王憲穎，鄔曉臣，柯振武，殷小強(qiáng)，丁盛，劉敬臻，張近寶

心房纖顫（atrial fibrillation，AF）是風(fēng)濕性心臟病患者最常見(jiàn)的心律失常，在瓣膜病變患者中發(fā)生率較高。AF 是腦卒中的主要危險(xiǎn)因素，也是促進(jìn)充血性心力衰竭的一個(gè)重要因素，目前射頻、冷凍療法等新能源組成迷宮Ⅳ操作成為AF 手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)［1］。AF 射頻消融1年的竇性心律轉(zhuǎn)換率在66%左右［2］，仍有一部分AF 患者術(shù)后出現(xiàn)AF復(fù)發(fā)。左心房心肌纖維化是AF患者心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)最突出的表現(xiàn)，是發(fā)生AF的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)［3］。左心房纖維化、心內(nèi)膜低電壓是AF嚴(yán)重程度和AF 消融術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)指標(biāo)［4］。三維電解剖標(biāo)測(cè)（three-dimensional electroanatomical mapping，CARTO）被認(rèn)為可以通過(guò)對(duì)左心房心內(nèi)膜電壓進(jìn)行標(biāo)測(cè)進(jìn)而明確左心房纖維化程度［5］，但因其創(chuàng)傷較大，故在臨床上無(wú)法廣泛開(kāi) 展。延 遲 增 強(qiáng)（late gadolinium enhancement，LGE）磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查為無(wú)創(chuàng)檢查，且無(wú)輻射，注射造影劑后心肌纖維化區(qū)域呈延遲強(qiáng)化顯像［3］。本研究擬通過(guò)對(duì)瓣膜疾病合并AF 患者術(shù)前行2D LGE-MRI檢測(cè)，以評(píng)估其在外科射頻消融術(shù)后AF轉(zhuǎn)復(fù)中的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 病例資料收集本院自2018年10 月至2019年1月擬行瓣膜置換或者瓣膜成形并行迷宮Ⅳ型手術(shù)的風(fēng)濕性心臟病患者30例，男性18例，女性12例，年齡43～62歲（55±5.56）歲，6例合并高血壓，5例合并糖尿病，7例有吸煙史，術(shù)前所有患者接受LGE-MRI?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床體檢及心電圖、心臟彩超檢查，明確診斷為瓣膜病變合并持續(xù)性AF；②AF 持續(xù)時(shí)間＞48 h，對(duì)藥物的復(fù)律無(wú)反應(yīng)；且既往無(wú)AF 消融術(shù)病史；③患者M(jìn)RI掃描過(guò)程中可配合，圖像無(wú)嚴(yán)重偽影。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重多器官功能衰竭；②心源性惡液質(zhì)。臨床資料見(jiàn)表1。本研究通過(guò)了西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院倫理委員會(huì)審查（2019ky85）。

1.2 MRI及圖像分析MRI采用國(guó)內(nèi)報(bào)道的方法［6］，所有患者均在手術(shù)前24 h 內(nèi)使用德國(guó)Siemens Magnetom Skyra 3.0 T MRI進(jìn)行掃描?；颊呷⊙雠P位，采用呼吸道航、心電門控技術(shù)，對(duì)比劑經(jīng)肘靜脈注入，劑量為0.2 mmol／L，延遲10 ～20 min，期間多次掃描，患者平均掃描時(shí)間約為30 min。完成掃描后由2 名經(jīng)驗(yàn)豐富的MRI診斷醫(yī)師完成纖維化分級(jí)及左房前后徑、左房長(zhǎng)徑及左房橫徑的圖像測(cè)量［7］（圖1），并將分級(jí)結(jié)果與CARTO圖像進(jìn)行比較。具體操作如下：①首先用MRI基本閱片功能打開(kāi)所有圖像，胸壁皮下脂肪層信號(hào)與心腔內(nèi)對(duì)比劑信號(hào)接近時(shí)為最佳時(shí)像，采用2D逐層分析圖像。②本研究中左心房相鄰2 層及2層以上均呈強(qiáng)化診斷為延遲強(qiáng)化信號(hào)。③左心房心肌纖維化分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)如下：在MRI橫軸位圖像上將左心房劃分出8個(gè)象限（圖2），肺靜脈作為前后分界，中線代表左右分界，二尖瓣作為上下界；0 級(jí)為無(wú)延遲強(qiáng)化的正常心肌，Ⅰ級(jí)為單一象限相鄰2層及以上圖像均存在強(qiáng)化信號(hào)，Ⅱ級(jí)為2 個(gè)象限產(chǎn)生強(qiáng)化；Ⅲ級(jí)為3個(gè)及以上象限產(chǎn)生強(qiáng)化。

