī)章制度不健全，監(jiān)管質(zhì)控、應急預案不完善等[16]。專業(yè)因素包含護理操作風險、科室危重患者占用床日比值和科室搶救患者頻次等條目。有研究提出臨床中某些科室承擔了高精尖的護理操作，且耗時耗力，具有一定的風險性，如果將護理操作也作為評價護理風險的一項指標，則更能充分地劃分護理風險等級[17]，本研究結(jié)論與之一致。研究表明，采用危重患者占用床位比值來調(diào)整科室護理風險系數(shù)，能夠真正體現(xiàn)科室住院患者病情與科室護理風險的關系，從而得出更加科學合理的風險分檔排序[18]。同時，吳清平[19]研究指出，有的科室搶救患者次數(shù)多沒有體現(xiàn)出來，也有科室其他風險評價指標多，但搶救患者次數(shù)不多，為了減少偏倚，更客觀地反映各臨床科室所承擔的風險情況，因此，考慮增加搶救患者比值對各科室風險系數(shù)進行調(diào)整。綜上，由于各臨床科室的專業(yè)差異、收治的病種不同、患者接受的護理操作不同、疾病的危重程度不同以及護士素質(zhì)的參差不齊，護理風險也有很大差別，本研究編制的問卷結(jié)合集對分析理論特點，從患者、護士、系統(tǒng)和專業(yè)等多個角度評估各臨床科室之間的護理風險差異較為全面客觀。

4 小結(jié)

本研究采用定性和定量相結(jié)合的研究方法，經(jīng)過嚴格的條目篩選和數(shù)據(jù)分析，編制的臨床科室護理風險評估問卷科學合理、內(nèi)容可靠，經(jīng)檢驗具有良好的信效度，可用于評估臨床各科室的護理風險現(xiàn)狀。但本研究問卷預調(diào)查時，涉及患者因素的部分僅對某一個月份住院患者的護理風險進行調(diào)查分析，而臨床科室所承擔的患者護理風險是一個動態(tài)變化的過程，受某段時期所收治患者的病種、病情變化及病情危重程度的影響。因此，在臨床應用過程中，應該按月或季度根據(jù)各科室收治患者的實際情況計算患者護理風險，進而對臨床科室護理風險系數(shù)動態(tài)地再測評與調(diào)整。