周玉潔，李蓉梅，袁玲，卞麗娟，陳楊，李善萍，余婷

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(Peripherally Inserted Central Catheter, PICC) 是經(jīng)外周靜脈穿刺，將導(dǎo)管尖端置入上腔靜脈的方法，為目前腫瘤患者行中長期靜脈輸液或化療等綜合治療常采用的輸液工具[1]，具有安全、可靠、留置時間長、并發(fā)癥少等優(yōu)點[2]。采用超聲引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)(Modified Seldinger Technique，MST)行上臂PICC置管可提高置管成功率，減少機械性靜脈炎、穿刺點感染、導(dǎo)管意外拔出、血栓形成等并發(fā)癥，并且在一定程度上增加患者的舒適度[3]。我科從2009年開展血管超聲引導(dǎo)結(jié)合MST行PICC置管，此技術(shù)雖有諸多優(yōu)點，但由于MST有一擴皮過程，易損傷皮下淋巴管，引起穿刺點滲血滲液的概率高。有研究顯示，使用擴皮刀進行擴皮，發(fā)生不同程度滲血滲液概率大于90%[4-5]。穿刺點滲血滲液不僅增加感染風(fēng)險和維護次數(shù)，同時也加重患者經(jīng)濟負擔，影響患者生活質(zhì)量[6]。本研究對MST中擴皮送鞘法進行改良，旨在提高PICC置管術(shù)中一次性送鞘成功率，降低術(shù)中疼痛及術(shù)后滲血滲液等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率?，F(xiàn)將該研究方法與結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準:①醫(yī)療診斷為惡性腫瘤且需行PICC置管，且符合PICC置管要求；②簽署置管知情同意書及本研究知情同意書。排除標準：PICC置管禁忌證(上腔靜脈綜合征，乳腺癌術(shù)后伴腋窩下淋巴結(jié)清除術(shù)同側(cè)，接受放射治療的肢體同側(cè)，淋巴結(jié)水腫或動靜脈瘺/移植的上肢末端，腦血管意外后的患肢，穿刺部位有感染或損傷)。選取2017年7～12月，在我科行PICC置管的腫瘤患者384例，按隨機數(shù)表法分為A、B、C組各128例，三組性別、年齡、穿刺血管比較，見表1。

表1 患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 材料及置管方法 三組均采用巴德4F三向瓣膜硅膠PICC及其套件，Site Rite5超聲儀、MST組件。由我科2名具有PICC置管資質(zhì)的護士完成PICC置管。遵循院內(nèi)超聲引導(dǎo)結(jié)合MST行PICC置管基本流程，確定穿刺針進入靶血管后沿穿刺針置入導(dǎo)絲，導(dǎo)絲置入成功后，使用2%利多卡因0.3～0.5 mL局部麻醉。C組采用臨床常規(guī)擴皮方法，即用擴皮刀刀背貼在導(dǎo)絲上，刀刃向上與皮膚垂直，刀尖縱向刺入皮膚2～3 mm擴皮，突破真皮后將穿刺鞘沿導(dǎo)絲經(jīng)皮下推進血管。另外兩組采用鈍性分離法，在微插管鞘中分離擴張器與導(dǎo)管鞘， A組將PICC組件包內(nèi)傳統(tǒng)穿刺針的外鞘與鋼針進行分離，組裝外鞘與擴張器，將組裝好的組件穿過導(dǎo)絲，左手繃緊穿刺點下方皮膚，右手將該組件全部推進血管行鈍性分離。B組將擴張器沿導(dǎo)絲旋轉(zhuǎn)擴張穿刺點后送入血管，見回血后即刻取出，生理鹽水沖凈擴張器內(nèi)血液后套上導(dǎo)管鞘，左手繃緊穿刺點下方皮膚，右手沿導(dǎo)絲左右旋轉(zhuǎn)將該組件再次推進血管行鈍性分離。三組均在擴張器與導(dǎo)管鞘成功送入血管后撤出導(dǎo)絲和擴張器，保留外鞘在血管內(nèi)，送入導(dǎo)管至20 cm時撤出外鞘，采用腔內(nèi)心電圖尖端定位技術(shù)[5]，緩慢送入導(dǎo)管的同時根據(jù)P波變化實時判斷PICC頭端位置，確定PICC頭端到達上腔靜脈與右心房交界處時停止送管，撤去導(dǎo)管支撐導(dǎo)絲，修剪導(dǎo)管，連接減壓套管及正壓接頭并進行沖封管，體外導(dǎo)管U型擺放，外貼3M 透明敷料(10 cm×12 cm)固定，并用2 cm×3 cm的無菌紗布16層放在透明敷料外，使用彈力繃帶進行壓迫止血，交代攜管期間注意事項后協(xié)助X線定位。

1.2.2 評價方法 由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的研究人員(非置管護士)進行評價。① 一次性送鞘成功：在擴皮后將導(dǎo)管鞘組件一次性送入血管視為成功。②置管術(shù)中疼痛程度：采用視覺模擬評分法(VAS)評估，將1條10 cm 長的直線劃為10等份，最左端的“0”代表無痛，最右端“10”代表患者能想象的最劇烈疼痛[7]。置管操作完畢，與患者溝通解釋疼痛程度的評分標準，由患者自己選擇一個最能代表自身疼痛程度的數(shù)字。③術(shù)后24 h穿刺點滲血滲液情況與淋巴液漏發(fā)生情況：于術(shù)后24 h更換敷料，敷料干燥為無；被浸濕面積小于1/2為少量；浸濕面積大于1/2，小于全部面積為中量；敷料全部浸濕或滲出敷料外為大量[8]。將浸濕敷料送檢，判定淋巴液漏發(fā)生情況。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用Excel 錄入，采用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計分析，行χ2檢驗、方差分析及秩和檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 三組一次送鞘成功率和置管疼痛評分比較 A組及C組均一次性擴皮送鞘成功，B組6例鈍性擴皮失敗后改擴皮刀再次擴皮送鞘成功，三組一次性擴皮送鞘成功率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=13.375，P=0.001)。在擴皮過程中，各組疼痛評分0～3分，屬于無痛/微痛范圍，A組疼痛評分中位數(shù)和四分位數(shù)為0(0，1),B組為1(1，1)，C組為1(1，2)。