表1患者臨床資料（n＝30）

圖1心臟收縮期圖像測(cè)量左房長(zhǎng)短和前后徑

1.3 CARTO左心房電解剖圖像所有患者均在MRI

圖2左心房LGE-MRI圖像劃分8個(gè)象限

檢查后24 h 內(nèi)進(jìn)行CARTO操作。經(jīng)股靜脈穿刺跨過(guò)房間隔后，用CARTO系統(tǒng)行左房建模。本研究定義正常心內(nèi)膜電壓振幅＞1.5 mv，CARTO圖像顯示為粉紅色，“纖維化區(qū)域”心內(nèi)膜低電壓＜0.5 mv［8］。根據(jù)CARTO圖像結(jié)果及MRI所劃定的8個(gè)象限。0級(jí)為正常，無(wú)低電壓區(qū)；Ⅰ級(jí)為單個(gè)象限出現(xiàn)低電壓區(qū)；Ⅱ級(jí)為2 個(gè)象限出現(xiàn)低電壓區(qū)；Ⅲ級(jí)為3個(gè)及以上象限出現(xiàn)低電壓區(qū)。

1.4 手術(shù)方法手術(shù)采用中低溫體外循環(huán)。過(guò)程包括：①肺靜脈隔離術(shù)：分離右肺靜脈，行右側(cè)肺靜脈環(huán)狀消融，切斷Marshall韌帶，分離左肺靜脈，行左側(cè)肺靜脈環(huán)狀消融。②左心房消融術(shù)：切開(kāi)房間隔，行左側(cè)與右側(cè)肺靜脈消融環(huán)連線消融，右下肺靜脈至二尖瓣環(huán)消融，右上肺靜脈至左上肺靜脈消融，左上肺靜脈至左心耳間消融。③右心房消融術(shù)：右心房切口到三尖瓣瓣環(huán)消融線；房間隔切口至冠狀靜脈竇消融線。射頻消融完成后，將術(shù)前左房前后徑大于45 mm的患者常規(guī)行左房折疊術(shù)，具體方法如下：縫合左心耳，折疊縫線依次經(jīng)過(guò)二尖瓣后瓣及左下肺靜脈口之間，左房，左右肺靜脈之間，左房頂，最后回到左心耳。分別視情況進(jìn)行二尖瓣置換、主動(dòng)脈瓣置換。心臟復(fù)跳后靜脈泵入胺碘酮，初始予以100 mg 原液靜推，后以10 ml／（kg·min）維持，同時(shí)根據(jù)心率酌情調(diào)整。拔除氣管插管后給予患者口服胺碘酮200 mg，每天2次，根據(jù)心率調(diào)整口服次數(shù)，持續(xù)服用至術(shù)后3個(gè)月［9］。

1.5 數(shù)據(jù)處理應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用單因素方差檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用百分比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。AF的復(fù)發(fā)因素如性別、年齡、AF病史、左心房前后徑、四腔心切面左房橫徑、四腔心切面左房長(zhǎng)徑、體質(zhì)量指數(shù)、糖尿病、高血壓、吸煙，運(yùn)用逐步Cox 回歸模型分析術(shù)后與早期AF復(fù)發(fā)的關(guān)系，以上檢驗(yàn)均以P＜0.05作為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。LGE-MRI左心房心肌纖維化和CARTO系統(tǒng)重建圖像的分級(jí)采用Kappa 檢驗(yàn)來(lái)評(píng)估兩者一致性，Kappa＞0.75為一致性好，0.40 ～0.75為一致性較好，＜0.40為一致性差。

2 結(jié)果

2.1 CARTO與LGE-MRI對(duì)比結(jié)果30例患者行瓣膜置換或瓣膜成形并迷宮Ⅳ型手術(shù)，無(wú)圍手術(shù)期死亡，無(wú)二次開(kāi)胸探查，均在術(shù)前完成電解剖檢測(cè)及LGE-MRI檢測(cè)并分級(jí)，0 級(jí)共4例，Ⅰ級(jí)共10 例，Ⅱ級(jí)共10例，Ⅲ級(jí)共6例。CARTO分級(jí)0級(jí)共4例，Ⅰ級(jí)共9例，Ⅱ級(jí)共11例，Ⅲ級(jí)共6例。MRI纖維化分級(jí)正確25例，錯(cuò)誤分級(jí)5例，LGE-MRI和CARTO圖像分級(jí)間一致性較好（Kappa ＝0.77，P＜0.01）（圖3），左心房心肌纖維化分級(jí)及診斷準(zhǔn)確率見(jiàn)表2，LGE-MRI分級(jí)總的診斷準(zhǔn)確率為83.3%（25／30）。

圖3患者LGE-MRI 與CARTO圖像示例

表2左心房心肌纖維化LGE-MRI分級(jí)及CARTO分級(jí)比較（n＝30）

2.2 手術(shù)后患者AF 轉(zhuǎn)復(fù)率30 個(gè)患者平均住院天數(shù)為（26±8.6）d，出院時(shí)竇性轉(zhuǎn)復(fù)率為93.3%（28／30），術(shù)后半年復(fù)檢竇性轉(zhuǎn)復(fù)率為80%（24／30）。隨訪半年，術(shù)前LGE-MRI分級(jí)0級(jí)的患者未出現(xiàn)AF 復(fù)發(fā)（0%），Ⅰ級(jí)有1例出現(xiàn)AF復(fù)發(fā)（10%），Ⅱ級(jí)患者有2例AF 復(fù)發(fā)（20%），Ⅲ級(jí)患者有3例AF 復(fù)發(fā)（50%），有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 與術(shù)后AF 早期復(fù)發(fā)有關(guān)的監(jiān)測(cè)指標(biāo)結(jié)果提示術(shù)后AF復(fù)發(fā)病例數(shù)為6例，未復(fù)發(fā)的病例數(shù)為24 例，將患者術(shù)前臨床檢測(cè)指標(biāo)納入逐步Cox 回歸模型，逐個(gè)分析術(shù)后AF早期復(fù)發(fā)與各臨床特征之間的關(guān)系，顯示術(shù)前MRI心房纖維化分級(jí)是預(yù)測(cè)術(shù)早期AF 復(fù)發(fā)有效指標(biāo)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其余臨床特征對(duì)術(shù)后早期AF復(fù)發(fā)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），即心房纖維化為射頻消融術(shù)后早期AF復(fù)發(fā)的獨(dú)立影響因素。見(jiàn)表3。

表3各臨床特征與術(shù)后早期AF 復(fù)發(fā)的關(guān)系

2.4 手術(shù)前后左房前后徑比較結(jié)果本組患者術(shù)后復(fù)查左房前后徑（36.54±3.73）mm，術(shù)前左房前后徑（48.41±8.08）mm，術(shù)后左房前后徑平均減少25%（P＜0.05）。