2.2 三組術(shù)后24 h穿刺點滲血滲液狀況比較 A組無淋巴液漏發(fā)生，B組1例，C組6例，三組比較，χ2=9.804，P=0.007。三組術(shù)后24 h穿刺點滲血量比較,見表2。

表2 三組術(shù)后24 h穿刺點滲血量比較 例(%)

注：三組比較，Hc=114.984，P=0.000；A組秩均值為146.74、B組為163.04、C組為267.72。

3 討論

3.1 傳統(tǒng)擴皮技術(shù)存在不足 人的皮膚分表皮層、真皮層、皮下層，真皮及皮下組織內(nèi)有豐富的血管，并分為深淺兩層血管網(wǎng)，相鄰血管網(wǎng)之間有垂直的交通支相連[9]。分布于真皮乳頭層的血管與表皮是垂直相向的，而表皮厚度約為0.1 mm，真皮厚度0.4～2.4 mm[10]。臨床PICC置管過程中，傳統(tǒng)擴皮是采用刀片將表皮、真皮層甚至皮下組織層切開，因此有較多的彈力纖維被切斷，對組織、毛細血管等造成損傷，置管后經(jīng)常出現(xiàn)穿刺點滲血量多，傷口不易愈合的情況。如置管患者皮膚組織疏松時，更易出現(xiàn)擴皮范圍過大、滲血量多的現(xiàn)象。

3.2 改良鈍性分離法擴張穿刺點可明顯減少PICC置管后穿刺點滲血量 上臂血管伴隨的神經(jīng)和淋巴管十分豐富，擴皮時易損傷淋巴管，導(dǎo)致淋巴液順導(dǎo)管引流至穿刺處形成穿刺點滲液。童瑾等[11]采用超聲引導(dǎo)下MST為1 920例患者行上臂PICC置管，其中31例發(fā)生程度不等的穿刺點持續(xù)滲液,發(fā)生率1.61%。Leung等[12]的一項回顧性研究發(fā)現(xiàn)，穿刺點持續(xù)滲血和滲液(>3 d)在PICC置管后的發(fā)生率為24.1%。穿刺點滲液一旦發(fā)生，將增加感染風(fēng)險，且常需頻繁更換敷料，給患者帶來不便，并增加患者醫(yī)療費用；部分患者因滲液而致非計劃性拔管，給患者帶來極大困擾。而鈍性分離法(A組和B組)不使用擴皮刀，直接擴張穿刺點，故不會損傷淋巴管，可有效減少穿刺點滲液。鈍性分離法順著皮紋方向?qū)⒔M裝的導(dǎo)管鞘組件直接推進表皮、真皮、皮下組織，不會對表皮及皮下組織造成切割性損傷，相比擴皮刀擴皮送鞘的方法(C組)，不依賴操作者的手法和經(jīng)驗，其擴皮范圍、深度都是固定的，對穿刺點局部皮膚損傷少[13]。本研究顯示，鈍性分離法(A組和B組)可明顯減少PICC置管后穿刺點滲血滲液量。

3.3 不同擴皮方法一次性送鞘成功率分析 在本研究中， A組和C組患者一次性擴皮送鞘成功率均為100%。B組有6例出現(xiàn)一次性送鞘失敗，小組討論分析一次送鞘失敗原因：5例男性患者皮膚表皮層過于厚實，擴張器均能順利推進血管，拔出擴張器套上導(dǎo)管鞘后再次推進血管卻無法擴張穿刺點；1例女性患者因皮膚松弛明顯，操作者推鞘時未繃緊皮膚致一次性送鞘失敗。由于擴皮刀擴皮只要深度達到2～3 mm(C組)，基本能保證一次性送鞘成功率。B組6例患者改用擴皮刀擴皮后再次送鞘成功。B組微插管鞘組件材質(zhì)同A組一樣，均為聚四氟乙烯(特氟龍，F(xiàn)EP)，材質(zhì)較硬，入血后保持原有柔韌性，適合擴張穿刺點[14]。但B組一次性送鞘成功率(95.31%)低于A組(100%)，可能與兩組擴張器與外鞘組合后不同長度有關(guān)。B組巴德耐高壓PICC組件中沒有配備傳統(tǒng)穿刺針，無法實現(xiàn)將傳統(tǒng)穿刺針的外鞘與微插管鞘的擴張器組裝。A組采用PICC組件包內(nèi)傳統(tǒng)穿刺針的外鞘與微插管鞘的擴張器組裝后組件，巴德4F三向瓣膜硅膠PICC及其套件包內(nèi)常配有傳統(tǒng)穿刺針，臨床上采取此種鈍性分離方法，不額外增加耗材成本。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，兩種鈍性分離法(A組、B組)在減少穿刺點滲血滲液方面明顯優(yōu)于擴皮刀擴皮法(C組)，且A組一次性擴皮送鞘成功率達100%，患者疼痛較輕，是比較具有優(yōu)勢的擴皮方法。但由于樣本量和研究時間的限制，此結(jié)論尚需要通過更大樣本量去驗證，以促使置管操作流程進一步優(yōu)化、完善。