3 討論

AF的主要治療方式包括藥物復(fù)律、電復(fù)律、介入手術(shù)、外科手術(shù)，不論是藥物治療還是手術(shù)治療，均存在相當(dāng)?shù)膹?fù)發(fā)率。因此研究如何提高AF 治療的成功率、如何選擇AF患者最佳的治療策略及降低治療后的復(fù)發(fā)率仍然值得人們不斷探討。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前纖維化程度越高術(shù)后AF 復(fù)發(fā)率越大（0 級(jí)0%，Ⅰ級(jí)10%，Ⅱ級(jí)20%，Ⅲ級(jí)33%），多因素回歸分析中纖維化程度又是AF 復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，因此術(shù)前行LGE-MRI可能提供一種非入侵的方式評(píng)估術(shù)后復(fù)發(fā)情況。對(duì)于術(shù)前纖維化程度較輕的瓣膜病變患者，早期積極行射頻消融術(shù)可能會(huì)得到良好的轉(zhuǎn)歸。對(duì)于術(shù)前纖維化程度較高的患者，術(shù)后AF復(fù)發(fā)概率也會(huì)相應(yīng)偏高，因此LGE-MRI能夠?yàn)锳F患者提供個(gè)體化治療。對(duì)于纖維化程度較高的這部分患者，應(yīng)該進(jìn)一步探究射頻消融術(shù)對(duì)于這部分患者是否可行，或者繼續(xù)探索其它有效的治療方式［10］。

從目前國(guó)內(nèi)外研究的報(bào)道來(lái)看，影響外科射頻消融術(shù)效果的因素眾多，如年齡、性別、AF病程、吸煙、BMI、左房前后徑等，同時(shí)有關(guān)這些因素的觀點(diǎn)也存在許多分歧，而左房前后徑大小對(duì)AF術(shù)后復(fù)發(fā)的影響也被多項(xiàng)研究證實(shí)［11］（即術(shù)前左房前后徑越大，AF術(shù)后復(fù)發(fā)越高），而本研究的結(jié)果顯示左房徑大小與AF 術(shù)后復(fù)發(fā)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。原因可能為：本組患者術(shù)后復(fù)查左房前后徑與術(shù)前相比較顯著縮小。由于手術(shù)過(guò)程中左房前后徑大于45 mm均常規(guī)行改良左房折疊，術(shù)后左房前后徑平均減少25%。同時(shí)，術(shù)后左房徑的減小也與術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)改善有關(guān)。由于本研究樣本量較小，筆者將在后續(xù)研究中對(duì)這一現(xiàn)象做出進(jìn)一步探討。

Mahnkopf［12］等第一次證實(shí)MRI對(duì)左心房心肌纖維化識(shí)別的可行性，并采用高分辨率LGE-MRI發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管消融隔離肺靜脈后左心房的瘢痕形態(tài)。本研究結(jié)果顯示MRI和CARTO圖像的分級(jí)一致性較好，準(zhǔn)確率達(dá)到83.3%，與國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)果相近［6，13］。對(duì)于MRI而言，除了有非侵入性及無(wú)輻射特點(diǎn)外，和CARTO比較，MRI具有高分辨對(duì)比能力，尤其在心血管方面具有識(shí)別心臟組織及了解心臟功能的能力。它對(duì)正常心房組織的評(píng)估更準(zhǔn)確。在比較研究中［13］，CATRO的制圖研究具有高度的空間誤差，這種誤差從0.5 cm 到1.0 cm不等。相比之下，用LGE-MRI提供了更為準(zhǔn)確的解剖學(xué)和病理位置信息。

本研究因樣本量較小，尚有一定的局限性，且國(guó)內(nèi)對(duì)于LGE-MRI心肌纖維化研究較少，心肌纖維化程度的分級(jí)方法尚無(wú)統(tǒng)一定論。因此需要一些大樣本或多中心的臨床試驗(yàn)證實(shí)該方法的可靠性，使之在臨床實(shí)踐中成為一種強(qiáng)烈的術(shù)前預(yù)測(cè)檢查。此外本研究AF 復(fù)發(fā)的因素除了與術(shù)前纖維化程度有關(guān)，筆者認(rèn)為還需要考慮可能與射頻消融術(shù)后消融線不完整有關(guān)系，從而可以通過(guò)術(shù)后行3D LGEMRI進(jìn)一步明確，同時(shí)通過(guò)導(dǎo)管介入的方式進(jìn)一步完善消融線，但本研究為2D LGE-MRI，因此也無(wú)法全面、三維的觀察消融瘢痕是否完整，后續(xù)研究中筆者將使用3D LGE-MRI進(jìn)一步探討。